Leczenie wewnątrznaczyniowe – minimalnie inwazyjne, interwencyjne metody leczenia chorób tętnic

Co właściwie oznacza termin „endowaskularny”?

Termin „terapia wewnątrznaczyniowa” (endo = wewnątrz, naczyniowa = dotycząca naczyń) obejmuje wszystkie zabiegi, w których chore naczynia są leczone od wewnątrz. W ten sposób w przypadku zaburzeń krążenia (np. choroby okienkowej) zwężone lub zablokowane tętnice mogą zostać rozszerzone lub przywrócone do drożności.

Z drugiej strony, w przypadku krwawień uszkodzone naczynia są zamykane lub wzmacniane od wewnątrz za pomocą stentów, co pozwala zatrzymać krwawienie.

Jakie korzyści niesie ze sobą ta forma terapii?

Największą zaletą jest z pewnością to, że naczynia, które mają być leczone, nie muszą być odsłonięte na całej długości poprzez duże nacięcia skóry. Zabieg odbywa się raczej poprzez niewielki dostęp, najczęściej w pachwinie.

Stamtąd balony, cewniki i protezy są wprowadzane pod kontrolą rentgenowską do chorego naczynia. Za pomocą dostępu w pachwinie można leczyć wszystkie naczynia w organizmie, na przykład tętnice mózgowe lub wieńcowe. 

W terapii wewnątrznaczyniowej stosuje się takie narzędzia jak balony i stenty, aby zapewnić prawidłowe krążenie krwi @ Axel Kock /AdobeStock

Czy terapia wewnątrznaczyniowa wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym?

Tętnica pachwinowa jest nakłuwana z zewnątrz przez skórę i ze względu na swoje powierzchowne i łatwo dostępne położenie jest preferowanym naczyniem dostępowym do terapii wewnątrznaczyniowej. Zabieg można zatem w większości przypadków przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, co nie obciąża krążenia.

Jest to kolejna zaleta metod terapii wewnątrznaczyniowej, szczególnie w przypadku osób starszych z chorobami współistniejącymi i podwyższonym ryzykiem znieczulenia.

W przypadku jakich schorzeń można zastosować terapię wewnątrznaczyniową?

Częstymi wskazaniami do zabiegów endowaskularnych są:

• choroba niedokrwienna kończyn dolnych (choroba niedokrwienna tętnic obwodowych)

W tym przypadku zwężenia lub niedrożności tętnic nóg można rozszerzyć za pomocą baloników lub stentów. W ten sposób przywraca się krążenie krwi w podudziu i stopie.

• Tętniaki aorty

Patologiczne rozszerzenia aorty są leczone od wewnątrz za pomocą metalowych siatek pokrytych tworzywem sztucznym (stentów), co pozwala zapobiec zgonowi z powodu krwotoku w przypadku pęknięcia ściany naczynia.

• Tętniaki tętnic podkolanowych (tętniak tętnicy podkolanowej)

Wybrzuszenia tętnicy podkolanowej są również częstym wskazaniem do zastosowania metod leczenia wewnątrznaczyniowego. W tym przypadku proteza stentowa jest wprowadzana do rozszerzonej tętnicy podkolanowej, co również odbywa się od wewnątrz.

Celem jest zapobieżenie przedostawaniu się skrzepów z rozszerzonej ściany w dół do podudzia lub stopy i doprowadzeniu do krytycznych zaburzeń krążenia.

• Zawał serca

W przypadku zawału serca dochodzi do nagłego zamknięcia naczyń wieńcowych, co powoduje poważne zaburzenia krążenia w mięśniu sercowym i wynikający z tego silny ból za mostkiem. W przypadku ostrego zawału serca w większości przypadków naczynia wieńcowe są rozszerzane i wyposażane w stenty.

Zabieg ten wykonują interniści (kardiolodzy). Jeśli nie jest to możliwe, chirurg (kardiochirurg) musi jak najszybciej poprzez duże nacięcie klatki piersiowej odsłonić serce i jego naczynia oraz wykonać jeden lub kilka pomostów aortalno-wieńcowych. Ryzyko zgonu podczas operacji jest jednak bardzo wysokie, dlatego zazwyczaj preferuje się leczenie wewnątrznaczyniowe.

• Udar mózgu

W przypadku udaru dochodzi do ostrego zaburzenia ukrwienia części mózgu. W zależności od tego, która część mózgu jest dotknięta, pojawiają się różne objawy.

Udar często objawia się jednostronnym porażeniem rąk i/lub nóg, a ponadto najczęściej występuje utrata przytomności, zaburzenia mowy lub widzenia.

Przyczyną są albo zwężenia tętnic szyjnych, które można poszerzyć za pomocą zabiegów wewnątrznaczyniowych i zaopatrzyć w stent. Inną częstą przyczyną są skrzepy przeniesione do mózgu, które często powstają w sercu z powodu zaburzeń rytmu serca.

Można je rozpuścić za pomocą specjalnych leków, co pozwala przywrócić krążenie w dalszych częściach tkanki mózgowej.

W zależności od rozmiaru i czasu trwania zaburzeń krążenia tkanka może się częściowo lub całkowicie zregenerować, tak że w idealnym przypadku nie odczuwa się już żadnych skutków udaru.

• Żylaki

Żylaki (varices) również można leczyć za pomocą metod wewnątrznaczyniowych. W przypadku żylaków mówi się jednak najczęściej o zabiegach endoluminalnych, ponieważ dotyczy to naczyń układu niskiego ciśnienia (żyl). Natomiast termin „terapia wewnątrznaczyniowa” jest najczęściej używany w odniesieniu do leczenia tętnic.

Zasadą endoluminalnego leczenia żylaków jest wprowadzenie od zewnątrz specjalnych cewników do żyły i przesunięcie ich aż do miejsca tuż poniżej pachwiny.

Cewniki mają na końcu specjalną sondę, za pomocą której ciepło (energia lasera lub częstotliwości radiowej) oddziałuje na żyłę od wewnątrz, a następnie jest ona zgrzewana lub obliterowana.

Zaletą tej metody jest to, że nie są konieczne żadne nacięcia skóry, a zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Z tego powodu endowaskularne leczenie żylaków jest obecnie wykonywane prawie wyłącznie ambulatoryjnie przez lekarzy specjalizujących się w chorobach żył (flebologów).

Terapia wewnątrznaczyniowa tętniaka aorty brzusznej @ bilderzwerg /AdobeStock

Czy każdą chorobę naczyniową można leczyć endowaskularnie?

Nie. W przypadku terapii wewnątrznaczyniowej muszą być spełnione określone warunki, aby można było leczyć naczynie od wewnątrz. Najczęściej chodzi tu o dostępność naczynia przez pachwinę oraz jego kształt lub przebieg.

Na przykład silnie zagięta tętnica brzuszna, w której tętniak sięga ponadto do ważnych odgałęzień naczyniowych (na przykład tętnic nerkowych), nie zawsze może być leczona endowaskularnie. W przeciwnym razie ryzyko, że proteza nie będzie prawidłowo osadzona, a tętniak nie zostanie, że tak powiem, odcięty od krwiobiegu, byłoby bardzo duże.

W takich przypadkach najczęściej stosuje się tradycyjne metody leczenia, a mianowicie chirurgię otwartą z nacięciami skóry. W przeciwieństwie do leczenia wewnątrznaczyniowego, zabieg otwarty można przeprowadzić niemal bez wyjątku.

Jak wygląda dalsze leczenie?

W przypadku metod leczenia otwartego w wielu przypadkach można zrezygnować z kontroli kontrolnych. Jest to zaleta i dotyczy to w szczególności leczenia tętniaka aorty.

Natomiast po endowaskularnym leczeniu tętniaków aorty zaleca się częste kontrole (tomografia komputerowa, później USG).

Powodem tego jest fakt, że stabilizacja od wewnątrz jest bardziej podatna na przemieszczenie protezy, ponieważ nie jest ona mocno zszyta.

Przed zabiegiem wewnątrznaczyniowym aorty pacjent powinien zostać o tym poinformowany, aby mógł następnie zdecydować, czy woli terapię otwartą bez późniejszych częstych kontroli, czy terapię wewnątrznaczyniową.

Najczęściej zadawane pytania dotyczące leczenia wewnątrznaczyniowego

Kiedy stosuje się terapię wewnątrznaczyniową?
Terapia wewnątrznaczyniowa jest stosowana w przypadku chorób naczyniowych, które można leczyć od wewnątrz za pomocą techniki cewnikowej. Typowymi wskazaniami są choroba niedokrwienna kończyn dolnych (PAVK), tętniaki aorty lub zwężenia tętnic miednicznych i nerkowych. Dzięki minimalnie inwazyjnemu dostępowi można szybko i bezpiecznie przywrócić krążenie.

Jak przebiega zabieg?
Przez dostęp naczyniowy – zazwyczaj w pachwinie – do chorego naczynia wprowadza się cewnik. W zależności od wyników badania stosuje się balony, stenty lub balony pokryte lekiem. W leczeniu tętniaków aorty często wykonuje się endowaskularną naprawę aorty (EVAR), polegającą na wszczepieniu protezy naczyniowej. Zabieg odbywa się pod kontrolą rentgenowską i prawie nie obciąża układu krążenia.

Czym jest aterektomia i kiedy się ją stosuje?
Aterektomia to zabieg interwencyjny polegający na usuwaniu blaszek miażdżycowych z naczyń tętniczych, na przykład w okolicy tętnicy udowo-podkolanowej nogi. Polega on na usuwaniu złogów za pomocą urządzeń mechanicznych lub instrumentów obrotowych w celu poszerzenia przekroju naczynia i poprawy rewaskularyzacji.

Czym różni się leczenie wewnątrznaczyniowe od leczenia chirurgicznego metodą otwartą?
Terapia wewnątrznaczyniowa jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym wykonywanym za pomocą cewnika, podczas gdy w przypadku terapii chirurgicznej metodą otwartą naczynia są odsłonięte i poddane bezpośredniej operacji. Badania pokazują, że technika minimalnie inwazyjna charakteryzuje się niższym odsetkiem powikłań i niższą śmiertelnością, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi. Konieczna jest jednak ścisła obserwacja w trakcie i po zabiegu.

Jakie są znane wyniki długoterminowe?
Aktualne badania randomizowane i badania kliniczne wskazują na wysoki wskaźnik powodzenia w endowaskularnym leczeniu chorób naczyniowych. Przepływ krwi pozostaje trwale poprawiony, a ryzyko ponownego zamknięcia jest niskie. Wyniki długoterminowe dowodzą, że nowoczesne techniki, takie jak balony powlekane lekiem, EVAR lub aterektomia, umożliwiają trwałą rewaskularyzację i trwale poprawiają jakość życia pacjentów.