La dissection aortique est une affection potentiellement mortelle de l'aorte, dans laquelle les couches de la paroi aortique se séparent. À la suite d'une déchirure de la paroi interne du vaisseau (intima), le sang s'infiltre entre les couches de la paroi aortique et forme ce qu'on appelle une fausse lumière. Cela perturbe la circulation sanguine normale et compromet l'irrigation sanguine d'organes vitaux tels que le cœur, le cerveau ou les reins. En chirurgie vasculaire, on distingue la dissection de type A, qui touche l'aorte ascendante, et la dissection de type B, qui touche la partie descendante de l'aorte. Le diagnostic d'une dissection aortique est généralement posé à l'aide de techniques d'imagerie telles que la tomodensitométrie, l'échocardiographie transœsophagienne ou l'ECG, afin de déterminer l'étendue et l'ampleur de la dissection. Le traitement dépend du type : alors que le type A nécessite souvent une intervention chirurgicale immédiate avec remplacement des segments aortiques touchés et, le cas échéant, de la valve aortique, le type B peut souvent être stabilisé par un traitement médicamenteux et un contrôle strict de la pression artérielle.
Qu'est-ce qu'une dissection aortique ?
Un vaisseau sanguin est en principe un tube dans lequel circule le sang. Il est constitué par la paroi vasculaire. La paroi des gros vaisseaux sanguins se compose de trois couches de tissu superposées :
- la couche interne (intima),
- couche vasculaire moyenne (média) et
- la couche externe (adventice).
La cavité à l'intérieur d'un vaisseau est appelée lumière.
Une rupture des couches de la paroi vasculaire se produit lorsque la couche interne se déchire, mais que la couche externe reste intacte. Le sang s'échappe alors de la lumière et pénètre, par la déchirure, dans l'espace entre les deux couches.
En raison de la pression élevée qui règne dans l'aorte, de plus en plus de sang s'infiltre dans l'espace intermédiaire. Les couches s'écartent alors sur de longues distances et peuvent former un espace anormal. Cela peut entraîner l'occlusion complète de la lumière proprement dite.
En général, l'intima ne résiste pas à la pression élevée et se déchire à un autre endroit. Le sang peut alors refluer dans l'aorte.
Facteurs de risque d'une dissection aortique
L'artériosclérose et une faiblesse structurelle de la média (dégénérescence de la média) sont considérées comme des facteurs de risque de dissection aortique. Une telle faiblesse structurelle se manifeste souvent chez les patients présentant des anomalies congénitales des valves cardiaques ou des maladies du tissu conjonctif. Parmi ces maladies, on peut citer le syndrome de Marfan ou le syndrome d'Ehlers-Danlos.
D'autres facteurs de risque sont l'âge avancé et l'hypertension artérielle. Par ailleurs, des événements traumatiques peuvent être à l'origine d'une dissection aortique, comme une lésion de la paroi vasculaire lors d'un examen par cathéter.
Symptômes d'une dissection aortique
Les signes cliniques dépendent de la localisation et de l'étendue de la dissection. Certains patients atteints d'une dissection aortique chronique ne présentent aucun symptôme. Chez d'autres, en cas extrême, une rupture de l'aorte peut entraîner une mort cardiaque subite.
Une dissection aortique aiguë se manifeste généralement par une douleur thoracique soudaine, intense, lancinante ou déchirante. Elle peut irradier vers les omoplates et le dos.
Selon la partie du vaisseau touchée, d'autres symptômes peuvent apparaître, tels que
- des douleurs abdominales,
- des signes de paralysie,
- une insuffisance rénale aiguë ou
- des déficits neurologiques.
La perte de sang peut entraîner des symptômes de choc, tels qu'
- une accélération du pouls,
- chute de la pression artérielle,
- troubles de la conscience.
Types de dissection aortique
On distingue plusieurs catégories en fonction de la localisation de la déchirure et de l'étendue de l'hémorragie. La classification de DeBakey définit trois types de dissections aortiques :
- DeBakey I : déchirure au niveau de l'aorte ascendante (aorta ascendens), l'hémorragie s'étend au-delà de la crosse aortique.
- DeBakey II : déchirure également dans l'aorte ascendante, mais la réentrée de l'hémorragie se fait encore dans l'aorte ascendante.
- DeBakey III : l'entrée et la réentrée se situent dans l'aorte descendante (aorta descendens).
La classification de Stanford en est une évolution. Elle distingue uniquement deux types en fonction de la localisation de l'entrée :
- Stanford A (= DeBakey I et II) : déchirure dans l'aorte ascendante,
- Stanford B (= DeBakey III) : déchirure dans l'aorte descendante.
La localisation de la déchirure est déterminante pour le risque encouru par le patient et donc pour le traitement. C'est pourquoi les spécialistes de la dissection aortique utilisent principalement les types de Stanford pour évaluer la maladie.
Diagnostic d'une dissection aortique
En cas de suspicion de dissection aortique, les techniques d'imagerie permettent de visualiser les hémorragies dans l'aorte. Les premiers indices peuvent
- la radiographie du thorax et de ses organes ainsi que
- l'échographie (sonographie) de la cavité abdominale
. L'échocardiographie transœsophagienne (ETE, examen échographique via l'œsophage) permet une évaluation précise de l'aorte proximale ainsi que de l'aorte descendante.
La technique Doppler permet en outre de distinguer la lumière normale de la « fausse » lumière ; l'entrée et la réentrée peuvent généralement être identifiées. Une tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste permet de bien visualiser l'étendue de la dissection aortique et sa relation avec les vaisseaux voisins. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est également une méthode fiable pour diagnostiquer la dissection aortique. L'angiographie (méthode de visualisation des vaisseaux) peut également fournir des informations importantes.
Traitement endovasculaire des types A et B
Le traitement endovasculaire joue aujourd'hui un rôle central dans la prise en charge de la dissection aortique, en particulier dans le cas d'une dissection de type B. Il consiste à introduire un endoprothèse dans la partie affectée de l'aorte via une approche mini-invasive au niveau de l'artère fémorale. L'objectif est d'obstruer la fausse lumière et de rétablir la circulation sanguine dans la vraie lumière. Cela permet d'arrêter la progression de la dissection le long de la paroi aortique et de favoriser la thrombose de la fausse lumière.
En cas de dissection aiguë de type A, la chirurgie reste généralement le traitement de choix pour remplacer la partie ascendante de l'aorte et, le cas échéant, la valve aortique. Dans certains cas particuliers, par exemple chez les patients présentant un risque opératoire élevé, un traitement endovasculaire peut toutefois être envisagé. Cette méthode est particulièrement utile en cas de dissections compliquées ou postopératoires, lorsqu’une nouvelle intervention chirurgicale ouverte comporterait des risques élevés.
Le choix de la procédure appropriée se fait de manière interdisciplinaire, en étroite collaboration entre la chirurgie vasculaire, la radiologie et la cardiologie. La localisation de la dissection, l'origine de l'artère claviculaire gauche ainsi que l'état général du patient jouent ici un rôle décisif. L'imagerie moderne, en particulier la tomodensitométrie, permet une planification et un contrôle précis de l'intervention.
À long terme, le traitement endovasculaire sert non seulement à stabiliser la partie du vaisseau touchée, mais aussi à maintenir l'irrigation sanguine des organes vitaux. Des contrôles de suivi réguliers sont nécessaires pour détecter précocement une progression de la dissection ou une rupture de l'aorte.
Traitement d'une dissection aortique
La localisation de la déchirure est déterminante pour le traitement.
Une dissection aiguë de type Stanford A doit être considérée comme une urgence et doit être opérée le plus rapidement possible. La partie du vaisseau concernée est généralement retirée et remplacée par une prothèse vasculaire.
L'implantation de prothèses vasculaires dans l'aorte comporte un risque relativement élevé pour le patient. C'est pourquoi une dissection de type Stanford B fait d'abord l'objet d'une prise en charge conservatrice. Cela signifie que le médecin surveille l'évolution de la dissection. Ce n'est qu'en cas d'aggravation de la situation, par exemple en cas
- une occlusion imminente des branches vasculaires,
- d'augmentation rapide du diamètre du vaisseau ou
- une rupture imminente de l'aorte,
qu'il instaure un traitement.
Les complications telles que l'occlusion des branches vasculaires sont traitées par des spécialistes de la dissection aortique à l'aide de cathéters. La pose d'un stent permet de stabiliser la paroi vasculaire et, si nécessaire, de créer une voie d'accès artificielle. Cela réduit la pression dans la « fausse lumière » et diminue ainsi le risque de rupture.
Le traitement de la douleur et la réduction de la pression artérielle se font par voie médicamenteuse.
FAQ Questions fréquentes sur la dissection aortique
Comment se manifeste une dissection aortique et quand est-elle potentiellement mortelle ?
Une dissection aortique survient généralement de manière soudaine et s'accompagne de douleurs violentes et lancinantes dans la poitrine ou le dos. Elle est causée par une déchirure de l'aorte, qui permet au sang de s'infiltrer entre les couches de la paroi. Une dissection aiguë de type A touchant l'aorte ascendante est particulièrement dangereuse, car elle peut rapidement entraîner une rupture de l'aorte ou l'occlusion d'artères importantes. Une dissection de type B dans la partie descendante de l'aorte peut également mettre la vie en danger si elle s'étend à d'autres segments ou entraîne des complications.
Comment diagnostique-t-on une dissection aortique ?
En cas de suspicion de dissection aortique, il est essentiel de réaliser rapidement des examens d'imagerie. La tomodensitométrie est la méthode standard pour visualiser l'étendue de la dissection et la fausse lumière. L'ECG, l'échocardiographie transœsophagienne et l'IRM fournissent également des informations précieuses sur l'atteinte de l'aorte ascendante ou d'autres vaisseaux. En chirurgie vasculaire, on vérifie également si la déchirure de la paroi aortique entraîne une atteinte de la valve aortique ou de l'irrigation sanguine d'organes vitaux.
Quelle classification est utilisée pour évaluer une dissection aortique ?
Les classifications de DeBakey et de Stanford sont utilisées pour classer les dissections. Les types A et B de Stanford se réfèrent à la localisation de la déchirure : le type A concerne la partie ascendante de l'aorte, le type B la partie descendante. La classification de DeBakey distingue en outre les types I, II et III, en fonction de la longueur et de l'étendue de la dissection. Ces classifications sont déterminantes pour la planification du traitement, car elles permettent de déterminer si une intervention chirurgicale ou un traitement endovasculaire est nécessaire.
Comment se déroule le traitement d'une dissection aortique ?
Le traitement dépend du type et de la gravité de la dissection. Dans le cas du type A, on procède généralement à une intervention chirurgicale immédiate, au cours de laquelle la partie touchée de l'aorte et, si nécessaire, la valve aortique sont remplacées. Dans le cas du type B, on privilégie dans un premier temps un traitement médicamenteux à base de bêtabloquants et un contrôle de la pression artérielle afin d’empêcher la progression de la dissection. Dans de nombreux cas, un traitement endovasculaire ou l’implantation d’une prothèse vasculaire est ensuite réalisé afin de stabiliser la paroi vasculaire. L'intervention peut être réalisée de manière chirurgicale ou mini-invasive et nécessite un suivi étroit en chirurgie vasculaire.
Quelles complications peuvent survenir au cours de l'évolution ?
Des complications surviennent lorsque la dissection progresse ou que la fausse lumière se thrombose. Une dissection aortique peut entraîner des hémorragies, une rupture de l'aorte, une déchirure de l'artère principale ou des troubles circulatoires au niveau des reins et d'autres organes. Chez certains patients, la maladie évolue de manière chronique et peut réapparaître ultérieurement. Une dissection aiguë de type B peut s'étendre sur toute la longueur de l'aorte ou affecter la sortie de l'artère claviculaire gauche. Des examens de suivi réguliers par tomodensitométrie et échographie permettent de détecter ces risques à un stade précoce.
À quoi faut-il veiller après l'opération ou le traitement endovasculaire ?
Après une opération ou la pose d'un stent, les patients doivent faire l'objet de contrôles réguliers afin d'exclure toute progression de la dissection le long de la paroi vasculaire. Le traitement médicamenteux à base de bêtabloquants et d'antihypertenseurs est généralement poursuivi à long terme. Il est également important d'éviter les efforts physiques et de surveiller étroitement la tension artérielle. Une équipe interdisciplinaire composée de chirurgiens vasculaires, de radiologues et de cardiologues assure le suivi afin de détecter à temps les complications telles qu'une nouvelle dissection aortique ou un trouble de l'irrigation sanguine.
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