Die Aortenklappe ist ein Ventil, das die Aorta am Herzansatz der linken Herzkammer (Ventrikel) verschließt. Sie ist im Anfangsteil der Aorta an der Aortenwand aufgehängt und besteht aus drei Taschen, die, zueinander ausgeklappt, den Durchmesser der Aorta füllen und schließen. Sauerstoffreiches Blut verlässt hier das Herz und wird durch die Aorta in den Körperkreislauf gepumpt.
Durch die Pumpbewegungen des Herzens wird das Blut gegen die Klappe gepresst, die sich dadurch öffnet. Lässt der Druck nach, verschließt sich die Klappe und verhindert so das Zurücklaufen des Blutes ins Herz.
Die vier Herzklappen @ Dee-sign /AdobeStock
Jedes Jahr benötigen in Deutschland mehr als 12 000 Menschen eine Operation an der schwer erkrankten Aortenklappe. Etwa 20 % dieser Operationen sind erforderlich, weil die Klappe eine schwere Insuffizienz, d.h. Undichtigkeit aufweist.
Das Herz benötigt für seine Funktion das Zusammenspiel von Herzmuskel und Herzklappen. Die wichtigsten Herzklappen sind die des linken Herzens: die Einlassklappe (Mitralklappe) und die Auslassklappe (Aortenklappe).
Die häufigsten Störungen betreffen die Aortenklappe. Schließt sie sich nicht völlig, entsteht eine Undichtigkeit und man spricht von einer Aortenklappeninsuffizienz. In diesem Fall fließt Blut aus der Aorta zurück ins Herz.
Der umgekehrte Fall tritt ein, wenn die Aortenklappe sich nicht weit genug öffnet. Sie ist verengt und verhindert so, dass genügend Blut in den Körperkreislauf gelangt. Diese Verengung wird als Aortenklappenstenose bezeichnet.
Möglich ist auch, dass beide Störungen kombiniert auftreten.
Die Aortenklappenstenose ist der häufigste Herzklappenfehler @ rob3000 /AdobeStock
In 50 % der Fälle findet sich begleitend eine Aufweitung der aufsteigenden Aorta (Aorta ascendens), die bewirkt, dass die Taschen der Aortenklappe sich nicht mehr ausreichend berühren und somit nicht mehr dicht schließen können. Sehr häufig sieht man begleitend oder als einzige Ursache der Insuffizienz eine Verformung einer oder mehrerer Taschen, durch die die Geometrie der Klappe gestört ist.
Verschiedene Ursachen können zur Insuffizienz (Undichtigkeit) der Aortenklappe führen. Bei Menschen unterhalb des 50. Lebensjahres ist eine Anlagestörung der Aortenklappe die häufigste Ursache, bei der die Klappe nicht aus 3, sondern nur aus 2 Taschen besteht. Eine Verformung der Klappe kann folgen, die dann im Laufe von Jahren oder Jahrzehnten undicht wird.
Bei Menschen oberhalb des 50. Lebensjahres sind Verformungen der Taschen im Rahmen von Bindegewebsverschleiß die wichtigste Ursache, häufig kommt ursächlich oder begleitend eine Vergrößerung der Aorta (Hauptschlagader) dazu. Das Schrumpfen der Klappe, z.B. als Folge eines rheumatischen Fiebers, ist heute selten.
Das führende Symptom der Aortenklappeninsuffizienz ist Luftnot, die zunächst unter Belastung, später auch in Ruhe auftritt. Da Menschen dazu neigen, sich an langsame Veränderungen anzupassen, wird die Luftnot oder auch die resultierende nachlassende Leistungsfähigkeit oft als erstes von anderen aus dem direkten Umfeld bemerkt.
Eine zunehmende Müdigkeit als Folge körperlicher Arbeit wird gelegentlich empfunden. Seltener ist das Auftreten von Schmerzen des Brustkorbs, die dem Herzen zugeordnet werden. Es gibt Menschen, die trotz erheblicher Belastung des Herzens keine Symptome empfinden, und bei denen nur die Echokardiographie (Herzecho) Ausmaß und Bedeutung des Klappenschadens klar aufzeigt.
Die Aortenklappeninsuffizienz wird bei den meisten Betroffenen über eine längere Zeit toleriert. Der linke Ventrikel (Herzkammer) wird muskelkräftiger und vergrößert sich, um die Belastung des zurückfließenden Blutes aufzufangen.
Nach Jahren entwickeln sich dann Veränderungen, die anzeigen, dass die Reserven des Herzens zur Neige gehen. Dies bedeutet häufig, dass der Betroffene oder ein Mensch aus seiner Nähe feststellt, dass die körperliche Leistungsfähigkeit langsam nachlässt oder bei gleicher Belastung vermehrt Luftnot auftritt.
Bei anderen stellt man in Abwesenheit von selbst empfundenen Symptomen mit Echokardiographie fest, dass der linke Ventrikel in seiner Kontraktionskraft eingeschränkt ist oder eine ausgeprägte Vergrößerung entwickelt hat. All diese Veränderungen bedeuten, dass der Klappenfehler nicht mehr harmlos ist, sondern dass nun ein Risiko von Herzversagen besteht und die Lebenserwartung eingeschränkt ist.
Zu diesem Zeitpunkt besteht dann die Notwendigkeit einer Operation der kranken Aortenklappe. Die OP sollte ein erfahrener Herzchirurg durchführen.
Das Ziel der Operation ist es, die Aortenklappe in ihrer Form und Funktion vollständig oder zumindest weitgehend zu normalisieren. Damit wird die Herzfunktion normalisiert, der Patient bemerkt nahezu immer, dass seine Leistungsfähigkeit gebessert und die Symptome vermindert oder beseitigt werden.
Im Vergleich zu einem Aortenklappenersatz sollen diese Ziele mit geringer Wahrscheinlichkeit von langfristigen Nebenwirkungen erreicht werden.
Bei der Aortenklappenrekonstruktion kommen zwei Hauptverfahren der Herzchirurgie zum Einsatz: die Operation nach David und das Verfahren nach Yacoub. Beide zielen darauf ab, die Funktion der eigenen Aortenklappe zu erhalten und ihre Stabilität dauerhaft zu sichern. Der Unterschied liegt in der Art, wie die Aortenwurzel und die Sinus rekonstruiert werden. Beide Methoden gelten als etablierte Alternativen zum Aortenklappenersatz bei einer Aortenklappeninsuffizienz oder verengten Aortenklappe.
| Merkmal | Operation nach David | Verfahren nach Yacoub |
| Ziel |
Erhalt und Stabilisierung der eigenen Aortenklappe innerhalb einer Rohrprothese (Conduit) |
Wiederherstellung der natürlichen Aortenwurzel und Sinusstruktur |
| Vorgehen |
Die Aortenklappe wird innerhalb einer Gefäßprothese fixiert, um den Klappenring zu stabilisieren |
Sämtliche Aortenwandanteile inklusive der Sinus werden ersetzt, ausgebildete Sinus werden in die Gefäßprothese implantiert |
| Vorteil |
Sehr gute Stabilität und geringe Reoperationsrate |
Natürliche Beweglichkeit der Aortenwurzel bleibt erhalten |
| Nachteil |
Technisch anspruchsvoll, geringfügig steifer Klappenapparat |
Etwas höheres Risiko einer erneuten Schlussundichtigkeit |
| Antikoagulation |
Keine lebenslange Antikoagulation notwendig |
Keine lebenslange Antikoagulation notwendig |
| Typische Anwendung |
Bei morphologisch intakter Aortenklappe und erweiterter Aortenwurzel |
Bei intakter Klappe mit erhaltenswerter Aortenwandstruktur |
Beide Verfahren zeigen laut aktueller Langzeitstudien, etwa im Ann Thorac Surg, ausgezeichnete Ergebnisse und ermöglichen den langfristigen Erhalt der eigenen Aortenklappe ohne dauerhafte Antikoagulation. Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von der individuellen Anatomie, der Aortenwandstruktur und der Erfahrung des Herzzentrums ab.
Die Aufklärung beinhaltet alle wesentliche Vor- und Nachteile einschließlich möglicher Risiken für den individuellen Patienten. Selbst wenn eine Rekonstruktion mit hoher Wahrscheinlichkeit durchführbar sein wird, so können sich bei der Operation überraschende Aspekte ergeben, die eine neue Entscheidung erforderlich machen.
Es ist somit wichtig, neben der geplanten Aortenklappenrekonstruktion auch eines der möglichen Ersatzverfahren als Ausweichplan zu besprechen.
Die Operation im Detail: Das Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Form und Funktion der patienteneigenen Aortenklappe. Dies muss präzise erfolgen, um die verformte Aortenklappe an ihre normale Form und damit auch Funktion bestmöglich anzunähern.
Für die Operation wird der Brustkorb durch das Brustbein eröffnet und der Patient nach Hemmung der Blutgerinnung an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. Das Herz wird durch Einleiten einer kalten Lösung still gestellt.
Für die Klappenrekonstruktion muss man zunächst die Aorta und Aortenklappe so aufspannen, dass sie den normalen Verhältnissen möglichst nahe kommt.
Inzwischen gibt es Norm-Messwerte für verschiedene Dimensionen der Aortenklappe. Diese werden gemessen, um dann den individuellen Plan zur Wiederherstellung der normalen Funktion festzulegen. In vielen Fällen beinhaltet dieser Plan, die Überdehnung einer Tasche der Aortenklappe durch „Abnäher“ zu korrigieren. Für andere Probleme existieren jeweils passende Operationsverfahren.
Nach Wiedererwärmung des Körpers und erneuter Durchblutung des Herzens wird die Funktion des Herzens und der rekonstruierten Aortenklappe sorgfältig mit dem Schluckecho (TEE) überprüft.
Es folgt die Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine. Die Blutgerinnung wird normalisiert, Wunddrainagen werden eingelegt, und der Brustkorb wird verschlossen.
Mit der Echokardiographie kann das Vorliegen einer Aortenklappeninsuffizienz objektiv festgestellt werden. Die genauesten Informationen kann man über ein Schluckecho (transösophageale Echokardiographie) erhalten. Liegt eine Erweiterung der Hauptschlagader (Aorta) vor, so kann diese mit Computertomographie (CT) oder Kernspintomographie (MRT) genau dokumentiert werden.
Besteht aufgrund von Alter, familiärer Vorgeschichte oder besonderer Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko für Verengungen von Herzkranzgefäßen, so kann eine Herzkatheteruntersuchung erforderlich sein.
Die insuffiziente/undichte Aortenklappe kann zurzeit nur durch eine Operation behandelt werden. Große Studien haben gezeigt, dass eine medikamentöse Behandlung keine Vorteile bei schwerer Undichtigkeit bringt.
Prinzipiell bestehen verschiedene alternative Operationsverfahren, die alle spezifische Vor- und Nachteile besitzen, und deren Einsatz beim einzelnen Patienten sorgfältig abgewogen werden muss.
Der Ersatz der Aortenklappe ist die herkömmliche Behandlung der fortgeschrittenen Aorteninsuffizienz. Sowohl mechanische als auch biologische Prothesen sind sicher. Mechanische Prothesen führen zur Gerinnselbildung an der Klappe, so dass die lebenslange Einnahme von Hemmstoffen der Blutgerinnung erforderlich ist. Dennoch bleibt eine geringe, aber vorhandene Möglichkeit von Gerinnsel- und Blutungskomplikationen.
Biologische Prothesen haben eine nur geringe Neigung zur Gerinnselbildung, so dass die Einnahme von Hemmstoffen der Blutgerinnung nur für 3 Monate notwendig ist. Sie verschleißen jedoch im Laufe der Zeit, und dieser Verschleiß entwickelt sich umso schneller, je jünger der Patient ist.
Mechanische Herzklappen @ pirke /AdobeStock
Bei jüngeren Menschen nutzt man gelegentlich die Tatsache, dass die Klappe der Lungenschlagader (Pulmonalklappe) in ihrer Form der Aortenklappe sehr ähnlich ist. Die Pulmonalklappe entfernt man dann aus ihrer ursprünglichen Stelle und pflanzt sie in die Aorta (Ross-Operation).
An Stelle der ursprünglichen Pulmonalklappe implantiert man eine biologische Klappe, die weniger belastet ist als in der Aorta. Die Haltbarkeit dieser Operation ist gut, und die Einnahme von Hemmstoffen der Blutgerinnung ist nicht notwendig. Die Operation betrifft jedoch 2 Herzklappen, obwohl zunächst nur eine erkrankt ist.
Alle Verfahren bringen spezifische Risiken einschließlich der eventuellen Notwendigkeit einer Wiederholungsoperation mit sich.
In den letzten 5 Jahren sind neue Verfahren entwickelt worden, bei denen man eine Herzklappe mit Kathetertechnik zum Ersatz der Aortenklappe einsetzen kann. Diese Verfahren sind gegenwärtig nur bei ausgewählten Patienten sinnvoll einsetzbar.
Insgesamt ist das Risiko bei einer Aortenklappenrekonstruktion niedrig. Wie bei jeder Herzoperation können unerwünschte Komplikationen z.B. in Form von Blutungen, Herzrhythmusstörungen, Wundheilungsstörungen etc. auftreten. Die wichtigste Komplikation ist das erneute Auftreten einer Undichtigkeit der Aortenklappe, das je nach Schweregrad eine erneute Operation erforderlich machen kann.
Das individuelle Risiko der Operation hängt wesentlich ab vom Alter, Vorliegen anderer Erkrankungen und Vorschädigung des linken Ventrikels. Dies kann der Chirurg am besten im persönlichen Gespräch erläutern.
An die Operation schließt sich die Intensivstation an, wo gerade in den ersten Stunden nach der Operation der Kreislauf sorgfältig überwacht wird. Ist der Kreislauf stabil und die Sauerstoffaufnahme durch die Lungen normal, kann der Beatmungsschlauch entfernt werden. Häufig ist die Verlegung auf die Normalstation innerhalb von 1 bis 2 Tagen möglich. Es folgt die schrittweise Wiederherstellung.
Der Patient kann seine Erholung beschleunigen, indem er bereits in den ersten Tagen nach der Operation das Bett öfter verlässt und bewusst geht, d.h. den Körper dosiert trainiert. Häufig ist Treppensteigen bereits nach 5 oder 6 Tagen möglich.
Zu den verschiedenen medizinischen Maßnahmen, die durchgeführt werden, gehört die Echokardiographie, mit der die Funktion der Aortenklappe auch nach mehreren Tagen kontrolliert wird, um den Behandlungserfolg zu objektivieren.
An den Krankenhausaufenthalt von 6 bis 10 Tagen schließt sich eine Rehabilitation an. Nach etwa 8 Wochen ist mit einer vollständigen Wiederherstellung zu rechnen.
Die zuvor eingenommenen Medikamente werden üblicherweise vor und nach der Operation weiter eingenommen. Der behandelnde Chirurg wird nach der Operation bedenken, ob die Medikamente an den Zustand nach der Operation angepasst werden müssen. Nach der Rekonstruktion wird oft die Einnahme von Aspirin für 2 Monate empfohlen.
Der traditionelle Ersatz der Aortenklappe ist prinzipiell ein sicheres Verfahren, bei dem jedoch die angesprochenen längerfristigen Nachteile vorhanden sind. Die Rekonstruktion ist nicht immer bei der undichten Aortenklappe machbar. Ist sie möglich und wird die Form der Aortenklappe korrekt wiederhergestellt, so sind im weiteren Verlauf weniger Probleme zu erwarten.
Die Neigung zur Gerinnselbildung ist vernachlässigbar, die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten normalerweise nicht notwendig. Die Anfälligkeit für bakterielle Infekte der Klappe (Endokarditis) ist deutlich geringer als nach mechanischem oder biologischem Ersatz.
Prinzipiell ist die Rekonstruktion der Aortenklappe jedoch ein Verfahren, zu dem bislang nur Erfahrungen der letzten 10 bis 15 Jahre vorliegen, so dass zurzeit noch keine Angaben über einen 20- oder30-Jahreszeitraum gemacht werden können.
Die Aortenklappeninsuffizienz ist eine von mehreren krankhaften Veränderungen der Aortenklappe und macht sich häufig durch Luftnot bei Belastung oder nachlassende Leistungsfähigkeit bemerkbar.
Eine genaue Diagnostik und ihre sorgfältige Bewertung sind wichtig für die Planung der bestmöglichen Behandlung.
Traditionell wird die Klappe durch eine mechanische oder biologische Prothese ersetzt. Die Rekonstruktion der Aortenklappe ist eine effektive Behandlung der Erkrankung. Im Vergleich zum Klappenersatz und hat sie die geringste Wahrscheinlichkeit klappenassoziierter Komplikationen.
Was ist das Ziel der Aortenklappenrekonstruktion?
Ziel der Aortenklappenrekonstruktion ist die Wiederherstellung der normalen Funktion der eigenen Aortenklappe. Dabei wird die Klappe operativ so stabilisiert, dass der Rückfluss des Blutes in die linke Herzkammer verhindert wird. Durch die Rekonstruktion können die morphologisch intakten Klappen- und Ringanteile erhalten bleiben, was langfristig zu besseren Langzeitergebnissen führt als ein vollständiger Ersatz der Klappe.
Wie läuft die Operation nach David oder Yacoub ab?
Bei beiden Verfahren – der Operation nach David und dem Verfahren nach Yacoub – wird die Aortenwurzel eröffnet, um sämtliche Aortenwandanteile inklusive der Sinus zu rekonstruieren. Beim David-Verfahren wird die eigene Aortenklappe innerhalb einer Gefäß- oder Rohrprothese (Conduit) fixiert, wodurch sie stabilisiert wird. Das Yacoub-Verfahren erhält dagegen die natürlichen Sinus, indem ausgebildete Sinus in die Gefäßprothese implantiert werden. Beide Verfahren erfordern höchste Präzision in der Herzchirurgie.
Wann ist eine Aortenklappenrekonstruktion möglich?
Eine Rekonstruktion ist vor allem dann sinnvoll, wenn eine morphologisch intakte Klappe vorliegt und die Schlussunfähigkeit der Klappe oder eine Erweiterung des Klappenrings operativ korrigiert werden kann. Besteht eine begleitende Erweiterung der Aortenwurzel oder liegen Veränderungen an den Abgängen der Koronararterien vor, kann der Chirurg diese während des Eingriffs mitbehandeln.
Welche Risiken und Komplikationen sind möglich?
Wie bei jeder Herzoperation können Blutungen, Herzrhythmusstörungen oder Wundheilungsstörungen auftreten. Eine erneute Schlussundichtigkeit kann bei ungünstiger Gewebestruktur eine Nachoperation erforderlich machen. Das individuelle Risiko hängt vom Zustand der Aortenklappe, vom Alter und von Begleiterkrankungen ab. Wird die Klappe innerhalb einer stabilisierenden Rohrprothese implantiert, sind die langfristigen Ergebnisse jedoch meist sehr gut.
Muss nach der Operation eine Antikoagulation erfolgen?
Nach einer erfolgreichen Rekonstruktion der eigenen Aortenklappe ist in der Regel keine lebenslange Antikoagulation notwendig. Kurzzeitig kann eine medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung erfolgen, bis die rekonstruierte Aortenklappe vollständig stabilisiert ist. Damit unterscheidet sich die Rekonstruktion deutlich vom Herzklappenersatz, bei dem die Antikoagulation dauerhaft erforderlich bleibt.
Wie sind die Langzeitergebnisse nach einer Aortenklappenrekonstruktion?
Die bisherigen Studien und Erfahrungsberichte aus führenden Herzzentren, unter anderem veröffentlicht in Ann Thorac Surg, zeigen sehr gute Langzeitergebnisse. Patienten profitieren vom Erhalt der eigenen Aortenklappe, einer physiologischen Klappenfunktion und einer geringen Infektanfälligkeit. Im Vergleich zu Prothesen zeigen sich stabile Resultate über viele Jahre hinweg.
