Przepukliny – przegląd rodzajów, objawów i metod leczenia

Przepukliny to częste schorzenia, w których dochodzi do powstania ubytku w ścianie brzucha. Przez to osłabione miejsce na zewnątrz mogą wydostawać się jelita lub fragmenty narządów. Przepuklina może mieć różne przyczyny.

Szczególnie często występują przepukliny pachwinowe, ale powszechne są również przepukliny pępkowe lub bliznowate. Uszczelnienie w ścianie brzucha nazywane jest otworem przepuklinowym, przez który tworzy się worek przepuklinowy. Objawy mogą być początkowo łagodne, ale z czasem nasilają się. W niektórych przypadkach konieczna jest operacja, aby uniknąć powikłań.

Przepukliny powstają w wyniku osłabienia ściany brzucha. W wyniku tego tkanka lub narząd wypychają się na zewnątrz przez otwór przepuklinowy. Często przepuklina jest początkowo nieszkodliwa, ale może powodować dolegliwości. Najważniejszym sposobem leczenia jest często operacja.

Ogólne informacje na temat przepuklin

Jeśli przepuklina jest widoczna z zewnątrz lub jeśli wybrzuszenie powstałe w wyniku przepukliny występuje od wewnątrz ciała w kierunku skóry, mówi się o przepuklinie zewnętrznej. Jeśli przepuklina znajduje się wewnątrz ciała (np. między klatką piersiową a jamą brzuszną), nazywa się ją przepukliną wewnętrzną. Najczęstszymi przepuklinami zewnętrznymi są przepukliny pachwinowe, pępkowe, bliznowate, ściany brzucha i udowe, a najczęstszą przepukliną wewnętrzną jest przepuklina przeponowa. Ponieważ przepukliny tkanek miękkich nie ustępują samoistnie, a z czasem powiększają się, należy je leczyć chirurgicznie, o ile ogólny stan pacjenta pozwala na operację.

Najczęściej występujące przepukliny i metody ich leczenia chirurgicznego to:

• przepuklina pachwinowa i operacja przepukliny pachwinowej,
• przepuklina udowa i operacja przepukliny udowej,
• przepuklina pępkowa i operacja przepukliny pępkowej,
• przepuklina bliznowata i operacja przepukliny bliznowatej,
• przepuklina przeponowa i operacja przepukliny przeponowej.

Zostaną one opisane poniżej.

Przepuklina pachwinowa (przepuklina pachwinowa, przepuklina pachwinowa)

Przepuklina pachwinowa jest najczęstszą postacią przepukliny, występującą w 80 procentach przypadków. Mężczyźni chorują dziewięć razy częściej niż kobiety. W 10 procentach przypadków przepuklina pachwinowa występuje po obu stronach. Przepuklina znajduje się powyżej więzadła pachwinowego. Najczęściej początkowo pojawia się bezbolesne wybrzuszenie w okolicy pachwiny. Ból często pojawia się dopiero podczas wysiłku fizycznego lub długotrwałego siedzenia. W pozycji leżącej wybrzuszenie zazwyczaj znika. Ponieważ w zależności od wielkości przepukliny może dojść do uwięzienia jelita, a w konsekwencji do martwicy jego odcinków, operacja przepukliny jest niezbędna.

Przepuklina udowa (przepuklina udowa, przepuklina femoralna)

Przepukliny udowe występują głównie u starszych kobiet. W tym przypadku dochodzi do przepukliny poniżej więzadła pachwinowego, tak że wybrzuszenie jest zazwyczaj widoczne po wewnętrznej stronie uda. W przeciwieństwie do przepuklin pachwinowych, przepukliny udowe są zazwyczaj bolesne od samego początku. A ponieważ również w tym przypadku może dojść do uwięzienia fragmentów jelita, przepuklina udowa jest również leczona chirurgicznie.

Przepuklina pępkowa

U większości osób przepuklina pępkowa nie powoduje dolegliwości. Jednak w przypadku tego rodzaju przepukliny dochodzi do mniej lub bardziej wyraźnego wybrzuszenia w okolicy pępka. Ponieważ również w przypadku przepukliny pępkowej może dojść do uwięzienia fragmentów jelita, należy ją również leczyć chirurgicznie. Operację przepuklin stosuje się już w przypadku niewielkich przepuklin pępkowych, ponieważ również w tym przypadku może dojść do uwięzienia. Natomiast przepukliny pępkowe, które pojawiają się bezpośrednio po porodzie, zazwyczaj ustępują samoistnie. W razie potrzeby są one bandażowane, ale z reguły nie są leczone operacyjnie.

Przepuklina bliznowata (przepuklina bliznowata, przepuklina ściany brzucha)

Przepuklina bliznowata to pęknięcie ściany brzucha występujące w okolicy blizn pooperacyjnych. Infekcje rany i zaburzenia gojenia się ran lub wielokrotne operacje mogą sprzyjać wystąpieniu przepukliny bliznowatej. Jednak również osłabienie tkanki łącznej lub nadwaga mogą przyczyniać się do powstawania przepuklin bliznowatych. W obszarze blizny pooperacyjnej dochodzi do wybrzuszenia narządów jamy brzusznej, co często prowadzi do ciągnącego bólu w okolicy blizny. A ponieważ przepukliny bliznowate z czasem powiększają się i niosą ze sobą ryzyko uwięzienia fragmentów jelita, należy przeprowadzić operację przepuklinową.

Przepuklina przeponowa

W przypadku przepukliny przeponowej narządy jamy brzusznej mogą przedostać się przez ubytek w przeponie do klatki piersiowej i ulec uwięzieniu. Ściśle rzecz biorąc, przepuklina przeponowa nie jest przepukliną, ale powiększeniem miejsca, w którym przełyk przechodzi przez przeponę do żołądka. Powiększenie tego normalnego, naturalnego otworu może wynikać ze słabości tkanki łącznej lub długotrwałego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. ciąża, nadwaga). Może to powodować ból, zwłaszcza po jedzeniu lub w pozycji leżącej, ponieważ wtedy sok żołądkowy cofa się do przełyku. Taka przepuklina również wymaga operacji.

Metody leczenia przepuklin: przegląd

Przepukliny są zazwyczaj leczone operacyjnie, chyba że istnieją poważne powody przemawiające przeciwko operacji (np. zły stan fizyczny). W przypadku uwięzienia części jelit przepuklina może nawet wymagać operacji ratunkowej. Operację przepukliny można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. W przypadku przepukliny z uwięzieniem zazwyczaj preferuje się znieczulenie ogólne, ponieważ w razie potrzeby można wtedy łatwiej poszerzyć nacięcie operacyjne.

Zasadniczo można wyróżnić różne metody chirurgii przepuklinowej. Po pierwsze, należy zdecydować, czy przepuklina zostanie leczona metodą chirurgii otwartej, czy zamkniętej. Chirurgia zamknięta przepuklin jest również nazywana chirurgią laparoskopową przepuklin – w języku potocznym czasami określa się ją również jako operacje przez „dziurkę od klucza”. Niektórzy chirurdzy określają ten rodzaj chirurgii przepuklin również jako chirurgię minimalnie inwazyjną przepuklin.

Oprócz tego podstawowego wyboru między chirurgią otwartą a zamkniętą, zazwyczaj podejmowana jest również decyzja, czy podczas operacji przepuklinowej zastosować siatkę z tworzywa sztucznego, czy też można się bez niej obejść. Siatka z tworzywa sztucznego służy w chirurgii przepuklin do wzmocnienia zamkniętej przepukliny i zazwyczaj prowadzi do mniejszej liczby nawrotów (ponownego pojawienia się przepukliny w tym samym miejscu). W przypadku bardzo małych przepuklin, które w ramach operacji przepuklinowej są zamykane bezpośrednim szwem, lub u dzieci i młodzieży, zazwyczaj można zrezygnować z wszczepienia siatki z tworzywa sztucznego.

Również w przypadku dużych przepuklin ściany brzucha – w których mięśnie proste brzucha przesunęły się na boki – najczęściej stosuje się metody bez siatki, ponieważ duże przepukliny trudno jest pokryć siatką. To, która metoda zostanie faktycznie zastosowana, zależy od rodzaju i wielkości przepukliny oraz od wieku i stanu pacjenta. Ustalenie metody najbardziej odpowiedniej dla danego pacjenta stanowi główny cel diagnostyki i planowania leczenia w ramach chirurgii przepuklinowej.

Chirurgia przepuklin: badania wstępne

W zależności od lokalizacji i wielkości przepukliny może ona przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do zagrażającego życiu zapalenia. W pierwszej kolejności należy więc dokładnie ustalić, jaki rodzaj przepukliny występuje i jaki jest jej zasięg. W tym celu przed ewentualną operacją przepukliny przeprowadza się szczegółowe badanie fizykalne. Inne metody dokładnego rozpoznania choroby to badanie ultrasonograficzne i ewentualnie tomografia komputerowa. Czasami wykonuje się również zdjęcia rentgenowskie bez lub z użyciem środka kontrastowego, takie jak badanie znane pod nazwą przełykanie papki rentgenowskiej w przypadku przepukliny przeponowej.

Ponadto przed operacją przepukliny odbywa się rozmowa z chirurgiem, podczas której pacjent zostaje poinformowany o planowanej operacji oraz wyjaśnione są najczęstsze powikłania operacyjne i przebieg pooperacyjny. Przed operacją przepukliny należy również przeprowadzić rozmowę wyjaśniającą z anestezjologiem prowadzącym na temat rodzaju planowanej procedury znieczulenia (znieczulenie ogólne lub miejscowe).

Operacja przepukliny pachwinowej

Ponieważ przepuklina pachwinowa nie ustępuje samoistnie, należy ją operować. Zwłaszcza że – podobnie jak w przypadku wszystkich przepuklin jelitowych – istnieje ryzyko uwięzienia i obumarcia części jelit. Wybór metody operacyjnej zależy od wieku pacjenta oraz lokalizacji i wielkości przepukliny. Zasadniczo istnieją trzy różne metody operacji przepukliny pachwinowej: operacja metodą Shouldice'a, operacja metodą Lichtensteina oraz zabieg minimalnie inwazyjny z wykorzystaniem laparoskopii.

Operacja przepukliny pachwinowej metodą Shouldice'a

W operacji metodą Shouldice'a chirurg wykonuje nacięcie skóry w okolicy pachwiny i odsłania przepuklinę. Otwiera worek przepuklinowy, wpycha zawartość przepukliny z powrotem do jamy brzusznej i zszywa otwór przy użyciu sąsiedniej tkanki łącznej. Operacja metodą Lichtensteina przebiega zasadniczo tak samo, z tą różnicą, że podczas zszywania przepuklina jest stabilizowana za pomocą wszytej siatki z tworzywa sztucznego. W przypadku zabiegu minimalnie inwazyjnego przez małe nacięcia w jamie brzusznej wprowadza się endoskop (rurkę z minikamerą) oraz niezbędne narzędzia i przesuwa je do przepukliny pachwinowej. Również w tym przypadku narządy wewnętrzne są ponownie umieszczane na swoim miejscu, a przepuklina stabilizowana za pomocą siatki z tworzywa sztucznego.

Operacja przepukliny udowej

Również w przypadku przepuklin udowych istnieją zasadniczo dwie metody chirurgicznego leczenia przepuklin: metoda otwarta i laparoskopowa. W przypadku operacji przepukliny udowej metodą otwartą – po przemieszczeniu lub usunięciu worka przepuklinowego – ubytek przepuklinowy zamyka się za pomocą szwów. Często jednak powoduje to napięcie, które może wywoływać ból i prowadzić do nawrotu. Laparoskopowa operacja przepukliny pachwinowej (minimalnie inwazyjna) wykonywana jest poprzez niewielkie nacięcia. Przez te małe nacięcia do jamy brzusznej wprowadza się narzędzia chirurgiczne oraz system optyczny z kamerą wideo, a następnie odsłania się przepuklinę u jej źródła.

Operacja przepukliny pachwinowej z użyciem siatki z tworzywa sztucznego

Niewchłanialna (nie ulegająca samoczynnej resorpcji) siatka z polipropylenu jest naciągana na otwór przepuklinowy i mocowana do ściany brzucha od wewnątrz. Następnie ponownie zamyka się otrzewną. Tkanka bliznowata wrasta w strukturę siatki, tworząc nową warstwę, która zazwyczaj jest mniej napięta niż w przypadku bezpośredniego zszycia skóry. We wszystkich metodach operacyjnych przepuklin udowych, w których stosuje się siatkę, należy pamiętać, aby rozmiar siatki z tworzywa sztucznego był tak dobrany, aby siatka wyraźnie zachodziła na zdrową i stabilną tkankę i mogła dobrze się zagoić. W sytuacji nagłej, przy ostrym uwięzieniu, zawsze wybiera się otwartą operację przepukliny pachwinowej z nacięciem w pachwinie.

Operacja przepukliny pępkowej

W zależności od wielkości przepukliny i wieku pacjenta, operacja przepukliny pępkowej jest również wykonywana albo metodą chirurgii otwartej, albo metodą chirurgii zamkniętej. W przypadku otwartej operacji przepukliny pępkowej otwiera się ścianę brzucha i poprzez nacięcie odsłania się worek przepuklinowy. Następnie zawartość worka przepuklinowego umieszcza się z powrotem w jamie brzusznej. Zamknięcie odbywa się zazwyczaj poprzez bezpośrednie zszycie powięzi ściany brzucha (warstwy tkanki łącznej). Czasami powięź ta jest również zszywana podwójnie, aby była bardziej stabilna. W przypadku większych przepuklin pępkowych zamknięcie może również nastąpić za pomocą siatki z tworzywa sztucznego.

W przypadku zamkniętej operacji przepukliny pępkowej dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się poprzez laparoskopię. Za pomocą specjalnych narzędzi bezpośrednio zamyka się otwór przepuklinowy. Również w tym przypadku można dodatkowo zastosować siatkę z tworzywa sztucznego, aby uzyskać większą stabilność. Laparoskopowa operacja przepukliny pępkowej to mało inwazyjna metoda, która zmniejsza ból po zabiegu i ryzyko infekcji rany. Poza tym pacjenci po operacji przepukliny metodą endoskopową zazwyczaj szybciej wracają do aktywności fizycznej.

Operacja przepukliny bliznowatej

W przypadku dużej przepukliny bliznowatej przed operacją często wykonuje się pneumoperitoneum. Oznacza to, że jama brzuszna jest wstępnie rozciągana przez kilka tygodni poprzez wypełnianie jej powietrzem co 2-3 dni. Dzięki temu zawartość worka przepuklinowego (np. jelito) można łatwiej przywrócić do pierwotnego położenia, a nacisk zawartości jamy brzusznej na ścianę brzucha po operacji przepukliny zostaje zmniejszony.

Podczas operacji przepukliny bliznowatej rozciągnięte warstwy mięśniowe są ponownie zszywane. W przypadku zamknięcia przepukliny metodą bezpośredniego zszycia małe przepukliny bliznowate o średnicy do około dwóch centymetrów u pacjentów bez czynników ryzyka nawrotu (powtórnej przepukliny) są leczone poprzez bezpośrednie zszycie niewchłanialną nicią. W przypadku dużych ubytków, istniejących czynników ryzyka nawrotu lub powtórnej operacji przepuklinowej, siatka z tworzywa sztucznego lub łata kulista jest umieszczana nad, w lub pod otwartym miejscem i łączona z warstwą mięśniową. W zależności od warstwy ściany brzucha, w której umieszcza się siatkę, rozróżnia się różne metody operacji przepuklin (metoda sublay, inlay, onlay).

Jak opanować objawy przepuklin: operacyjne usuwanie przepuklin bliznowatych, pachwinowych i innych 

Metody operacyjne w przypadku przepukliny przeponowej

Istnieje kilka metod operacyjnych przepuklin przeponowych, przy czym najczęściej stosowaną metodą jest tzw. fundoplikacja. Polega ona na utworzeniu z fragmentów żołądka mankietu, który zakłada się wokół dolnej części przełyku. Powoduje to zmniejszenie cofania się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku (refluks). Z kolei treść pokarmowa może nadal być transportowana z przełyku do żołądka. Operacja ta jest zazwyczaj wykonywana metodą laparoskopową. U ponad 90 procent pacjentów fundoplikacja prowadzi do trwałego wyleczenia. W szczególności młodym ludziom cierpiącym na chorobę refluksową pozwala to uniknąć wieloletniego przyjmowania leków.

Inną metodą chirurgii przepuklinowej w przypadku przepukliny przeponowej jest gastropexy, zwana również fundopeksją. W ramach tej operacji żołądek jest ustawiany w normalnej pozycji i przyszywany do przedniej ściany brzucha, aby nie mógł się już przesuwać. W trzeciej metodzie leczenia przepuklin przeponowych, zwanej hiatoplastyką (lub zwężeniem otworu przełykowego), otwór przeponowy jest po prostu zszywany. Następnie brzegi otworu przeponowego są ponownie łączone za pomocą specjalnych szwów. W razie potrzeby na te szwy nakłada się jeszcze siatkę z tworzywa sztucznego, która ma zmniejszyć ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny.

Chirurgia przepuklin: opieka pooperacyjna

Po operacji przepukliny pacjenci mogą wstać od razu lub po odpowiednim odpoczynku, w zależności od rodzaju znieczulenia i metody operacyjnej. Dłuższe leżenie w łóżku po operacji przepukliny nie jest konieczne i należy go unikać ze względu na ryzyko zakrzepicy, a w konsekwencji zatorowości. W pierwszych godzinach po operacji przepukliny nie powinno wystąpić ból, ponieważ zarówno w przypadku operacji w znieczuleniu ogólnym, jak i miejscowym rutynowo wykonuje się znieczulenie miejscowe obszaru operacyjnego. W przypadku bólu pojawiającego się później po operacji przepukliny można zastosować łagodne środki przeciwbólowe.

Pierwsza zmiana opatrunku odbywa się drugiego lub trzeciego dnia po operacji przepukliny. Zdolność do pracy zostaje przywrócona w zależności od obciążenia zawodowego dwa do trzech tygodni po operacji przepukliny. Aktywność sportową należy wznowić dopiero trzy do czterech tygodni po operacji przepukliny. Przez około dwa do sześciu miesięcy po operacji przepukliny należy unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów o masie powyżej dziesięciu kilogramów. Czasami skuteczność operacji sprawdza się poprzez dodatkowe badanie po operacji przepukliny, na przykład w przypadku przepukliny przeponowej poprzez ponowne badanie rentgenowskie z użyciem środka kontrastowego.

Oprócz ogólnych powikłań występujących przy wszystkich operacjach, takich jak krwawienia, infekcje, zakrzepica i ryzyko zatorowości, w chirurgii przepuklin stosunkowo często występują obrzęki w okolicy operowanej – spowodowane krwiakami lub gromadzeniem się płynów w tkankach. Z reguły ustępują one jednak wkrótce po operacji przepukliny. Po operacji przepukliny mogą również wystąpić łagodne bóle w okolicy operowanej lub zaburzenia czucia, ale z reguły również ustępują.

Operowanie w bezpośrednim sąsiedztwie jelit, pęcherza, naczyń i nerwów zawsze wiąże się z potencjalnym zagrożeniem dla tych struktur. Jednak uszkodzenie dużych naczyń podczas operacji przepuklinowej jest niezwykle rzadkie. Nawrót przepukliny w tym samym miejscu może wystąpić przy wszystkich metodach operacji przepuklin, ale jest rzadszy przy użyciu siatek z tworzywa sztucznego. Ztwardnienia i skurcze w okolicy wszczepionych siatek z tworzywa sztucznego są niezwykle rzadkie w chirurgii przepuklinowej; alergie lub odrzucenie siatek z tworzywa sztucznego praktycznie nie występują.

Podsumowanie

Przepukliny są częstymi schorzeniami, które powstają w wyniku osłabienia ściany brzucha i mogą przybierać różne formy. Istnieją różne rodzaje przepuklin, w tym przepukliny zewnętrzne i wewnętrzne, które różnią się w zależności od lokalizacji.

Przepukliny pachwinowe są najczęstszymi przepuklinami i dotykają głównie mężczyzn, choć mogą również występować u kobiet. Powstawanie przepuklin często wiąże się z wrodzonym lub nabytym osłabieniem ściany brzucha. Typowymi dolegliwościami są bóle w okolicy przepukliny oraz widoczne wybrzuszenie. W ciężkich przypadkach może dojść do uwięzienia przepukliny, w którym dotknięte są fragmenty jelita i pojawiają się nudności oraz wymioty. Diagnoza i leczenie zależą od rodzaju przepukliny. W zależności od rodzaju zabiegu terapia ma charakter operacyjny, często z nacięciem w okolicy przepukliny.

Nie każda przepuklina stanowi bezpośrednie zagrożenie, jednak może powodować problemy, jeśli nie zostanie leczona. Przepuklina może się pogorszyć, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego. Powstawaniu przepukliny sprzyjają różne czynniki ryzyka, w tym nadwaga lub słabe mięśnie brzucha. Ważną rolę odgrywa również budowa ściany brzucha. Ogólnie rzecz biorąc, przepuklina ściany brzucha powinna być traktowana poważnie, ponieważ możliwe są powikłania. Wczesne leczenie może pomóc w uniknięciu długotrwałych problemów.

FAQ

Czym jest przepuklina?

Przepuklina to pęknięcie, w wyniku którego tkanki lub narządy wewnętrzne wydostają się przez otwór w ścianie brzucha. Otwór ten nazywany jest bramką przepuklinową.

Jakie są rodzaje przepuklin?

Istnieją różne rodzaje przepuklin, w tym przepuklina pachwinowa, pępkowa, bliznowata i udowa. Należą do nich również przepukliny przeponowe.

Jakie objawy występują w przypadku przepuklin?

Typowe objawy to widoczne wybrzuszenie, ból lub uczucie ucisku. W przypadku przepukliny uwięzionej mogą również wystąpić nudności i wymioty.

Kiedy konieczna jest operacja przepukliny?

Operacja jest konieczna, gdy pojawiają się dolegliwości lub istnieje ryzyko uwięzienia narządów jamy brzusznej.

Na czym polega operacja przepukliny?

Podczas operacji zawartość przepukliny jest umieszczana z powrotem na miejscu, a ściana brzucha jest stabilizowana, często za pomocą siatki z tworzywa sztucznego.