Les reins comptent parmi les plus petits organes du corps. Pourtant, qu'ils soient au repos ou soumis à un effort physique, ce sont les organes qui bénéficient de la plus forte irrigation sanguine. Les reins remplissent de nombreuses fonctions dans l'organisme humain (graphique 1). Les médecins et les patients sous-estiment généralement l'importance des reins.
Graphique 1 : Rôles des reins dans l'organisme humain
Une insuffisance rénale aiguë peut survenir chez une personne en parfaite santé rénale (aiguë) ou chez une personne souffrant d'une maladie rénale connue (aiguë-chronique).
Contrairement à l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance rénale aiguë se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. La plupart du temps, la détérioration de la fonction rénale survient en l'espace de quelques jours.
La fréquence de l'insuffisance rénale aiguë est en augmentation depuis déjà 7 ans.
Cela vaut aussi bien pour les formes acquises à l'hôpital (qui constituent de loin le groupe le plus important) que pour les cas acquis en ambulatoire. L'insuffisance rénale aiguë et chronique fait partie des causes les plus fréquentes de dialyse à long terme aux États-Unis.
Les causes sont multiples. La classification suivante a fait ses preuves :
- insuffisance rénale aiguë prérénale
- insuffisance rénale aiguë prérénale
- et l'insuffisance rénale aiguë post-rénale
Ainsi, toute maladie organique grave ou tout trouble de la circulation sanguine au niveau des reins peut entraîner une insuffisance rénale. Les causes les plus fréquentes sont la perte de sang, la déshydratation et le choc. Une maladie cardiaque ou hépatique grave peut également entraîner une insuffisance rénale.
Les examens avec produit de contraste sont une autre cause fréquente d’insuffisance rénale aiguë. Le nombre de cas non recensés d’insuffisance rénale après un cathétérisme cardiaque est élevé. Cependant, comme l’augmentation du taux de créatinine ne survient que 24 à 48 heures après l’administration du produit de contraste, les patients ont déjà quitté l’hôpital.
Environ 1 % des patients qui avaient auparavant un rein sain ont besoin d'une dialyse après un cathétérisme cardiaque. L'insuffisance rénale fait passer la mortalité hospitalière des patients cardiaques de 1 % à 36 %. Entre 13 et 50 % des patients nécessitant une dialyse après l'administration d'un produit de contraste restent sous dialyse à vie.
Outre les médicaments contre la douleur, contre l'hypertension et diurétiques, les affections suivantes peuvent provoquer une insuffisance rénale :
- Embolies rénales
- Embolies cholestéroliques
- Plasmocytome
- Dystrophie musculaire
- Obstruction des voies urinaires (uretères, vessie, urètre)
Une insuffisance rénale aiguë se présente d'abord sans symptômes, c'est pourquoi le médecin et le patient ne la remarquent souvent pas. La production d'urine est souvent préservée.
Ce n'est que lorsque le rein a cessé de fonctionner à 90 % qu'une diminution de la production d'urine apparaît. S'y ajoutent une hypertension artérielle, une rétention d'eau et un essoufflement.
L'insuffisance rénale, qui était autrefois toujours mortelle, se manifeste par des symptômes non spécifiques tels que :
- une baisse des performances
- Perte d'appétit
- Nausées et vomissements
- Troubles sensoriels
- Troubles du rythme cardiaque
- Confusion
- Crampes
Au stade initial, le médecin ne peut détecter une insuffisance rénale aiguë qu'en mesurant la fonction rénale. Pour ce faire, il mesure la créatinine sérique dans le sang, puis la convertit en fonction rénale (débit de filtration glomérulaire, DFG) (graphique 2).
Cette conversion est nécessaire car la créatinine sérique dépend du sexe, de l'âge, de la masse musculaire, de l'apport alimentaire et de la quantité de liquide consommée.
Elle ne reflète toutefois pas l'état actuel des reins si la créatinine n'a pas eu le temps de s'accumuler dans l'organisme. La créatinine sérique est alors faible, bien que la fonction rénale soit déjà nettement réduite.
Même sous dialyse, la fonction rénale ne peut plus être mesurée par la créatinine sérique, car la dialyse élimine la créatinine.
Graphique 2 : Le plus souvent, la fonction rénale peut être calculée à l'aide de la créatinine mesurée dans le sang. Il existe une relation quadratique entre la créatinine et la fonction rénale. C'est pourquoi même de faibles augmentations de la créatinine sérique (par exemple 0,3 mg/dl) peuvent contribuer à une perte importante de la fonction rénale (par exemple 50 %).
Il existe différents stades de l'insuffisance rénale aiguë (graphique 3).
Graphique 3 : Classification des stades de l'insuffisance rénale aiguë.
Pour établir le diagnostic, les médecins procèdent, outre à une prise de sang, à une analyse d'urine et à une échographie rénale. L'échographie permet d'exclure une insuffisance rénale chronique ou post-rénale.
L'échographie Doppler des reins permet, dans de rares cas, de détecter un trouble de la circulation sanguine. La tomodensitométrie permet de diagnostiquer une embolie de l'artère rénale.
Si la cause de l'insuffisance rénale aiguë ne peut être déterminée par ces moyens, une biopsie rénale doit être réalisée. Idéalement, les médecins la réalisent le jour de l'admission.
La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë comprend une série de mesures telles que :
- la correction des causes pré- et post-rénales réversibles
- Maintien de l'équilibre hydrique et électrolytique
- Éviter toute nouvelle exposition à des substances néphrotoxiques
- Un dosage des médicaments adapté à la fonction rénale
- La dialyse
À court terme, un taux de potassium trop élevé peut entraîner un arrêt cardiaque. C'est pourquoi les médecins doivent prendre des mesures diététiques pour interrompre l'apport en potassium (jus de fruits et fruits).
Le patient doit éviter les médicaments contenant du potassium ou les diurétiques épargnant le potassium. Si nécessaire, les médecins prescrivent un chélateur de potassium.
Il existe également un risque d'hyperhydratation, qui entraîne une détresse respiratoire. Cependant, comme une déshydratation entraîne également une aggravation des lésions rénales, l'apport en sel et en liquides doit être équilibré. La quantité de liquide à administrer dépend du volume urinaire et des pertes hydriques invisibles par la peau.
En cas d'insuffisance rénale, les médecins doivent réduire la posologie de tous les médicaments hydrosolubles et excrétés par les reins. Si cela n'est pas fait, ceux-ci s'accumulent dans le sang et provoquent des effets secondaires et des intoxications.
En cas d'insuffisance rénale aiguë, les médecins arrêtent généralement les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes de l'AT1 et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (analgésiques), car ils contribuent à aggraver l'état du patient. Les examens avec produit de contraste sont également contre-indiqués.
En cas d'augmentation critique des toxines rénales, les médecins mettent en place une thérapie de substitution rénale. Celle-ci s'effectue par hémodialyse. En cas d'insuffisance rénale aiguë, une mise en place précoce de la dialyse (urée à 150 mg/dl) et une dialyse plus intensive (dialyse quotidienne) apportent des avantages significatifs en termes de survie.
Poste de dialyse pour l'hémodialyse @ Tyler Olson /AdobeStock
L'insuffisance rénale aiguë est une maladie grave que les patients et les médecins sous-estiment souvent. Avant l'introduction de la dialyse en 1960, le taux de mortalité avoisinait les 100 %.
Aujourd'hui, elle se situe entre 40 et 70 % chez les patients en soins intensifs atteints d'insuffisance rénale aiguë. La plupart du temps, la fonction rénale se rétablit en 1 à 3 semaines.
Pronostic à court terme :
Il y a encore quelques années, les médecins pensaient qu’une fois l’insuffisance rénale surmontée et la fonction rénale rétablie, tout rentrait dans l’ordre. Cependant, diverses études ont montré que le pronostic après une insuffisance rénale n’est pas aussi bon qu’on le pensait.
Les patients qui avaient déjà besoin d'une dialyse ont un risque 28 fois plus élevé de développer une insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse.
Pronostic à long terme :
Une insuffisance rénale aiguë n'a pas seulement des conséquences sur les reins. Même si les reins se rétablissent, elle entraîne une mortalité accrue à long terme.
Il semblerait que le rein garde en mémoire l'insuffisance rénale aiguë. Par la suite, rien n'est plus comme avant, même si le taux de créatinine se situe dans la norme.
La prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë nécessite l'intervention de spécialistes.
Des études ont montré qu'il fallait faire appel à un néphrologue le plus tôt possible afin d'éviter une insuffisance rénale aiguë. Si une insuffisance rénale survient malgré tout, son degré de gravité est moins important et la mortalité est plus faible.
