Shunt : définition, pose et utilité en dialyse

En médecine, on appelle « shunt » un court-circuit. Il s'agit d'une connexion entre deux vaisseaux sanguins qui sont normalement séparés.

Une telle connexion peut être d'origine naturelle ou être créée artificiellement par des professionnels de santé. La mise en place d'un shunt a pour but de soutenir un traitement.

Les shunts naturels sont par exemple des malformations congénitales qui apparaissent dès le stade embryonnaire. Certains shunts sont normaux (= physiologiques) au stade embryonnaire et disparaissent après la naissance. Un exemple important est le shunt entre l'aorte et la veine pulmonaire, qui joue un rôle essentiel dans la circulation embryonnaire.

Le shunt le plus fréquemment mis en place par voie chirurgicale est le shunt de dialyse. Dans ce cas, on établit généralement au niveau du bras (le bras gauche chez les droitiers, et inversement le bras droit chez les gauchers) une connexion entre l’artère au niveau du poignet et une veine adjacente. Ce shunt est appelé « shunt de Ciminos », d'après le nom de celui qui l'a décrit pour la première fois. Cependant, si les vaisseaux sanguins de l'avant-bras sont trop fins ou calcifiés, la connexion est réalisée dans le creux du coude ou sur le haut du bras.

Représentation d'une dérivation de dialyse © Hiromi Kitahashi | AdobeStock

Des shunts peuvent également se former de manière involontaire et entraîner par la suite des problèmes. On peut citer ici les shunts résultant d’une ponction dans l’aine ou au poignet dans le cadre d’un cathétérisme cardiaque. Cela peut créer une connexion entre une artère (ponctionnée intentionnellement) et une veine (ponctionnée accidentellement), qui s’élargit avec le temps. Dans les cas extrêmes, l'augmentation du débit sanguin dans la veine entraîne une surcharge du cœur droit (vers lequel s'écoule le sang veineux) et un risque d'insuffisance cardiaque. Il peut alors être nécessaire de fermer le shunt (= fistule artérioveineuse) par une intervention chirurgicale.

Lors de la dialyse, un vaisseau sanguin doit être ponctionné à l'aide de deux aiguilles épaisses afin d'aspirer le sang hors du corps par l'une d'elles et de le purifier dans l'appareil de dialyse. Une fois que l'appareil de dialyse a pris le relais des reins et éliminé les toxines du sang, le sang ainsi purifié est réinjecté dans l'organisme par l'autre aiguille. Cette dialyse doit normalement être effectuée 3 fois par semaine et dure environ 3 à 5 heures à chaque fois.

Shunt de dialyse en action © Max Tactic | AdobeStock

Pour que cette épuration du sang fonctionne correctement et puisse être effectuée en quelques heures, le vaisseau perforé (shunt) doit remplir certaines conditions :

1. Il doit avoir une paroi suffisamment épaisse (> 0,6 mm) pour ne pas se rompre lors de la ponction avec deux aiguilles épaisses.
2. Il doit présenter un débit suffisant (> 600 ml/minute), sinon la dialyse ne serait pas efficace et durerait bien plus de 5 heures.
3. Il doit être situé en surface sous la peau, la distance par rapport à la surface cutanée ne doit pas dépasser 6 mm. Sinon, la ponction avec les aiguilles poserait des problèmes.

Pour remplir ces conditions, la dérivation doit « mûrir », c'est-à-dire se développer. Cela se produit après la mise en place de la connexion entre l'artère (haute pression) et la veine, en raison de l'augmentation de la pression sanguine dans la veine (normalement basse pression). Cette phase de maturation dure environ 4 à 8 semaines et il faut absolument l'attendre. Pendant la « phase de maturation », une ponction prématurée de la veine du shunt peut entraîner des complications pouvant aller jusqu'à l'occlusion du shunt.

Si les conditions requises pour la mise en place d’un shunt à partir de vaisseaux du patient (shunts dits autologues) ne sont pas réunies, il est également possible d’utiliser des shunts en plastique (shunts alloplastiques). Il s'agit de tubes en plastique qui sont suturés entre une artère et une veine et qui, après un certain temps, sont ponctionnés régulièrement. Les shunts en plastique disponibles aujourd'hui sont très bien tolérés. Les réactions de rejet sont pratiquement inexistantes. Cependant, le plastique peut s'infecter. De plus, l'apparition de rétrécissements ou de poches est nettement plus fréquente qu'avec des vaisseaux autologues. C'est pourquoi il convient, dans la mesure du possible, d'éviter les shunts alloplastiques et de privilégier les variantes autologues. 

La mise en place d'un shunt dans le système vasculaire ne correspond pas à un état physiologique. C'est pourquoi des complications surviennent fréquemment au niveau du shunt. Celles-ci peuvent, dans certaines circonstances, entraîner une occlusion progressive ou soudaine du shunt, voire sa perte.

Les complications fréquentes sont les suivantes :

• Un débit sanguin insuffisant dû à des rétrécissements 
• Occlusion de la dérivation due à la formation de caillots sanguins (thrombus)
• Formation de poches dans le vaisseau
• Hématomes dus à des ponctions ratées, lors desquelles un vaisseau est perforé
• Une infection de la dérivation, pouvant même entraîner une septicémie
• un trouble de la circulation sanguine dans la main, car la dérivation prélève trop de sang (ce qu'on appelle le syndrome de vol). Il en résulte alors des sensations d'engourdissement, une sensation de froid, des douleurs et une coloration bleue des doigts
• une insuffisance cardiaque due à la charge volumique accrue

De nombreux problèmes, tels que les rétrécissements, les occlusions, les anévrismes ou les hématomes, peuvent être traités en élargissant ou en rétrécissant la partie atteinte de manière appropriée, ainsi qu'en éliminant les hématomes. Une infection du shunt peut souvent être traitée avec succès par des antibiotiques, mais dans certains cas, le shunt doit également être retiré et recréé à un autre endroit. Si le shunt prélève trop de sang et entraîne une surcharge ou un surmenage du cœur ainsi qu'un trouble de la circulation sanguine dans la main, la fermeture du shunt (= interruption de la connexion entre l'artère et la veine) peut s'avérer nécessaire.

Il n'est pas possible de répondre de manière générale à la question de la durée de vie d'un shunt. Certains shunts s'obstruent dès les premières semaines et présentent ensuite des problèmes à intervalles réguliers. D'autres fonctionnent encore parfaitement après 10 ans. En général, cependant, les shunts du bras durent plus longtemps que ceux de l'avant-bras, et les variantes autologues sont plus durables que les variantes alloplastiques.

Néanmoins, dans la mesure du possible, la dérivation doit être placée aussi loin que possible du corps (en direction de la main), car l'insuffisance rénale est une maladie chronique. En cas de défaillance totale de la fonction rénale, il ne faut pas s'attendre à une guérison ; la dialyse est nécessaire à vie. Par conséquent, tous les vaisseaux du bras doivent être utilisés, de bas en haut. Si une dérivation de l'avant-bras cesse de fonctionner au fil du temps, une dérivation du haut du bras peut alors être mise en place. En revanche, si une dérivation du haut du bras est mise en place en premier lieu, il n'est pas possible d'implanter une dérivation de l'avant-bras par la suite.

Qu'est-ce qu'un shunt en médecine exactement ?
Un shunt est une connexion artificielle entre une artère et une veine qui détourne le flux sanguin de manière ciblée. Cette dérivation, également appelée fistule artérioveineuse ou fistule AV, est généralement mise en place au niveau du bras et sert d’accès permanent pour la dialyse. Le shunt permet de prélever le sang avec une pression suffisante pour la dialyse et de le réinjecter après purification.

Comment un shunt est-il mis en place et quelle anesthésie est utilisée ?
La mise en place du shunt se fait par une petite intervention chirurgicale au cours de laquelle le chirurgien vasculaire relie une artère à une veine. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, sous sédation ou sous anesthésie générale. La dérivation classique est souvent mise en place au niveau de l'avant-bras ou du bras. Cela permet de créer des anastomoses vasculaires stables qui peuvent être ponctionnées régulièrement sans subir de dommages. Après l'opération, la dérivation doit « mûrir » pendant plusieurs semaines avant de pouvoir être utilisée pour la dialyse.

Quel est le rôle d’un shunt en dialyse ?
Un shunt est nécessaire pour permettre une épuration sanguine rapide et sûre pendant l’hémodialyse. La connexion artificielle entre l’artère et la veine génère un débit sanguin accru, indispensable au traitement. Les vaisseaux sanguins sont régulièrement contrôlés par des médecins de la clinique de néphrologie ou par un radiologue afin de détecter précocement d'éventuels rétrécissements ou caillots.

Existe-t-il d'autres types de shunts médicaux ?
Oui, outre le shunt de dialyse, il existe différents types de shunts médicaux. Un shunt portosystémique relie par exemple le système porte à la veine cave inférieure (Vena cava inferior) afin de réduire la pression dans le foie. En cas d’hydrocéphalie, un shunt est mis en place pour drainer l’excès de liquide céphalo-rachidien. Dans tous ces cas, il s’agit de dérivations entre des vaisseaux sanguins ou des cavités corporelles, nécessaires au traitement de certaines maladies.

Quelles complications peuvent survenir lors de la pose d'un shunt ?
Malgré le caractère routinier de l'intervention, des complications ne peuvent être exclues. Les problèmes possibles sont des caillots sanguins, des rétrécissements dans la veine du shunt ou une occlusion du shunt. Il arrive parfois que la paroi vasculaire s’enflamme ou qu’une circulation sanguine irrégulière se produise. Si un shunt est ponctionné trop tôt ou de manière inappropriée, des troubles peuvent également survenir. Dans de tels cas, le radiologue traitant évalue s’il est nécessaire d’élargir le shunt ou d’en poser un nouveau.

Quelle est la durée de vie d'un shunt et comment est-il surveillé ?
La durée de vie d'un shunt dépend du type de vaisseaux, du débit sanguin et de la régularité des contrôles. De nombreux shunts fonctionnent de manière fiable pendant des années. Afin de détecter les problèmes à un stade précoce, ils sont régulièrement contrôlés par échographie ou par imagerie médicale. Cela permet de détecter et de traiter à temps les rétrécissements ou une occlusion imminente.