Leczenie rozwarstwienia aorty: chirurgia naczyniowa i leczenie wewnątrznaczyniowe w przypadku typu A i typu B

Rozwarstwienie aorty to zagrażająca życiu choroba aorty, w której warstwy ściany aorty ulegają rozwarstwieniu. W wyniku pęknięcia wewnętrznej ściany naczynia (błony wewnętrznej) krew przedostaje się między warstwy ściany aorty, tworząc tzw. fałszywe światło. Powoduje to zaburzenie normalnego przepływu krwi i zagraża ukrwieniu ważnych narządów, takich jak serce, mózg czy nerki. W chirurgii naczyniowej rozróżnia się rozwarstwienie typu A, obejmujące aortę wstępującą, oraz rozwarstwienie typu B, występujące w części zstępującej aorty. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty odbywa się zazwyczaj za pomocą technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa, echokardiografia przezprzełykowa lub EKG, w celu określenia zakresu i rozległości rozwarstwienia. Leczenie zależy od typu: podczas gdy typ A często wymaga natychmiastowej operacji z wymianą dotkniętych odcinków aorty i, w razie potrzeby, zastawki aortalnej, typ B często można ustabilizować za pomocą terapii farmakologicznej i ścisłej kontroli ciśnienia krwi.

Czym jest rozwarstwienie aorty?

Naczynie krwionośne to w zasadzie rurka, przez którą przepływa krew. Tworzy je ścianka naczynia. Ścianka większych naczyń krwionośnych składa się z trzech ułożonych jedna na drugiej warstw tkanki:

• wewnętrznej warstwy naczynia (błony wewnętrznej),
• warstwa środkowa (media) oraz
• zewnętrznej warstwie naczynia (adventitia).

Wnętrze naczynia nazywane jest światłem.

Do rozwarstwienia ścianek naczynia dochodzi, gdy warstwa wewnętrzna ulega rozdarciu, ale warstwa zewnętrzna pozostaje nienaruszona. Wówczas krew przedostaje się ze światła naczynia przez rozdarcie do przestrzeni między obiema warstwami.

Ze względu na podwyższone ciśnienie panujące w aorcie coraz więcej krwi przedostaje się do warstwy pośredniej. W rezultacie warstwy rozsuwają się na dużych odcinkach i mogą tworzyć nienaturalną szczelinę. Może to spowodować całkowite zamknięcie właściwego światła naczynia.

Zazwyczaj błona wewnętrzna nie wytrzymuje wysokiego ciśnienia i pęka ponownie w innym miejscu. W ten sposób krew może cofać się do aorty.

Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty

Za czynniki ryzyka wystąpienia rozwarstwienia aorty uważa się miażdżycę tętnic oraz osłabienie strukturalne błony środkowej (degeneracja błony środkowej). Taka słabość strukturalna często występuje u pacjentów z wrodzonymi wadami zastawek serca lub chorobami tkanki łącznej. Do odpowiednich chorób należą na przykład zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa.

Inne czynniki ryzyka to podeszły wiek oraz wysokie ciśnienie krwi. Ponadto przyczyną rozwarstwienia aorty mogą być urazy, na przykład uszkodzenie ściany naczynia podczas badania cewnikowego.

Objawy rozwarstwienia aorty

Objawy choroby zależą od lokalizacji i zakresu rozwarstwienia. Niektórzy pacjenci z przewlekłym rozwarstwieniem aorty nie odczuwają żadnych dolegliwości. U innych natomiast, w skrajnych przypadkach, pęknięcie aorty może prowadzić do nagłej śmierci sercowej.

Zazwyczaj ostre rozwarstwienie aorty objawia się nagłym, silnym, kłującym lub rozrywającym bólem w klatce piersiowej. Może on promieniować do łopatek i pleców.

W zależności od odcinka naczynia, który jest dotknięty chorobą, mogą wystąpić inne objawy, takie jak

• bóle w jamie brzusznej,
• objawy porażenia,
• ostre niewydolność nerek lub
• zaburzenia neurologiczne.

Utrata krwi może prowadzić do objawów wstrząsu, takich jak

• przyspieszonego tętna,
• spadek ciśnienia krwi,
• zaburzenia świadomości.

Rodzaje rozwarstwienia aorty

W zależności od lokalizacji pęknięcia i rozległości krwotoku można wyróżnić kilka kategorii. Klasyfikacja DeBakeya definiuje trzy typy rozwarstwienia aorty:

• DeBakey I: pęknięcie w okolicy aorty wstępującej (aorta ascendens), krwawienie rozciąga się poza łuk aorty.
• DeBakey II: pęknięcie również w aorcie wstępującej, jednak ponowne przedostanie się krwi następuje jeszcze w aorcie wstępującej.
• DeBakey III: miejsce wnikania i ponownego wnikania krwi znajduje się w aorcie zstępującej (aorta descendens).

Dalszym rozwinięciem tej klasyfikacji jest klasyfikacja Stanforda. Wyróżnia ona jedynie dwa typy na podstawie lokalizacji miejsca wnikania:

• Stanford A (= DeBakey I i II): pęknięcie w aorcie wstępującej,
• Stanford B (= DeBakey III): pęknięcie w aorcie zstępującej.

Lokalizacja rozwarstwienia ma decydujące znaczenie dla zagrożenia pacjenta, a tym samym dla wyboru terapii. Dlatego specjaliści zajmujący się rozwarstwieniem aorty stosują głównie typy Stanforda do oceny choroby.

Diagnostyka rozwarstwienia aorty

W przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty badania obrazowe mogą wykazać krwawienie do aorty. Pierwsze wskazówki mogą dostarczyć

• prześwietlenie klatki piersiowej wraz z narządami, a także
• badanie ultrasonograficzne (sonografia) jamy brzusznej

. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE, badanie ultrasonograficzne przez przełyk) umożliwia dokładną ocenę aorty przy sercu oraz aorty zstępującej.

Technika dopplerowska pozwala ponadto na rozróżnienie światła prawidłowego od „fałszywego”; zazwyczaj można rozpoznać zjawiska entry i re-entry. Za pomocą tomografii komputerowej (TK) z kontrastem można dobrze przedstawić zakres i związek rozwarstwienia aorty z sąsiednimi naczyniami. Rezonans magnetyczny (MR) jest również niezawodną metodą diagnozowania rozwarstwienia aorty. Również angiografia (metoda obrazowania naczyń) może dostarczyć ważnych informacji.

Leczenie wewnątrznaczyniowe w przypadku typu A i typu B

Terapia wewnątrznaczyniowa odgrywa obecnie kluczową rolę w leczeniu rozwarstwienia aorty, zwłaszcza w przypadku rozwarstwienia typu B. Polega ona na wprowadzeniu stentgraftu do dotkniętej chorobą części aorty poprzez minimalnie inwazyjny dostęp w tętnicy pachwinowej. Celem jest zamknięcie fałszywego światła i przywrócenie przepływu krwi przez prawdziwe światło. W ten sposób można zatrzymać postęp rozwarstwienia wzdłuż ściany aorty i sprzyjać tworzeniu się skrzepów w fałszywym świetle.

W przypadku ostrego rozwarstwienia typu A operacja pozostaje zazwyczaj metodą z wyboru w celu zastąpienia wznoszącej części aorty i, w razie potrzeby, zastawki aortalnej. W szczególnych przypadkach, na przykład u pacjentów z podwyższonym ryzykiem operacyjnym, można jednak rozważyć również leczenie wewnątrznaczyniowe. Metoda ta jest szczególnie pomocna w przypadku skomplikowanych lub pooperacyjnych rozwarstwień, gdy ponowna operacja otwarta wiązałaby się z wysokim ryzykiem.

Wybór odpowiedniej metody odbywa się w ramach współpracy między różnymi specjalnościami, w ścisłej współpracy między chirurgią naczyniową, radiologią i kardiologią. Decydującą rolę odgrywają tu lokalizacja rozwarstwienia, odgałęzienie lewej tętnicy obojczykowej oraz ogólny stan pacjenta. Nowoczesne techniki obrazowania, w szczególności tomografia komputerowa, umożliwiają precyzyjne planowanie i kontrolę zabiegu.

W perspektywie długoterminowej terapia wewnątrznaczyniowa służy nie tylko stabilizacji dotkniętego odcinka naczynia, ale także utrzymaniu ukrwienia narządów życiowo ważnych. Konieczne są regularne kontrole kontrolne w celu wczesnego wykrycia postępu rozwarstwienia lub pęknięcia aorty.

Leczenie rozwarstwienia aorty

Decydujące znaczenie dla leczenia ma lokalizacja rozwarstwienia.

Ostre rozwarstwienie typu Stanford A należy traktować jako nagły przypadek i należy je jak najszybciej operować. Zazwyczaj usuwa się wtedy dotknięty chorobą odcinek naczynia i zastępuje go protezą naczyniową.

Wszczepienie protezy naczyniowej do aorty wiąże się ze stosunkowo wysokim ryzykiem dla pacjenta. Dlatego rozwarstwienie typu Stanford B jest początkowo leczone zachowawczo. Oznacza to, że lekarz obserwuje rozwój rozwarstwienia. Dopiero w przypadku pogorszenia się sytuacji, na przykład w przypadku

• grożącego zamknięcia odgałęzień naczyniowych,
• gwałtownego wzrostu średnicy naczynia lub
• grożącego pęknięcia aorty,

rozpoczyna leczenie.

Powikłania, takie jak zamknięte odgałęzienia naczyniowe, są leczone przez specjalistów zajmujących się rozwarstwieniem aorty za pomocą cewników. Za pomocą implantacji stentu można ustabilizować ścianę naczynia, a w razie potrzeby wykonać sztuczne ponowne wejście. Zmniejsza to ciśnienie w „fałszywym świetle” i tym samym zmniejsza ryzyko pęknięcia.

Leczenie bólu i obniżanie ciśnienia krwi odbywa się farmakologicznie.

FAQ Często zadawane pytania dotyczące rozwarstwienia aorty

Jak objawia się rozwarstwienie aorty i kiedy stanowi zagrożenie dla życia?
Rozwarstwienie aorty pojawia się zazwyczaj nagle i towarzyszy mu silny, przeszywający ból w klatce piersiowej lub plecach. Powstaje w wyniku pęknięcia aorty, w wyniku czego krew przedostaje się między warstwy ściany naczynia. Ostre rozwarstwienie typu A z zajęciem aorty wstępującej jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ może szybko doprowadzić do pęknięcia aorty lub zamknięcia ważnych tętnic. Również rozwarstwienie typu B w części zstępującej aorty może zagrażać życiu, jeśli rozprzestrzeni się na inne odcinki lub spowoduje powikłania.

Jak stawia się diagnozę rozwarstwienia aorty?
W przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty kluczowe znaczenie mają szybkie badania obrazowe. Tomografia komputerowa jest standardową metodą pozwalającą na uwidocznienie zasięgu rozwarstwienia i nieprawidłowego światła naczynia. Również EKG, echokardiografia przezprzełykowa i rezonans magnetyczny dostarczają cennych informacji na temat zajęcia aorty wstępującej lub innych naczyń. W chirurgii naczyniowej sprawdza się ponadto, czy pęknięcie w ścianie aorty powoduje upośledzenie pracy zastawki aortalnej lub ukrwienia ważnych narządów.

Jakiej klasyfikacji używa się do oceny rozwarstwienia aorty?
Do klasyfikacji rozwarstwień stosuje się klasyfikację DeBakeya i Stanforda. Typy A i B według klasyfikacji Stanforda odnoszą się do lokalizacji pęknięcia: typ A dotyczy części wstępującej aorty, a typ B – części zstępującej. W klasyfikacji DeBakeya dodatkowo rozróżnia się typy I, II i III, w zależności od długości i zasięgu rozwarstwienia. Klasyfikacje te mają decydujące znaczenie dla planowania leczenia, ponieważ określają, czy konieczna jest operacja, czy terapia wewnątrznaczyniowa.

Jak przebiega leczenie rozwarstwienia aorty?
Leczenie zależy od typu i ciężkości rozwarstwienia. W przypadku typu A zazwyczaj wykonuje się natychmiastową operację, podczas której zastępuje się dotkniętą część aorty i, w razie potrzeby, zastawkę aortalną. W przypadku typu B na pierwszym planie znajduje się leczenie farmakologiczne beta-blokerami i regulacja ciśnienia krwi, aby zapobiec postępowi rozwarstwienia. W wielu przypadkach później stosuje się leczenie wewnątrznaczyniowe lub wszczepia się protezę naczyniową w celu stabilizacji ściany naczynia. Zabieg może być wykonany zarówno metodą operacyjną, jak i minimalnie inwazyjną i wymaga ścisłej opieki pooperacyjnej w chirurgii naczyniowej.

Jakie powikłania mogą wystąpić w trakcie leczenia?
Powikłania pojawiają się, gdy rozwarstwienie postępuje lub dochodzi do zakrzepicy w niewłaściwym świetle naczynia. W wyniku rozwarstwienia aorty może dojść do krwotoków, pęknięcia aorty, rozdarcia tętnicy głównej lub zaburzeń krążenia w nerkach i innych narządach. U niektórych pacjentów choroba ma przebieg przewlekły i może później nawrócić. Ostre rozwarstwienie typu B może rozprzestrzenić się na całą długość aorty lub wpłynąć na odgałęzienie lewej tętnicy obojczykowej. Regularne badania kontrolne za pomocą tomografii komputerowej i ultrasonografii pomagają wcześnie wykryć takie zagrożenia.

Na co należy zwrócić uwagę po operacji lub leczeniu wewnątrznaczyniowym?
Po operacji lub wszczepieniu stentu pacjenci muszą być regularnie kontrolowani, aby wykluczyć postęp rozwarstwienia wzdłuż ściany naczynia. Leczenie farmakologiczne beta-blokerami i lekami obniżającymi ciśnienie krwi jest zazwyczaj kontynuowane na stałe. Ważne jest również unikanie wysiłku fizycznego i ścisłe monitorowanie ciśnienia krwi. Opiekę pooperacyjną zapewnia interdyscyplinarny zespół złożony z chirurgów naczyniowych, radiologów i kardiologów, aby na czas wykryć powikłania, takie jak ponowne rozwarstwienie aorty lub zaburzenia ukrwienia.