Hernies : aperçu des types, des symptômes et des traitements

Si la hernie est visible de l'extérieur ou si le renflement causé par la hernie s'étend de l'intérieur du corps vers la peau, on parle de hernie externe. Si la hernie se trouve à l'intérieur du corps (par exemple entre la cage thoracique et la cavité abdominale), on parle de hernie interne. Les hernies externes les plus courantes sont les hernies inguinales, ombilicales, cicatricielles, parietales et fémorales, tandis que la hernie interne la plus fréquente est la hernie diaphragmatique. Comme les hernies des tissus mous ne disparaissent pas d'elles-mêmes mais s'agrandissent avec le temps, elles doivent être traitées par chirurgie, à condition que l'état général du patient le permette.

Les hernies les plus courantes et leurs techniques chirurgicales sont :

• la hernie inguinale et l'opération de la hernie inguinale,
• la hernie fémorale et l'opération de la hernie fémorale,
• la hernie ombilicale et l'opération de la hernie ombilicale,
• la hernie incisionnelle et l'opération de la hernie incisionnelle,
• la hernie diaphragmatique et l'opération de la hernie diaphragmatique.

Ces pathologies sont décrites ci-après.

La hernie inguinale est la forme la plus courante de hernie, représentant 80 % des cas. Les hommes sont neuf fois plus touchés que les femmes. Dans 10 % des cas, la hernie inguinale se manifeste des deux côtés. La hernie se situe au-dessus du ligament inguinal. La plupart du temps, elle se manifeste d'abord par un renflement indolore dans l'aine. Les douleurs n'apparaissent souvent qu'en cas d'effort physique ou après une position assise prolongée. En position allongée, le renflement disparaît généralement. Étant donné que, selon la taille de la hernie, il peut y avoir un étranglement de l'intestin pouvant entraîner la nécrose de certaines parties de l'intestin, une intervention chirurgicale est indispensable.

Les hernies fémorales touchent principalement les femmes âgées. Il s'agit d'une hernie située sous le ligament inguinal, de sorte que le renflement est généralement visible à l'intérieur de la cuisse. Contrairement aux hernies inguinales, les hernies fémorales sont généralement douloureuses dès leur apparition. Et comme elles peuvent également entraîner un étranglement de parties de l'intestin, une hernie fémorale est également traitée par chirurgie herniaire.

Hernie ombilicale

Chez la plupart des personnes concernées, la hernie ombilicale ne provoque aucun symptôme. Cependant, cette hernie entraîne un renflement plus ou moins marqué au niveau du nombril. Étant donné que des parties de l'intestin peuvent également se coincer dans une hernie ombilicale, celle-ci doit également être traitée par chirurgie herniaire. La chirurgie herniaire est déjà pratiquée pour les petites hernies ombilicales, car elles peuvent elles aussi entraîner des incarcérations. En revanche, les hernies ombilicales qui apparaissent juste après la naissance disparaissent généralement spontanément. Si nécessaire, elles sont bandées, mais ne sont généralement pas traitées par chirurgie herniaire.

Hernie incisionnelle (hernie de la paroi abdominale)

Une hernie incisionnelle est une rupture de la paroi abdominale survenant au niveau des cicatrices chirurgicales. Les infections de la plaie, les troubles de la cicatrisation ou les interventions chirurgicales multiples peuvent favoriser l'apparition d'une hernie incisionnelle. Mais une faiblesse du tissu conjonctif ou un surpoids peuvent également contribuer à l'apparition de hernies incisionnelles. Dans ce cas, on observe un renflement des organes de la cavité abdominale au niveau de la cicatrice chirurgicale, ce qui entraîne souvent une douleur lancinante dans cette zone. Et comme les hernies incisionnelles s'agrandissent également avec le temps et comportent un risque d'incarcération de parties de l'intestin, une chirurgie herniaire doit être pratiquée.

Hernie diaphragmatique

En cas de hernie diaphragmatique, des organes de la cavité abdominale peuvent glisser dans la cavité thoracique à travers la brèche du diaphragme et y rester coincés. À proprement parler, la hernie diaphragmatique n'est pas une hernie, mais un élargissement de la zone où l'œsophage traverse le diaphragme pour rejoindre l'estomac. L'élargissement de cette ouverture normale peut résulter d'une faiblesse du tissu conjonctif ou d'une augmentation prolongée de la pression intra-abdominale (par exemple, grossesse, surpoids). Cela peut entraîner des douleurs, notamment après les repas ou en position allongée, car le suc gastrique reflue alors dans l'œsophage. Une telle hernie nécessite également une intervention chirurgicale.

Les hernies sont généralement traitées par voie chirurgicale, sauf s'il existe des raisons sérieuses de ne pas opérer (par exemple, un mauvais état physique). En cas d'incarcération de parties des intestins, une hernie peut même nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence. Les hernies peuvent être opérées sous anesthésie locale ou générale. S'il s'agit d'une hernie avec incarcération, on privilégie généralement l'anesthésie générale, car cela permet d'élargir plus facilement l'incision chirurgicale si nécessaire.

En principe, on distingue différentes méthodes de chirurgie herniaire. Il faut d'abord décider si la hernie sera traitée par chirurgie herniaire ouverte ou par chirurgie herniaire fermée. La chirurgie herniaire fermée est également appelée chirurgie herniaire laparoscopique – parfois aussi appelée « chirurgie par le trou de la serrure » dans le langage courant. Certains chirurgiens qualifient également ce type de chirurgie herniaire de chirurgie herniaire mini-invasive.

Outre ce choix fondamental entre chirurgie ouverte et chirurgie fermée, il faut généralement décider si l'intervention doit inclure la pose d'un filet synthétique ou si celle-ci peut être évitée. En chirurgie herniaire, le filet synthétique sert à renforcer la hernie refermée et permet généralement de réduire le risque de récidive (réapparition de la hernie au même endroit). Dans le cas de hernies de très petite taille, qui sont refermées par une suture directe lors de la chirurgie, ou chez les enfants et les adolescents, on peut généralement se passer de la pose d'un filet synthétique.

Même dans le cas de hernies abdominales importantes – où les muscles droits de l'abdomen se sont déplacés vers les côtés –, on utilise généralement des techniques sans filet, car les hernies de grande taille sont difficiles à recouvrir avec un filet. La technique effectivement utilisée dépend du type et de la taille de la hernie, ainsi que de l'âge et de l'état de santé du patient. Déterminer la technique la mieux adaptée à chaque patient constitue l'objectif principal du diagnostic et de la planification thérapeutique en chirurgie herniaire.

Chirurgie des hernies : examens préliminaires

Selon l'emplacement et la taille de la hernie, celle-ci peut être asymptomatique ou évoluer jusqu'à une inflammation potentiellement mortelle. Il faut donc d'abord déterminer avec précision de quel type de hernie il s'agit et quelle est son étendue. À cette fin, un examen physique approfondi est réalisé avant une éventuelle chirurgie herniaire. D'autres méthodes permettant de diagnostiquer précisément la pathologie sont l'échographie et, éventuellement, la tomodensitométrie. Parfois, des radiographies sont également réalisées avec ou sans produit de contraste, comme l'examen connu sous le nom de « radiographie avec baryum » en cas de hernie diaphragmatique.

De plus, avant l'intervention chirurgicale, un entretien a lieu avec le chirurgien qui pratiquera l'opération, au cours duquel le patient est informé du déroulement prévu de l'intervention et des complications les plus fréquentes de l'opération ainsi que de l'évolution postopératoire. De même, avant l'intervention chirurgicale, un entretien d'information avec l'anesthésiste traitant doit avoir lieu afin de discuter du type d'anesthésie prévu (anesthésie générale ou locale).

Chirurgie de la hernie inguinale

Comme une hernie inguinale ne se résorbe pas d'elle-même, elle doit être opérée. D'autant plus que, comme pour toutes les hernies, il existe un risque que des parties des intestins soient coincées et meurent. Le choix de la méthode chirurgicale dépend de l'âge du patient ainsi que de la localisation et de la taille de la hernie. En principe, il existe trois méthodes différentes de chirurgie des hernies inguinales : la technique de Shouldice, la technique de Lichtenstein et les procédures mini-invasives par laparoscopie.

Opération de la hernie inguinale selon la méthode de Shouldice

Lors de l'opération selon la technique de Shouldice, le chirurgien pratique une incision cutanée dans la région inguinale et met la hernie à nu. Il ouvre le sac herniaire, repousse le contenu de la hernie dans la cavité abdominale et suture la brèche à l'aide du tissu conjonctif adjacent. L'opération selon Lichtenstein se déroule en principe de la même manière, à la différence près que la hernie est stabilisée lors de la suture à l'aide d'un filet synthétique cousu. Dans le cadre de la procédure mini-invasive, un endoscope (tube muni d’une mini-caméra) ainsi que les instruments nécessaires sont introduits par de petites incisions abdominales et avancés jusqu’à la hernie inguinale. Ici aussi, les viscères sont remis en place et la hernie est stabilisée à l’aide d’un filet en plastique.

L'opération de la hernie fémorale

Pour la hernie fémorale également, il existe en principe deux méthodes de chirurgie : la méthode ouverte et la méthode laparoscopique. Lors de l'opération ouverte de la hernie fémorale, après déplacement ou ablation du sac herniaire, la brèche herniaire est refermée par des sutures. Cependant, cela entraîne souvent une tension qui peut provoquer des douleurs et conduire à une récidive. La chirurgie laparoscopique de la hernie fémorale (mini-invasive) est réalisée à l'aide de petites incisions. C'est par ces petites incisions que les instruments chirurgicaux et un système optique avec caméra vidéo sont introduits dans la cavité abdominale et que la hernie est mise à nu à son point d'origine.

Chirurgie des hernies inguinales avec filet synthétique

Un filet non résorbable (qui ne se dissout pas) en polypropylène est tendu sur la porte herniaire et fixé à la paroi abdominale depuis l'intérieur. Le péritoine est ensuite refermé par-dessus. Le tissu cicatriciel se développe dans la structure maillée du filet et forme une nouvelle couche qui est généralement moins tendue que si l'on avait suturé directement la peau. Pour toutes les techniques chirurgicales de hernie fémorale utilisant la pose d'un filet, il faut veiller à ce que la taille du filet en plastique soit choisie de manière à ce qu'il recouvre largement les tissus sains et stables et puisse bien cicatriser. En cas d'urgence avec incarcération aiguë, on opte toujours pour une opération ouverte de hernie inguinale avec incision inguinale.

L'opération d'une hernie ombilicale

En fonction de la taille de la hernie et de l'âge du patient, la hernie ombilicale est également traitée soit par chirurgie ouverte, soit par chirurgie fermée. Lors d'une chirurgie ouverte de la hernie ombilicale, la paroi abdominale est ouverte et le sac herniaire est mis à nu par une incision. Le contenu du sac herniaire est ensuite replacé dans la cavité abdominale. La fermeture s'effectue généralement par une suture directe du fascia de la paroi abdominale (couche de tissu conjonctif). Parfois, ce fascia est également suturé deux fois afin d'être plus stable. Dans le cas de hernies ombilicales plus importantes, la fermeture peut également être réalisée à l'aide d'un filet en plastique.

Dans le cas de la chirurgie fermée de la hernie ombilicale, l'accès se fait à travers la paroi abdominale par laparoscopie. À l'aide d'instruments spéciaux, la porte herniaire est directement refermée. Ici aussi, un filet synthétique peut être inséré en complément pour obtenir une plus grande stabilité. La chirurgie laparoscopique de la hernie ombilicale est une technique chirurgicale peu invasive qui réduit les douleurs postopératoires et diminue le taux d'infections de la plaie. De plus, les patients opérés par endoscopie retrouvent généralement plus rapidement leur capacité physique.

Chirurgie des hernies de la cicatrice

En cas de grande hernie incisionnelle, un pneumopéritoine est souvent réalisé avant l'intervention chirurgicale. Cela signifie que la cavité abdominale est pré-étirée pendant plusieurs semaines en la remplissant d'air tous les 2 à 3 jours. Cela permet de replacer plus facilement le contenu de la poche herniaire (par exemple, l'intestin) dans sa position d'origine et de réduire la pression exercée par le contenu abdominal sur la paroi abdominale après l'intervention chirurgicale.

Lors d'une opération de hernie incisionnelle, les couches musculaires écartées sont recousues. Lors de la fermeture de la hernie par suture directe, les petites hernies incisionnelles d'un diamètre allant jusqu'à environ deux centimètres chez les patients ne présentant pas de facteurs de risque de récidive (hernie récidivante) sont traitées par suture directe à l'aide d'un fil non résorbable. En cas de grandes lacunes, de facteurs de risque de récidive ou de chirurgie herniaire répétée, un filet synthétique ou un patch sphérique est placé au-dessus, à l'intérieur ou en dessous de la zone ouverte et fixé à une couche musculaire. On distingue différentes méthodes de chirurgie herniaire (méthodes sublay, inlay, onlay) en fonction de la couche de la paroi abdominale dans laquelle le filet est inséré.

Il existe plusieurs méthodes chirurgicales pour traiter les hernies diaphragmatiques, la « fundoplicature » étant la plus courante. Elle consiste à former une manchette à partir de parties de l'estomac, qui est ensuite placée autour de la partie inférieure de l'œsophage. Cela permet de réduire le reflux du contenu acide de l'estomac vers l'œsophage. Le bol alimentaire, en revanche, peut continuer à être acheminé de l'œsophage vers l'estomac. Cette opération est généralement réalisée par laparoscopie. Chez plus de 90 % des personnes concernées, la fundoplicature permet une guérison durable. Elle évite notamment aux jeunes souffrant de reflux gastro-œsophagien de devoir prendre des médicaments pendant de nombreuses années.

Une autre méthode de chirurgie des hernies diaphragmatiques est la gastropexie, également appelée fundopexie. Dans le cadre de cette intervention, l'estomac est remis dans sa position normale et suturé à la paroi abdominale antérieure afin qu'il ne puisse plus se déplacer. La troisième méthode de chirurgie des hernies diaphragmatiques, la hiatoplastie (également appelée réduction de l'hiatus), consiste simplement à resserrer l'ouverture du diaphragme par suture. Les bords de l'ouverture sont ensuite réunis à l'aide de sutures spéciales. Si nécessaire, un filet synthétique est fixé sur ces sutures afin de réduire le risque de récidive.

Après une chirurgie de hernie, les patients peuvent se lever immédiatement ou après une période de repos suffisante, selon le type d'anesthésie et la technique opératoire. Une immobilisation prolongée n'est pas nécessaire après une chirurgie de hernie et doit être évitée en raison du risque de thrombose pouvant entraîner une embolie. Aucune douleur ne devrait survenir dans les premières heures suivant l'opération, car une anesthésie locale de la zone opératoire est systématiquement pratiquée, tant pour les interventions sous anesthésie générale que sous anesthésie locale. En cas de douleurs apparaissant plus tardivement après l'opération, des analgésiques légers peuvent être prescrits.

Le premier changement de pansement a lieu le deuxième ou le troisième jour après l'opération. La capacité de travail est rétablie deux à trois semaines après l'opération, en fonction de la charge de travail. Les activités sportives ne doivent être reprises que trois à quatre semaines après l'opération. Il convient d'éviter de soulever des objets lourds de plus de dix kilogrammes pendant environ deux à six mois après l'opération. Le succès de l'intervention est parfois contrôlé par un examen complémentaire après l'opération, comme par exemple dans le cas d'une hernie diaphragmatique, par une nouvelle radiographie avec produit de contraste.

Outre les complications générales propres à toute intervention chirurgicale, telles que les saignements, les infections, les thromboses et le risque d'embolie, des gonflements au niveau de la zone opérée – dus à des hématomes ou à des accumulations de liquide tissulaire – sont relativement fréquents lors d'une chirurgie de hernie. En règle générale, ceux-ci disparaissent toutefois peu de temps après l'intervention. De légères douleurs au niveau de la zone opératoire ou des troubles sensoriels peuvent également survenir après l'intervention, mais disparaissent généralement d'eux-mêmes.

Opérer à proximité immédiate de l'intestin, de la vessie, des vaisseaux et des nerfs comporte toujours un risque potentiel pour ces structures. Cependant, la lésion de gros vaisseaux dans le cadre d'une chirurgie herniaire est extrêmement rare. La réapparition de la hernie au même endroit peut survenir avec toutes les techniques de chirurgie herniaire, mais elle est plus rare en cas d'utilisation de filets synthétiques. Les indurations et les rétrécissements au niveau des filets synthétiques implantés sont extrêmement rares en chirurgie herniaire ; les allergies ou les rejets des filets synthétiques sont pratiquement inexistants.

Les hernies sont des affections courantes qui résultent d'un point faible de la paroi abdominale et peuvent prendre différentes formes. Il existe différents types de hernies, notamment les hernies externes et les hernies internes, qui se distinguent par leur localisation.

Les hernies inguinales sont les hernies les plus courantes et touchent principalement les hommes, bien que les femmes puissent également en être atteintes. L'apparition d'une hernie est souvent liée à une faiblesse congénitale ou acquise de la paroi abdominale. Les symptômes typiques sont des douleurs au niveau de la hernie ainsi qu'un renflement visible. Dans les cas graves, une hernie incarcérée peut se développer, touchant des parties de l'intestin et provoquant des nausées et des vomissements. Le diagnostic et le traitement dépendent du type de hernie. Selon le type d'intervention, le traitement est chirurgical, souvent avec une incision au niveau de la hernie.

Toutes les hernies ne constituent pas immédiatement un risque, mais une hernie peut poser des problèmes si elle n'est pas traitée. Une hernie peut s'aggraver, en particulier lors d'un effort physique. L'apparition d'une hernie est favorisée par divers facteurs de risque, notamment le surpoids ou une faiblesse des muscles abdominaux. La constitution de la paroi abdominale joue également un rôle important. Dans l'ensemble, il apparaît qu'une rupture de la paroi abdominale doit être prise au sérieux, car des complications sont possibles. Un traitement précoce peut aider à éviter des problèmes à long terme.

Qu'est-ce qu'une hernie ?

Une hernie est une rupture par laquelle des tissus ou des viscères sortent à travers une brèche dans la paroi abdominale. Cette brèche est appelée orifice herniaire.

Quels sont les différents types de hernies ?

Il existe différents types de hernies, notamment la hernie inguinale, la hernie ombilicale, la hernie incisionnelle et la hernie fémorale. Les hernies diaphragmatiques en font également partie.

Quels sont les symptômes d'une hernie ?

Les symptômes typiques sont un renflement visible, des douleurs ou une sensation de pression. En cas de hernie incarcérée, des nausées et des vomissements peuvent également survenir.

Quand une hernie doit-elle être opérée ?

Une opération est nécessaire en cas de symptômes ou s'il existe un risque de strangulation des viscères.

Comment se déroule une opération d'une hernie ?

Au cours de l'opération, le contenu de la hernie est remis en place et la paroi abdominale est stabilisée, souvent à l'aide d'un filet en plastique.