Racjonalne leczenie demencji opiera się na czterech filarach, które należy indywidualnie łączyć — żaden z nich nie wystarczy sam w sobie.
Dla większości pacjentów jest to najważniejszy filar. Dowody na skuteczność interwencji niefarmakologicznych są w niektórych przypadkach równie solidne, jak w przypadku leków.
Stymulacja poznawcza
W badaniach wykazano, że ustrukturyzowane programy grupowe, takie jak terapia stymulacji poznawczej (CST), mają wpływ na sprawność poznawczą porównywalny z działaniem inhibitorów cholinoesterazy. CST zazwyczaj przeprowadza się w ramach 14 cotygodniowych sesji w specjalistycznych ośrodkach dziennych lub centrach leczenia demencji.
Aktywność fizyczna
Trening wytrzymałościowy i siłowy spowalniają postęp deficytów poznawczych, poprawiają nastrój, sen i funkcjonowanie w życiu codziennym. Zalecenie: co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo oraz dwa treningi siłowe. W przypadku zaawansowanej demencji zalecane są dostosowane programy ruchowe — taniec, muzyka, ruch z przewodnikiem.
Uczestnictwo w życiu społecznym
Według Lancet Commission 2024 samotność jest jednym z największych modyfikowalnych czynników ryzyka postępu demencji. Opieka dzienna, kawiarnie dla osób z demencją, ustrukturyzowane programy aktywności to nie tylko odciążenie dla bliskich — mają one również działanie terapeutyczne.
Odżywianie
W badaniach obserwacyjnych wykazano ochronne działanie diety śródziemnomorskiej i diety MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay). Główne elementy: warzywa, jagody, orzechy, rośliny strączkowe, ryby, oliwa z oliwek, produkty pełnoziarniste, umiarkowana ilość drobiu, mało czerwonego mięsa, mało cukru i przetworzonej żywności. Szczególnie w przypadku niedożywienia w podeszłym wieku należy wcześnie podjąć odpowiednie działania.
Korekcja zmysłów
Nieskorygowana utrata słuchu i wzroku znacznie przyspiesza deficyty poznawcze. Aparaty słuchowe, okulary i operacja zaćmy są zatem częścią terapii demencji.
Higiena snu
Zdrowy sen odgrywa szczególną rolę w rozkładaniu beta-amyloidu — tzw. klirens glimfatyczny działa przede wszystkim podczas snu głębokiego. Zaburzenia snu należy leczyć celowo, ale w miarę możliwości bez stosowania benzodiazepin i substancji z grupy Z.
Zarządzanie stresem i struktura dnia
Przewlekły stres poprzez kortyzol i przewlekłe stany zapalne negatywnie wpływa na funkcje poznawcze. Regularny tryb dnia, znane otoczenie i spokojna rutyna zmniejszają stres i zapobiegają zaburzeniom zachowania.
→ Ogólne omówienie chorób otępiennych: Otępienie w podeszłym wieku.
Inhibitory cholinoesterazy
Donepezil, rywastygmina i galantamina są od ponad 20 lat dopuszczone do stosowania w przypadku łagodnej do umiarkowanej demencji typu Alzheimera. Wzmacniają one układ cholinergiczny, który w przypadku choroby Alzheimera ulega wczesnemu upośledzeniu. W badaniach powodują one:
- stabilizację lub niewielką poprawę funkcji poznawczych przez 6 do 12 miesięcy
- Umiarkowane spowolnienie postępu choroby
- częściową poprawę funkcjonowania w życiu codziennym i nastroju
Nie leczą one choroby. Powodują jedynie umiarkowane spowolnienie jej postępu. Nie wszyscy pacjenci dobrze je tolerują — najczęstsze działania niepożądane to nudności, biegunka, zaburzenia snu, rzadziej bradykardia.
Riwastygmina jest również dostępna w postaci plastrów transdermalnych, co zmniejsza skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego. Riwastygmina i galantamina są ponadto stosowane w demencji z ciałami Lewy'ego i demencji w chorobie Parkinsona.
Memantyna
Antagonista receptora NMDA, dopuszczony do stosowania w przypadku umiarkowanej do ciężkiej demencji typu Alzheimera. Działa na inny szlak neuroprzekaźnikowy niż inhibitory cholinoesterazy, dlatego oba preparaty są często stosowane w połączeniu. Dobrze tolerowany, umiarkowany wpływ na funkcjonowanie w życiu codziennym i zaburzenia zachowania w zaawansowanych stadiach choroby.
Miłorząb japoński
Wysoko dawkowany, standaryzowany ekstrakt z miłorzębu japońskiego (EGb 761) wykazał w niektórych badaniach umiarkowane działanie w przypadku łagodnej do umiarkowanej demencji. Wytyczne S3 wymieniają go jako opcję, a nie jako terapię standardową. Dowody są słabsze niż w przypadku inhibitorów cholinoesterazy i memantyny.
Największa zmiana w ciągu ostatnich dwóch lat. Oba leki są przeciwciałami monoklonalnymi, które w sposób ukierunkowany usuwają beta-amyloid z mózgu. Stanowią one pierwsze podejście terapeutyczne modyfikujące przebieg choroby — nie tylko łagodzenie objawów, ale ingerencja w podstawowy mechanizm patogenetyczny. Warunkiem jest wczesna diagnostyka demencji oparta na biomarkerach.
Lecanemab
Badanie CLARITY-AD (van Dyck et al., NEJM 2023), w którym wzięło udział około 1800 pacjentów, wykazało spowolnienie postępu zaburzeń poznawczych o 27 procent w ciągu 18 miesięcy. Zatwierdzony w USA i wielu innych krajach; w Niemczech dostępny w specjalistycznych ośrodkach.
Donanemab
Badanie TRAILBLAZER-ALZ 2 (Sims et al., JAMA 2023) wykazało podobne, a w niektórych przypadkach silniejsze spowolnienie, szczególnie u pacjentów z wczesną patologią Alzheimera.
Wskazania i ograniczenia
- Odpowiedni tylko w przypadku łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI) lub łagodnej demencji typu Alzheimera — nie w przypadku demencji o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim
- Warunkiem jest wykrycie biomarkera patologii amyloidowej (płyn mózgowo-rdzeniowy lub PET amyloidowy)
- Przeciwwskazane u pacjentów z dwiema kopiami wariantu APOE-ε4 ze względu na zwiększone ryzyko ARIA
- Należy zachować ostrożność w przypadku historii mikrokrwawień w badaniu MRI
- Konieczne są regularne kontrole MRI ze względu na możliwe nieprawidłowości w obrazowaniu związane z amyloidem (ARIA)
- Terapia infuzyjna w specjalistycznych ośrodkach posiadających odpowiednią wiedzę
- Nie jest skuteczna w przypadku innych form demencji (naczyniowej, z ciałami Lewy'ego, czołowo-skroniowej)
Szczera ocena
Nowe przeciwciała to pierwszy krok, a nie cel. Spowolnienie postępu choroby o około jedną trzecią w ciągu 18 miesięcy jest realne i istotne — ale nie oznacza cofnięcia się deficytów poznawczych. Po dwunastu miesiącach leczenia pacjentka straciła mniej funkcji poznawczych niż bez leczenia. Nadal jednak cierpi na chorobę Alzheimera, a choroba nadal postępuje.
Dla większości obecnych pacjentów z demencją w Niemczech nowe terapie nie wchodzą w grę — albo dlatego, że diagnoza została postawiona zbyt późno, patologia nie pasuje, albo profil skutków ubocznych jest zbyt ryzykowny.
→ Szczegółowy opis choroby Alzheimera: Choroba Alzheimera.
→ O stadium przeddemencyjnym: łagodne zaburzenia poznawcze (MCI).
Oprócz podstawowych objawów poznawczych, do najbardziej uciążliwych aspektów demencji należą objawy behawioralne i współistniejące zaburzenia psychiczne. Leczenie tych objawów stanowi osobne wyzwanie.
Depresja w demencji
U 30 do 50 procent pacjentów z demencją w podeszłym wieku rozwija się depresja — często w fazie, w której jeszcze dostrzegają oni zachodzące w nich zmiany. Leczenie prowadzi się najlepiej za pomocą SSRI (sertralina, citalopram). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są na liście PRISCUS i w podeszłym wieku lepiej ich unikać.
Zaburzenia snu
Częste i uciążliwe. Pierwsze działania: higiena snu, struktura dnia i nocy, terapia światłem. W razie potrzeby mirtazapina w małych dawkach, rzadko i tylko na krótko substancje z grupy Z. W leczeniu demencji zasadniczo należy unikać benzodiazepin — również w ramach konsekwentnego odstawiania leków.
Niespokojność, agresja, objawy psychotyczne
Najtrudniejsze sytuacje. Podejście pierwotne: poszukiwanie przyczyny — ból, pragnienie, głód, zatrzymanie moczu, nierozpoznana infekcja, nieodpowiednie leki? Interwencje niefarmakologiczne są metodą z wyboru: spokojne otoczenie, bliskie osoby, muzyka, walidacja.
Jeśli leki są nieuniknione: niskie dawki risperidonu lub olanzapiny przez krótki czas, pod ścisłą obserwacją. Ważne: neuroleptyki zwiększają śmiertelność i ryzyko udaru mózgu u pacjentów z demencją. Nie są one terapią długotrwałą.
→ W celu odróżnienia depresji towarzyszącej demencji: demencja czy depresja?
Łagodna demencja
Nacisk: inhibitory cholinoesterazy (w przypadku rozpoznania choroby Alzheimera), terapia niefarmakologiczna, stymulacja poznawcza, uczestnictwo w życiu społecznym, wczesne ustalenie planu opieki. W przypadku potwierdzonej biomarkerami choroby Alzheimera we wczesnym stadium należy rozważyć wskazania do stosowania przeciwciał antyamyloidowych.
Demencja o umiarkowanym nasileniu
Nacisk: kontynuacja lub rozszerzenie podstawowej terapii farmakologicznej (uzupełnienie lub zmiana memantyny), ustrukturyzowane wsparcie w codziennym życiu, opieka dzienna, opieka domowa, jasna struktura dnia, leczenie problemów ze snem i zachowaniem. Ocena geriatryczna pomaga w systematycznym określeniu potrzeb w zakresie wsparcia.
Ciężka demencja
Nacisk przenosi się na komfort, godność, łagodzenie bólu, zapobieganie powikłaniom. Podstawowa terapia farmakologiczna jest krytycznie weryfikowana — często wskazane jest stopniowe odstawianie leków. Aspekty paliatywne zyskują na znaczeniu. Kluczowe znaczenie mają rozmowy na temat celów leczenia, testamentu życia i opieki.
→ Jak dobrze prowadzić rozmowy pod koniec życia: medycyna paliatywna w podeszłym wieku.
- Warto to sprawdzić wcześnie: nowoczesna diagnostyka — w tym biomarkery — otwiera możliwości terapeutyczne, które dziesięć lat temu nie istniały. Zacznij od diagnostyki demencji.
- Mieć realistyczne oczekiwania: Żaden z dostępnych leków nie leczy demencji. Wszystkie działają umiarkowanie.
- Traktuj poważnie terapię niefarmakologiczną: dla większości pacjentów jest to najważniejszy element.
- Zadbaj o zabezpieczenie na przyszłość: sporządź pełnomocnictwo na wypadek niezdolności do podejmowania decyzji, testament życia oraz pełnomocnictwo opiekuńcze na wczesnym etapie choroby.
- Zadbaj o siebie: bliscy sprawujący opiekę są znacznie bardziej narażeni na depresję i wyczerpanie.
- Regularnie kontroluj leki: hasło: polipragmazja w podeszłym wieku.
Najważniejsze pytanie, które należy zadać przy każdej decyzji dotyczącej terapii: Jaki jest realistyczny cel tego leczenia — i jak ocenimy, czy jest skuteczne?
Nowoczesna terapia demencji przynosi znaczne korzyści, jeśli zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie. Wyraźne powody do konsultacji ze specjalistą:
- Początkowa zapominalskość trwająca tygodnie i miesiące
- Problemy z orientacją, które w zauważalny sposób utrudniają codzienne funkcjonowanie
- Zmiany osobowości lub wycofanie się z życia społecznego
- Istniejąca demencja bez bieżącej, specjalistycznej terapii
- Nowo pojawiające się zaburzenia zachowania
- Niejasne pogorszenie stanu zdrowia pomimo prowadzonej terapii
- Pytania dotyczące kwalifikacji do stosowania nowych przeciwciał antyamyloidowych
Pierwszym punktem kontaktowym jest lekarz rodzinny, który w razie potrzeby skieruje pacjenta do poradni pamięci, neurologa, psychiatry lub geriatry. W złożonych sytuacjach — w przypadku wielochorobowości i polipragmazji oraz towarzyszącej im słabości — szczególnie cenna jest perspektywa geriatryczna.
→ Szczegółowa diagnostyka demencji: Diagnostyka demencji.
→ O kompleksowej ocenie geriatrycznej: Ocena geriatryczna.
