Ein Blutgefäß ist im Prinzip ein Schlauch, durch den Blut fließt. Er wird von der Gefäßwand gebildet. Die Wand größerer Blutgefäße besteht aus drei aufeinander liegenden Gewebeschichten:
- innere Gefäßschicht (Intima),
- mittlere Gefäßschicht (Media) und
- äußere Gefäßschicht (Adventitia)
Der Hohlraum im Inneren eines Gefäßes wird als Lumen bezeichnet.
Zu einer Aufspaltung der Gefäßwandschichten kommt es, wenn die die innere Schicht einreißt, aber die äußere Schicht intakt bleibt. Dann dringt Blut aus dem Lumen durch den Riss in den Raum zwischen den beiden Schichten ein.
Aufgrund des erhöhten Drucks, der in der Aorta herrscht, gelangt immer mehr Blut in die Zwischenschicht. Dadurch weichen die Schichten über weite Strecken auseinander und können einen unnatürlichen Zwischenraum bilden. Dadurch kann das eigentliche Lumen vollständig verschlossen werden.
Die Intima hält in der Regel dem hohen Druck nicht stand und reißt an einer anderen Stelle wieder ein. Dadurch kann das Blut in die Aorta zurückfließen.
Als Risikofaktoren für die Entstehung einer Aortendissektion gelten Arteriosklerose und eine Strukturschwäche der Media (Mediadegeneration). Eine solche Strukturschwäche zeigt sich häufig bei Patienten mit angeborenen Herzklappenanomalien oder Bindegewebserkrankungen. Entsprechende Krankheiten sind etwa das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom.
Weitere Risikofaktoren sind ein höheres Lebensalter sowie hoher Blutdruck. Daneben können traumatische Ereignisse ursächlich für eine Aortendissektion sein, etwa eine Verletzung der Gefäßwand bei einer Katheteruntersuchung.
Die Krankheitszeichen hängen von der Lage und dem Ausmaß der Dissektion ab. Manche Patienten mit chronischer Aortendissektion haben überhaupt keine Beschwerden. Bei anderen wiederum kann es im Extremfall bei einer Ruptur der Aorta zu einem plötzlichen Herztod kommen.
Typischerweise zeigt sich eine akute Aortendissektion durch einen plötzlich einsetzenden, heftigen, stechenden oder reißenden Schmerz in der Brust. Er kann bis in die Schulterblätter und den Rücken ausstrahlen.
Je nach betroffenem Gefäßabschnitt können weitere Symptome auftreten, wie beispielweise
Durch den Blutverlust kann es zu Symptomen des Schocks kommen, etwa
- beschleunigter Puls,
- Abfall des Blutdrucks,
- Bewusstseinstrübung.
Je nach Lage des Einrisses und Ausdehnung der Einblutung lassen sich mehrere Kategorien unterscheiden. Die DeBakey-Klassifikation definiert drei Typen von Aortendissektionen:
- DeBakey I: Einriss im Bereich der aufsteigenden Aorta (Aorta ascendens), die Einblutung reicht über den Aortenbogen hinaus.
- DeBakey II: Einriss ebenfalls in der Aorta ascendens, allerdings erfolgt der Wiedereintritt der Blutung noch in der Aorta ascendens.
- DeBakey III: Entry und Re-Entry liegen in der Aorta descendens (absteigende Aorta).
Eine Weiterentwicklung ist die Stanford-Einteilung. Sie unterscheidet anhand der Lokalisation des Entry lediglich zwei Typen:
- Stanford A (= DeBakey I und II): Einriss in der Aorta ascendens,
- Stanford B (= DeBakey III): Einriss in der Aorta descendens.
Die Lage des Einrisses ist entscheidend für die Gefährdung des Patienten und damit für die Therapie. Daher wenden die Spezialisten für Aortendissektion hauptsächlich die Stanford-Typen zur Beurteilung der Erkrankung an.
Bei Verdacht auf eine Aortendissektion können bildgebende Verfahren Einblutungen in die Aorta darstellen. Erste Hinweise können
geben. Die transösophageale Echokardiografie (TEE, Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) ermöglicht eine genaue Beurteilung der herznahen Aorta sowie der Aorta descendens.
Die Dopplertechnik erlaubt zudem eine Unterscheidung des normalen und „falschen“ Lumens, Entry und Re-Entry können meist erkannt werden. Über eine Kontrastmittel-verstärkte Computertomografie (CT) lassen sich das Ausmaß und die Beziehung der Aortendissektion zu den benachbarten Gefäßen gut darstellen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist ebenfalls eine zuverlässige Methode zur Diagnose der Aortendissektion. Auch die Angiographie (Methode zur Darstellung der Gefäße) kann wichtige Erkenntnisse liefern.
Die endovaskuläre Therapie spielt heute eine zentrale Rolle in der Behandlung der Aortendissektion, insbesondere bei der Typ B Dissektion. Dabei wird über einen minimal-invasiven Zugang in der Leistenarterie ein Stentgraft in den betroffenen Teil der Aorta eingeführt. Ziel ist es, das falsche Lumen zu verschließen und den Blutfluss wieder durch das wahre Lumen zu leiten. So kann das Fortschreiten der Dissektion entlang der Aortenwand gestoppt und eine Thrombosierung des falschen Lumens gefördert werden.
Bei der akuten Typ A Dissektion bleibt die Operation in der Regel die Therapie der Wahl, um den aufsteigenden Teil der Aorta und gegebenenfalls die Aortenklappe zu ersetzen. In speziellen Fällen, etwa bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, kann jedoch auch eine endovaskuläre Therapie erwogen werden. Diese Methode ist besonders bei komplizierten oder postoperativen Dissektionen hilfreich, wenn eine erneute offene Operation mit hohen Risiken verbunden wäre.
Die Auswahl des geeigneten Verfahrens erfolgt interdisziplinär in enger Abstimmung zwischen Gefäßchirurgie, Radiologie und Kardiologie. Dabei spielen die Lokalisation der Dissektion, der Abgang der linken Schlüsselbeinarterie sowie der allgemeine Zustand des Patienten eine entscheidende Rolle. Moderne Bildgebung, insbesondere die Computertomographie, ermöglicht eine präzise Planung und Kontrolle des Eingriffs.
Langfristig dient die endovaskuläre Therapie nicht nur der Stabilisierung des betroffenen Gefäßabschnitts, sondern auch der Erhaltung der Blutversorgung lebenswichtiger Organe. Regelmäßige Nachkontrollen sind erforderlich, um ein Fortschreiten der Dissektion oder eine Ruptur der Aorta frühzeitig zu erkennen.
Entscheidend für die Therapie ist die Lage des Einrisses.
Eine akute Dissektion vom Typ Stanford A muss als Notfall betrachtet werden und sollte möglichst schnell operiert werden. Dabei wird der betroffene Gefäßabschnitt in der Regel entfernt und durch eine Gefäßprothese ersetzt.
Die Implantation von Gefäßprothesen in die Aorta bedeutet ein relativ hohes Risiko für den Patienten. Deswegen wird eine Dissektion vom Typ Stanford B zunächst abwartend therapiert. Das bedeutet, dass der Arzt die Entwicklung der Dissektion beobachtet. Erst bei Verschlechterung der Situation, zum Beispiel bei
- drohendem Verschluss von Gefäßabgängen,
- rasch zunehmendem Gefäßdurchmesser oder
- drohender Ruptur der Aorta,
leitet er eine Therapie ein.
Komplikationen wie verschlossene Gefäßabgänge behandeln Spezialisten für Aortendissektion werden mithilfe von Kathetern. Mittels Stentimplantation kann die Gefäßwand stabilisiert und bei Bedarf ein künstliches Re-Entry angelegt werden. Das reduziert den Druck im „falschen Lumen“ und verringert damit die Gefahr einer Ruptur.
Die Behandlung des Schmerzes und die Senkung des Blutdrucks erfolgt medikamentös.
Wie äußert sich eine Aortendissektion und wann ist sie lebensbedrohlich?
Eine Aortendissektion kommt meist plötzlich und geht mit heftigen, reißenden Schmerzen in Brust oder Rücken einher. Sie entsteht durch einen Riss in der Hauptschlagader, wodurch Blut zwischen die Wandschichten gelangt. Eine akute Typ A Dissektion mit Beteiligung der Aorta ascendens ist besonders gefährlich, weil sie schnell zu einer Ruptur der Aorta oder zum Verschluss wichtiger Arterien führen kann. Auch eine Typ B Dissektion im absteigenden Teil der Aorta kann lebensbedrohlich werden, wenn sie sich auf andere Abschnitte ausdehnt oder Komplikationen verursacht.
Wie wird die Diagnose einer Aortendissektion gestellt?
Bei Verdacht auf eine Aortendissektion sind schnelle bildgebende Untersuchungen entscheidend. Die Computertomographie ist das Standardverfahren, um die Ausdehnung der Dissektion und das falsche Lumen sichtbar zu machen. Auch EKG, transösophageale Echokardiografie und MRT liefern wertvolle Hinweise auf die Beteiligung der Aorta ascendens oder anderer Gefäße. In der Gefäßchirurgie wird zudem geprüft, ob der Riss in der Aortenwand eine Beeinträchtigung der Aortenklappe oder der Blutversorgung wichtiger Organe verursacht.
Welche Klassifikation wird zur Beurteilung einer Aortendissektion verwendet?
Zur Einteilung der Dissektionen werden die DeBakey- und die Stanford-Klassifikation genutzt. Die Stanford-Typen A und B beziehen sich auf die Lokalisation des Einrisses: Typ A betrifft den aufsteigenden Teil der Aorta, Typ B den absteigenden. In der DeBakey-Klassifikation wird zusätzlich zwischen Typ I, II und III unterschieden, je nach Länge und Ausdehnung der Dissektion. Diese Klassifikationen sind für die Therapieplanung entscheidend, da sie bestimmen, ob eine Operation oder eine endovaskuläre Therapie erforderlich ist.
Wie verläuft die Behandlung einer Aortendissektion?
Die Behandlung richtet sich nach dem Typ und der Schwere der Dissektion. Bei Typ A erfolgt in der Regel eine sofortige Operation, bei der der betroffene Teil der Aorta und gegebenenfalls die Aortenklappe ersetzt werden. Bei Typ B steht zunächst eine medikamentöse Therapie mit Betablockern und Blutdruckeinstellung im Vordergrund, um das Fortschreiten der Dissektion zu verhindern. In vielen Fällen wird später eine endovaskuläre Therapie oder eine Gefäßprothese implantiert, um die Gefäßwand zu stabilisieren. Der Eingriff kann sowohl operativ als auch minimal-invasiv erfolgen und erfordert eine enge Nachsorge in der Gefäßchirurgie.
Welche Komplikationen können im Verlauf auftreten?
Komplikationen entstehen, wenn die Dissektion fortschreitet oder das falsche Lumen thrombosiert. Infolge einer Aortendissektion kann es zu Einblutungen, einer Ruptur der Aorta, einem Riss in der Hauptschlagader oder zu Durchblutungsstörungen der Niere und anderer Organe kommen. Bei manchen Patienten verläuft die Erkrankung chronisch und kann später erneut aufbrechen. Eine akute Typ B Dissektion kann sich auf die gesamte Länge der Aorta ausdehnen oder den Abgang der linken Schlüsselbeinarterie beeinträchtigen. Regelmäßige Nachuntersuchungen mit Computertomographie und Ultraschall helfen, solche Risiken frühzeitig zu erkennen.
Was ist nach der Operation oder endovaskulären Behandlung zu beachten?
Nach einer Operation oder Stentimplantation müssen Patienten regelmäßig kontrolliert werden, um das Fortschreiten der Dissektion entlang der Gefäßwand auszuschließen. Die medikamentöse Therapie mit Betablockern und blutdrucksenkenden Mitteln wird meist dauerhaft fortgeführt. Wichtig ist außerdem, körperliche Belastungen zu vermeiden und den Blutdruck engmaschig zu überwachen. Ein interdisziplinäres Team aus Gefäßchirurgie, Radiologie und Kardiologie begleitet die Nachsorge, um Komplikationen wie eine erneute Aortendissektion oder eine Störung der Blutversorgung rechtzeitig zu erkennen.
