Rekonstrukcja zastawki aortalnej – rekonstrukcja własnej zastawki aortalnej jako alternatywa dla jej wymiany

Czym jest zastawka aortalna?

Zastawka aortalna to zawór, który zamyka aortę u podstawy lewej komory serca (komory). Jest ona zawieszona na ścianie aorty w jej początkowej części i składa się z trzech worków, które po rozłożeniu wypełniają i zamykają średnicę aorty. W tym miejscu krew bogata w tlen opuszcza serce i jest pompowana przez aortę do krążenia ogólnego.

Ruchy pompujące serca powodują, że krew jest wtłaczana w stronę zastawki, która w wyniku tego się otwiera. Gdy ciśnienie spada, zastawka zamyka się, zapobiegając cofaniu się krwi do serca.

Cztery zastawki serca @ Dee-sign /AdobeStock

Choroby zastawki aortalnej

Każdego roku w Niemczech ponad 12 000 osób wymaga operacji poważnie chorej zastawki aortalnej. Około 20% tych operacji jest koniecznych, ponieważ zastawka wykazuje poważną niewydolność, tj. nieszczelność.

Do prawidłowego funkcjonowania serce potrzebuje współdziałania mięśnia sercowego i zastawek serca. Najważniejsze zastawki serca znajdują się w lewej komorze: zastawka wlotowa (zastawka mitralna) i zastawka wylotowa (zastawka aortalna).

Najczęstsze zaburzenia dotyczą zastawki aortalnej. Jeśli nie zamyka się ona całkowicie, dochodzi do nieszczelności i mówi się o niewydolności zastawki aortalnej. W tym przypadku krew z aorty cofa się do serca.

Odwrotna sytuacja ma miejsce, gdy zastawka aortalna nie otwiera się wystarczająco szeroko. Jest ona zwężona, co uniemożliwia dopływ wystarczającej ilości krwi do krążenia ogólnego. Zwężenie to określa się jako zwężenie zastawki aortalnej.

Możliwe jest również wystąpienie obu tych zaburzeń jednocześnie.

Stenoza zastawki aortalnej jest najczęstszą wadą zastawki serca @ rob3000 /AdobeStock

W 50% przypadków towarzyszy temu rozszerzenie aorty wstępującej (aorta ascendens), co powoduje, że worki zastawki aortalnej nie stykają się już wystarczająco i w związku z tym nie mogą się szczelnie zamknąć. Bardzo często jako towarzyszący lub jedyny powód niewydolności obserwuje się deformację jednej lub kilku komór, co zaburza geometrię zastawki.

Przyczyny i objawy niewydolności zastawki aortalnej

Różne przyczyny mogą prowadzić do niewydolności (nieszczelności) zastawki aortalnej. U osób poniżej 50. roku życia najczęstszą przyczyną jest wada wrodzona zastawki aortalnej, w której zastawka składa się nie z 3, a tylko z 2 komór. Może to prowadzić do deformacji zastawki, która z upływem lat lub dziesięcioleci staje się nieszczelna.

U osób powyżej 50. roku życia najważniejszą przyczyną są deformacje kieszonek w wyniku zużycia tkanki łącznej, często towarzyszy temu powiększenie aorty (głównej tętnicy). Kurczenie się zastawki, np. w wyniku gorączki reumatycznej, jest obecnie rzadkością.

Głównym objawem niewydolności zastawki aortalnej jest duszność, która początkowo pojawia się podczas wysiłku, a później również w spoczynku. Ponieważ ludzie mają tendencję do dostosowywania się do powolnych zmian, duszność lub wynikające z niej zmniejszenie wydolności fizycznej często jako pierwsze zauważają osoby z najbliższego otoczenia.

Czasami odczuwa się rosnące zmęczenie w wyniku pracy fizycznej. Rzadziej występują bóle klatki piersiowej, które przypisuje się sercu. Są osoby, które pomimo znacznego obciążenia serca nie odczuwają żadnych objawów i u których jedynie echokardiografia (USG serca) wyraźnie pokazuje zakres i znaczenie uszkodzenia zastawki.

Niewydolność zastawki aortalnej jest przez większość osób dotkniętych tą chorobą tolerowana przez dłuższy czas. Lewa komora serca staje się silniejsza i powiększa się, aby zrównoważyć obciążenie związane z cofającą się krwią.

Po latach pojawiają się zmiany wskazujące, że rezerwy serca się wyczerpują. Często oznacza to, że osoba dotknięta chorobą lub ktoś z jej otoczenia zauważa, że wydolność fizyczna powoli spada lub przy takim samym obciążeniu coraz częściej pojawia się duszność.

U innych osób, mimo braku odczuwalnych objawów, badanie echokardiograficzne wykazuje, że siła skurczu lewej komory jest ograniczona lub że doszło do jej znacznego powiększenia. Wszystkie te zmiany oznaczają, że wada zastawki nie jest już niegroźna, ale istnieje ryzyko niewydolności serca, a oczekiwana długość życia jest ograniczona.

W tym momencie konieczna jest operacja chorej zastawki aortalnej. Operację powinien przeprowadzić doświadczony kardiochirurg.

Cele rekonstrukcji zastawki aortalnej

Celem operacji jest całkowite lub przynajmniej znaczne przywrócenie prawidłowego kształtu i funkcji zastawki aortalnej. Dzięki temu normalizuje się praca serca, a pacjent prawie zawsze zauważa poprawę wydolności oraz zmniejszenie lub ustąpienie objawów.

W porównaniu z wymianą zastawki aortalnej cele te można osiągnąć przy mniejszym prawdopodobieństwie wystąpienia długotrwałych skutków ubocznych.

Metoda Davida lub Yacouba

W rekonstrukcji zastawki aortalnej stosuje się dwie główne metody chirurgii serca: metodę Davida i metodę Yacouba. Obie mają na celu zachowanie funkcji własnej zastawki aortalnej i trwałe zapewnienie jej stabilności. Różnica polega na sposobie rekonstrukcji korzenia aorty i zatoki aortalnej. Obie metody są uznawane za sprawdzone alternatywy dla wymiany zastawki aortalnej w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia zastawki aortalnej.

Według aktualnych badań długoterminowych, opublikowanych m.in. w Ann Thorac Surg, obie metody dają doskonałe wyniki i pozwalają na długotrwałe zachowanie własnej zastawki aortalnej bez konieczności stosowania długotrwałej antykoagulacji. Wybór odpowiedniej metody zależy od indywidualnej anatomii, struktury ściany aorty oraz doświadczenia ośrodka kardiologicznego.

Wskazówki przed rekonstrukcją zastawki aortalnej

Informacja obejmuje wszystkie istotne zalety i wady, w tym potencjalne ryzyko dla danego pacjenta. Nawet jeśli rekonstrukcja będzie z dużym prawdopodobieństwem możliwa do wykonania, podczas operacji mogą pojawić się nieoczekiwane aspekty, które będą wymagały podjęcia nowej decyzji.

Dlatego ważne jest, aby oprócz planowanej rekonstrukcji zastawki aortalnej omówić również jedną z możliwych metod zastępczych jako plan awaryjny.

Przebieg rekonstrukcji zastawki aortalnej

Szczegóły operacji: Celem operacji jest przywrócenie kształtu i funkcji własnej zastawki aortalnej pacjenta. Musi to odbywać się precyzyjnie, aby jak najlepiej przywrócić zdeformowanej zastawce aortalnej jej normalny kształt, a tym samym również funkcję.

W celu przeprowadzenia operacji klatkę piersiową otwiera się poprzez mostek, a po zahamowaniu krzepnięcia krwi pacjenta podłącza się do płucoserca. Serce zatrzymuje się poprzez podanie zimnego roztworu.

W celu rekonstrukcji zastawki należy najpierw rozciągnąć aortę i zastawkę aortalną tak, aby jak najbardziej zbliżyć je do normalnego stanu.

Obecnie istnieją standardowe wartości pomiarowe dla różnych wymiarów zastawki aortalnej. Są one mierzone w celu ustalenia indywidualnego planu przywrócenia normalnej funkcji. W wielu przypadkach plan ten obejmuje korektę nadmiernego rozciągnięcia kieszeni zastawki aortalnej poprzez „zszycie”. W przypadku innych problemów istnieją odpowiednie procedury operacyjne.

Po ponownym ogrzaniu ciała i przywróceniu krążenia w sercu, czynność serca i zrekonstruowanej zastawki aortalnej jest dokładnie sprawdzana za pomocą echokardiografii przezprzełykowej (TEE).

Następnie następuje odłączenie od płucoserca. Krzepnięcie krwi zostaje unormowane, zakłada się dreny rany, a klatka piersiowa zostaje zamknięta.

Badania wstępne przed rekonstrukcją zastawki aortalnej

Za pomocą echokardiografii można obiektywnie stwierdzić obecność niedomykalności zastawki aortalnej. Najdokładniejsze informacje można uzyskać za pomocą echokardiografii przezprzełykowej (TEE). Jeśli występuje rozszerzenie aorty, można to dokładnie udokumentować za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).

Jeśli ze względu na wiek, historię rodzinną lub szczególne czynniki ryzyka występuje podwyższone ryzyko zwężenia naczyń wieńcowych, konieczne może być wykonanie cewnikowania serca.

Alternatywy dla rekonstrukcji zastawki aortalnej

Niewydolną/nieszczelną zastawkę aortalną można obecnie leczyć wyłącznie operacyjnie. Duże badania wykazały, że leczenie farmakologiczne nie przynosi korzyści w przypadku ciężkiej nieszczelności.

Zasadniczo istnieją różne alternatywne metody operacyjne, z których każda ma swoje specyficzne zalety i wady, a ich zastosowanie u poszczególnych pacjentów musi być dokładnie rozważone.

Wymiana zastawki aortalnej jest standardowym sposobem leczenia zaawansowanej niewydolności aortalnej. Zarówno protezy mechaniczne, jak i biologiczne są bezpieczne. Protezy mechaniczne powodują tworzenie się skrzepów na zastawce, co wymaga dożywotniego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. Niemniej jednak istnieje niewielkie, ale realne ryzyko powikłań związanych ze skrzepami i krwawieniem.

Protezy biologiczne mają niewielką skłonność do tworzenia skrzepów, dlatego przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych jest konieczne tylko przez 3 miesiące. Z czasem jednak ulegają one zużyciu, a im młodszy jest pacjent, tym szybciej postępuje to zużycie.

Mechaniczne zastawki serca @ pirke /AdobeStock

W przypadku młodszych osób czasami wykorzystuje się fakt, że zastawka tętnicy płucnej (zastawka płucna) ma kształt bardzo podobny do zastawki aortalnej. Zastawkę płucną usuwa się wówczas z jej pierwotnego miejsca i wszczepia do aorty (operacja Rossa).

W miejsce pierwotnej zastawki płucnej wszczepia się zastawkę biologiczną, która jest mniej obciążona niż w aorcie. Trwałość tego zabiegu jest dobra, a przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych nie jest konieczne. Zabieg dotyczy jednak 2 zastawek serca, mimo że początkowo tylko jedna jest chora.

Wszystkie procedury wiążą się ze specyficznym ryzykiem, w tym z ewentualną koniecznością ponownej operacji.

W ciągu ostatnich 5 lat opracowano nowe metody, w których można wszczepić zastawkę serca za pomocą techniki cewnikowej w celu zastąpienia zastawki aortalnej. Metody te mają obecnie sensowne zastosowanie tylko u wybranych pacjentów.

Powikłania i ryzyko związane z rekonstrukcją zastawki aortalnej

Ogólnie ryzyko związane z rekonstrukcją zastawki aortalnej jest niskie. Jak w przypadku każdej operacji serca, mogą wystąpić niepożądane powikłania, np. w postaci krwawień, zaburzeń rytmu serca, zaburzeń gojenia się ran itp. Najważniejszym powikłaniem jest ponowne wystąpienie nieszczelności zastawki aortalnej, co w zależności od stopnia nasilenia może wymagać ponownej operacji.

Indywidualne ryzyko operacji zależy w dużej mierze od wieku, obecności innych chorób oraz wcześniejszych uszkodzeń lewej komory serca. Najlepiej wyjaśni to chirurg podczas osobistej rozmowy.

Opieka pooperacyjna po rekonstrukcji zastawki aortalnej

Po operacji pacjent trafia na oddział intensywnej terapii, gdzie szczególnie w pierwszych godzinach po zabiegu dokładnie monitoruje się krążenie. Jeśli krążenie jest stabilne, a pobór tlenu przez płuca w normie, można usunąć rurkę intubacyjną. Często przeniesienie na oddział ogólny jest możliwe w ciągu 1–2 dni. Następnie następuje stopniowa rekonwalescencja.

Pacjent może przyspieszyć powrót do zdrowia, wstając z łóżka częściej już w pierwszych dniach po operacji i świadomie chodząc, czyli stopniowo ćwicząc ciało. Często już po 5 lub 6 dniach można wchodzić po schodach.

Wśród różnych wykonywanych badań medycznych znajduje się echokardiografia, za pomocą której kontroluje się czynność zastawki aortalnej również po kilku dniach, aby obiektywnie ocenić skuteczność leczenia.

Po pobycie w szpitalu trwającym od 6 do 10 dni następuje rehabilitacja. Po około 8 tygodniach można spodziewać się całkowitego powrotu do zdrowia.

Przyjmowanie leków po rekonstrukcji zastawki aortalnej

Leki przyjmowane wcześniej są zazwyczaj kontynuowane przed i po operacji. Chirurg prowadzący po operacji rozważy, czy dawki leków należy dostosować do stanu pacjenta po operacji. Po rekonstrukcji często zaleca się przyjmowanie aspiryny przez 2 miesiące.

Wnioski dotyczące rekonstrukcji zastawki aortalnej

Tradycyjna wymiana zastawki aortalnej jest zasadniczo zabiegiem bezpiecznym, jednak wiąże się z wymienionymi wyżej długoterminowymi wadami. Rekonstrukcja nie zawsze jest możliwa w przypadku nieszczelnej zastawki aortalnej. Jeśli jest to możliwe i kształt zastawki aortalnej zostanie prawidłowo przywrócony, w dalszym przebiegu można spodziewać się mniej problemów.

Skłonność do tworzenia się skrzepów jest znikoma, a przyjmowanie leków rozrzedzających krew zazwyczaj nie jest konieczne. Podatność na bakteryjne infekcje zastawki (zapalenie wsierdzia) jest znacznie mniejsza niż po wymianie na zastawkę mechaniczną lub biologiczną.

Zasadniczo jednak rekonstrukcja zastawki aortalnej jest zabiegiem, w przypadku którego dotychczasowe doświadczenia obejmują jedynie ostatnie 10–15 lat, tak więc obecnie nie można jeszcze podać danych dotyczących okresu 20- lub 30-letniego.

Podsumowanie dotyczące rekonstrukcji zastawki aortalnej

Niewydolność zastawki aortalnej jest jedną z wielu patologii zastawki aortalnej i często objawia się dusznością wysiłkową lub spadkiem wydolności.

Dokładna diagnostyka i jej staranne ocena są ważne dla zaplanowania najlepszego możliwego leczenia.

Tradycyjnie zastawkę zastępuje się protezą mechaniczną lub biologiczną. Rekonstrukcja zastawki aortalnej jest skuteczną metodą leczenia tej choroby. W porównaniu z wymianą zastawki wiąże się ona z najmniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań związanych z zastawką.

Często zadawane pytania dotyczące rekonstrukcji zastawki aortalnej

Jaki jest cel rekonstrukcji zastawki aortalnej?
Celem rekonstrukcji zastawki aortalnej jest przywrócenie normalnego funkcjonowania własnej zastawki aortalnej. W trakcie zabiegu zastawka jest stabilizowana chirurgicznie w taki sposób, aby zapobiec cofaniu się krwi do lewej komory serca. Dzięki rekonstrukcji można zachować morfologicznie nienaruszone części zastawki i pierścienia, co w dłuższej perspektywie prowadzi do lepszych wyników długoterminowych niż całkowita wymiana zastawki.

Jak przebiega operacja metodą Davida lub Yacouba?
W obu procedurach – operacji metodą Davida i metodą Yacouba – otwiera się korzeń aorty w celu rekonstrukcji wszystkich części ściany aorty, w tym zatok. W metodzie Davida własna zastawka aortalna jest mocowana wewnątrz protezy naczyniowej lub rurkowej (conduit), co zapewnia jej stabilizację. Natomiast metoda Yacouba zachowuje naturalne zatoki, poprzez wszczepienie uformowanych zatok do protezy naczyniowej. Obie metody wymagają najwyższej precyzji w chirurgii serca.

Kiedy możliwa jest rekonstrukcja zastawki aortalnej?
Rekonstrukcja ma sens przede wszystkim wtedy, gdy zastawka jest morfologicznie nienaruszona, a jej niewydolność lub poszerzenie pierścienia zastawkowego można skorygować operacyjnie. Jeśli występuje towarzyszące poszerzenie korzenia aorty lub zmiany w odgałęzieniach tętnic wieńcowych, chirurg może je leczyć podczas zabiegu.

Jakie są możliwe ryzyka i powikłania?
Podobnie jak w przypadku każdej operacji serca mogą wystąpić krwawienia, zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia gojenia się ran. W przypadku niekorzystnej struktury tkanki ponowna nieszczelność może wymagać ponownej operacji. Indywidualne ryzyko zależy od stanu zastawki aortalnej, wieku i chorób współistniejących. Jeśli zastawka zostanie wszczepiona w stabilizującej protezie rurkowej, długoterminowe wyniki są jednak zazwyczaj bardzo dobre.

Czy po operacji konieczne jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych?
Po udanej rekonstrukcji własnej zastawki aortalnej zazwyczaj nie jest konieczne dożywotnie stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Krótkotrwałe hamowanie krzepnięcia krwi za pomocą leków może być stosowane do czasu całkowitej stabilizacji zrekonstruowanej zastawki aortalnej. Tym samym rekonstrukcja znacznie różni się od wymiany zastawki serca, w przypadku której konieczne jest długotrwałe stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Jakie są długoterminowe wyniki po rekonstrukcji zastawki aortalnej?
Dotychczasowe badania i raporty z wiodących ośrodków kardiologicznych, opublikowane m.in. w Ann Thorac Surg, wskazują na bardzo dobre wyniki długoterminowe. Pacjenci odnoszą korzyści z zachowania własnej zastawki aortalnej, fizjologicznego funkcjonowania zastawki oraz niskiej podatności na infekcje. W porównaniu z protezami wyniki pozostają stabilne przez wiele lat.