Hernie ombilicale – Reconnaître les hernies et les traiter en toute sécurité sous surveillance médicale

Une hernie incisionnelle (hernie post-opératoire) se forme généralement le long de la cicatrice laissée par une opération abdominale antérieure. À cet endroit, la paroi abdominale est affaiblie, ce qui peut entraîner l'apparition d'une brèche herniaire. Des parties de l'intestin ou des tissus abdominaux peuvent alors faire saillie à l'extérieur par ce point de faiblesse.

Parmi les facteurs de risque les plus courants d'une hernie incisionnelle, on trouve :

• un surpoids important
• le tabagisme
• des troubles métaboliques du tissu conjonctif
• plusieurs opérations abdominales antérieures
• des problèmes de fermeture de la paroi abdominale pendant l'intervention
• Saignements ou infections dans la zone opératoire

Des maladies telles que le diabète ou l'anémie nuisent également à la cicatrisation et augmentent le risque de hernie incisionnelle. 

L'apparition d'une hernie incisionnelle dépend de différents facteurs, notamment du nombre d'interventions chirurgicales antérieures dans la région abdominale et de la nature individuelle du tissu conjonctif.

Dans le cas d'une hernie de la paroi abdominale, le contenu de la cavité abdominale s'échappe vers l'extérieur par un point de faiblesse. Dans le cas des hernies incisionnelles, ce point de faiblesse est une ancienne cicatrice chirurgicale © blueringmedia | AdobeStock

Une hernie incisionnelle peut évoluer de manière très variable : certains patients ne présentent initialement aucun symptôme, tandis que d'autres remarquent rapidement des signes caractéristiques.

Parmi les symptômes les plus fréquents, on trouve :

• des douleurs lancinantes au niveau de la cicatrice
• un gonflement ou une protubérance palpable ou visible au niveau de l'abdomen, qui peut souvent être repoussé dans la cavité abdominale
• une augmentation du renflement en se levant, en toussant ou lors d'un effort physique
• des douleurs lors de la toux, de la défécation ou d'une activité sportive

Le renflement peut également rester visible en position allongée.

La situation devient dangereuse lorsque l'intestin est coincé dans l'anneau herniaire. Des douleurs intenses apparaissent alors soudainement et le renflement ne peut plus être repoussé. Il existe alors un risque d'occlusion intestinale potentiellement mortelle. Dans ce cas, la partie de l'intestin concernée n'est plus suffisamment irriguée et peut se nécroser. Les symptômes associés typiques sont la fièvre, les nausées, les vomissements et des douleurs abdominales de type colique.

En cas de suspicion d’incarcération, il s’agit d’une urgence. Les personnes concernées doivent se rendre immédiatement à l’hôpital, car une intervention chirurgicale immédiate est généralement nécessaire. Même en l'absence de symptômes aigus, il est judicieux de ne pas retarder inutilement une opération programmée pour une hernie incisionnelle, car le risque de complications augmente avec le temps. Une pression abdominale croissante et des symptômes de plus en plus difficiles à contrôler au fil du temps sont également caractéristiques. Les parties intestinales incarcérées peuvent provoquer de fortes douleurs et doivent être traitées immédiatement.

Si les symptômes persistent ou s'aggravent, un traitement médical et souvent une intervention chirurgicale abdominale sont généralement nécessaires.

Le diagnostic d'une hernie incisionnelle repose en premier lieu sur un examen médical. Le médecin palpe la cicatrice et vérifie s'il y a un renflement au niveau de la cicatrice chirurgicale. Il vérifie alors si le sac herniaire peut être repoussé dans la cavité abdominale. Si cela n'est pas possible, il existe un risque d'étranglement, ce qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate pour traiter la hernie incisionnelle.

En fonction de la taille et de la localisation de la hernie ainsi que du poids du patient, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour évaluer plus précisément la stabilité de la paroi abdominale. Il s'agit notamment :

• échographie
• Tomodensitométrie (TDM)
• Coloscopie

Ces méthodes permettent de visualiser de manière fiable les couches de la paroi abdominale et les éventuelles brèches herniaires. D'autres techniques d'imagerie ne sont généralement pas nécessaires.

Une intervention chirurgicale est également recommandée lorsque :

• les symptômes persistent
• la qualité de vie est nettement réduite
• une incapacité de travail menace ou est déjà effective
• un isolement social se produit

Il convient de respecter un délai minimum de trois mois, voire de six mois, entre une opération abdominale antérieure et une opération prévue pour une hernie incisionnelle. Une fois l'examen terminé, le médecin discute avec le patient des techniques chirurgicales possibles et de la marche à suivre.

Le traitement le plus efficace d'une hernie incisionnelle est la chirurgie. Les médecins distinguent alors plusieurs cas en fonction de la taille de la hernie incisionnelle et de l'état de santé du patient :

• Les petites hernies incisionnelles peuvent parfois être opérées sous anesthésie locale.
• Les hernies incisionnelles plus importantes, qui nécessitent l'ouverture de la cavité abdominale, sont généralement opérées sous anesthésie générale.

Avant toute opération d'une hernie incisionnelle, un anesthésiste informe le patient du déroulement de l'anesthésie et des risques éventuels.

Après une opération sous anesthésie générale, le séjour à l'hôpital dure généralement entre cinq et dix jours. Les interventions mineures peuvent parfois être réalisées en ambulatoire, selon les résultats des examens. Pour les hernies incisionnelles plus importantes, le traitement se fait généralement en hospitalisation sous forme d'opération à l'hôpital, tandis qu'une opération en ambulatoire n'est envisageable que pour les interventions mineures.

En vue de l'opération, les patients reçoivent souvent la veille un laxatif léger ainsi qu'un traitement préventif contre la thrombose. Le jour même de l'opération, le médecin administre un sédatif afin de rendre l'intervention aussi agréable que possible.

La méthode chirurgicale utilisée pour une hernie incisionnelle dépend de la taille de la hernie et de l'opération abdominale précédente. En principe, deux techniques sont disponibles :

• Chirurgie ouverte
• Chirurgie mini-invasive (chirurgie par le trou de la serrure, laparoscopie)

Dans de nombreux cas, la procédure standard consiste en une fermeture ouverte de la hernie incisionnelle avec renforcement par un filet synthétique.

Chirurgie ouverte de la hernie incisionnelle

Lors d'une chirurgie ouverte, le sac herniaire est mis à nu par une incision cutanée. Le chirurgien repousse délicatement le contenu – généralement des parties de l'intestin – dans la cavité abdominale.

La porte herniaire peut être refermée de différentes manières :

• suture directe des fascias (couche fibreuse de soutien de la paroi abdominale)
• doublement du fascia (chirurgie de la hernie incisionnelle selon la méthode de Mayo)
• Stabilisation à l'aide de matériaux synthétiques

En cas de hernies incisionnelles importantes, les médecins renforcent généralement la suture à l'aide d'un filet synthétique non résorbable ou d'une combinaison de filet et de tissu autologue.

Ces méthodes chirurgicales visent à renforcer la paroi abdominale et à garantir que la suture reste fermée.

L'intervention fermée est réalisée de manière mini-invasive par laparoscopie. Pour cela, le médecin pratique plusieurs petites incisions dans la paroi abdominale et y introduit une caméra ainsi que des instruments spéciaux. Le chirurgien peut suivre l'opération dans la cavité abdominale en temps réel sur un écran.

La porte herniaire est refermée et un filet synthétique est également inséré dans la paroi abdominale.

Avantages de la chirurgie laparoscopique de la hernie incisionnelle :

• douleurs postopératoires réduites
• taux d'infection des plaies plus faible
• reprise plus rapide de l'activité physique

En cas de hernies inguinales très petites, avec une ouverture de moins de 2 cm, les médecins ont souvent recours à la technique dite de Spitzy. Celle-ci consiste à refermer la brèche herniaire en suturant directement les bords de la hernie à l'aide d'une suture solide.

Cette intervention est généralement réalisée en ambulatoire et sous anesthésie générale.

Avantages de l'opération de Spitzy :

• intervention courte
• faible traumatisme tissulaire
• faible taux de complications

L'un des inconvénients est qu'aucun filet synthétique n'est utilisé pour la stabilisation. Cela augmente le risque de récidive de la hernie incisionnelle. De plus, les patients doivent ménager leurs efforts physiques pendant plusieurs semaines après l'intervention afin de ne pas compromettre la cicatrisation de la paroi abdominale.

Cette technique n'est pas suffisante en cas de hernies incisionnelles importantes ou si la hernie s'agrandit au fil du temps. Dans de rares cas, des complications peuvent survenir même avec de petites hernies, rendant nécessaire le recours à une autre méthode chirurgicale.

Dans de nombreuses opérations de hernie incisionnelle, les médecins stabilisent la paroi abdominale à l’aide d’un filet synthétique. Celui-ci est mis en place soit lors d’une opération ouverte, soit de manière mini-invasive par chirurgie laparoscopique. La plupart des filets sont en polypropylène, un matériau généralement très bien toléré.

Important : le filet ne doit pas entrer en contact direct avec les anses intestinales, car cela pourrait entraîner la formation d'adhérences. Pour réduire ce risque, il existe des filets modernes dotés d'un revêtement spécial qui empêche ces adhérences.

La principale différence entre les techniques réside dans la position du filet synthétique au sein de la paroi abdominale. Parmi les méthodes les plus courantes, on trouve :

• Technique Sublay – filet sous la musculature abdominale
• Filet onlay intrapéritonéal (IPOM) – filet entre l'intestin et le péritoine
• Technique Inlay – le filet est inséré directement dans la brèche herniaire

Vous trouverez ci-dessous des informations détaillées sur ces techniques.

Dans cette méthode, la cavité abdominale est d'abord remplie de gaz (pneumopéritoine). Le chirurgien procède ensuite à la séparation des éventuelles adhérences (adhésiolyse).

Un filet en plastique, fixé à la paroi abdominale entre l'intestin et le péritoine, recouvre la brèche herniaire de l'intérieur.

La technique IPOM est une intervention mini-invasive réalisée par chirurgie endoscopique. Cela permet de réduire le taux d'infection de la plaie et les douleurs postopératoires. Cette technique n'est toutefois pas toujours adaptée aux hernies incisionnelles de très grande taille.

La technique Sublay-Mesh est une intervention chirurgicale à ciel ouvert qui convient particulièrement aux hernies incisionnelles de grande taille. L'opération est réalisée exclusivement sous anesthésie générale.

Dans un premier temps, le médecin pratique une incision cutanée au-dessus de la poche herniaire, expose la hernie et la retire si nécessaire.

Le chirurgien détache ensuite les éventuelles adhérences dans la cavité abdominale et repousse le contenu de la poche herniaire dans la cavité abdominale. Le filet synthétique est fixé sous la musculature abdominale à l'aide de sutures ou de colle de fibrine.

Comme pour toute intervention chirurgicale, une opération de hernie incisionnelle peut entraîner des complications. Celles-ci ne surviennent pas chez tous les patients, mais il est important d'en connaître les risques :

• Infections de la plaie
• Formation de sérum (accumulation de liquide au niveau de la plaie)
• Hématomes (ecchymoses)

En cas d'utilisation d'un filet synthétique, le taux d'infection peut atteindre 10 %. Les séromes et les hématomes sont également plus fréquents que lors d'une fermeture directe de la hernie sans filet.

Dans la plupart des cas, les accumulations de liquide disparaissent d'elles-mêmes au bout de deux à six semaines. Si les quantités sont importantes, le médecin peut retirer le liquide à l'aide d'une ponction.

Autres conséquences possibles :

• Indurations dans la zone opératoire
• engourdissement temporaire ou, rarement, permanent dû à des lésions nerveuses
• des limitations de mouvement et des douleurs abdominales

Malgré les techniques chirurgicales modernes, le risque de récidive de la hernie persiste, même en cas de pose d'un filet synthétique.

Après l'opération, la plupart des patients peuvent recommencer à s'alimenter normalement ; si nécessaire, l'alimentation est réintroduite progressivement.

Le résultat de l'opération est régulièrement contrôlé par échographie. Immédiatement après l'intervention, les médecins posent une gaine abdominale élastique qui favorise la cicatrisation de la paroi abdominale. Elle doit être portée jour et nuit pendant plusieurs semaines.

Les sutures sont retirées environ dix à douze jours après l'opération d'une hernie incisionnelle. Ensuite, l'effort physique peut être progressivement augmenté. Toutefois, les patients doivent éviter de soulever des charges lourdes de plus de 20 kg pendant environ trois mois afin de réduire le risque de complications ou d'une nouvelle hernie. Dès le lendemain de l'opération, les médecins commencent généralement par des exercices de mobilisation prudents afin de favoriser la cicatrisation.

Un suivi particulier n'est généralement pas nécessaire ; il est toutefois important de ménager son corps, de se soumettre à des contrôles médicaux et de porter systématiquement la ceinture abdominale.

Les hernies cicatricielles constituent une forme particulière d'hernie et apparaissent presque toujours au niveau des cicatrices chirurgicales. En fonction de leur taille et de leur localisation, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire pour éviter le risque de complications telles qu'un étranglement ou une occlusion intestinale. 

Une hernie incisionnelle s'agrandit avec le temps et présente un risque d'incarcération de parties de l'intestin. C'est pourquoi une hernie incisionnelle doit toujours être traitée chirurgicalement dans le cadre d'une intervention hernienne.

L'opération d'une hernie incisionnelle doit avoir lieu au plus tôt 3 à 6 mois après l'intervention abdominale à l'origine de la hernie. Lors de l'intervention, le sac herniaire est d'abord repoussé dans la cavité abdominale. Ensuite, le chirurgien referme définitivement la porte herniaire à l'aide d'une technique de suture ou d'un filet synthétique.

L'intervention peut être réalisée soit par chirurgie ouverte, soit de manière mini-invasive par laparoscopie ou endoscopie.

Lors d'une opération d'une hernie incisionnelle, les spécialistes évaluent d'abord le risque de complications et déterminent si la hernie doit être traitée rapidement. Une intervention est toujours nécessaire lorsque des parties de la cavité abdominale se déplacent dans le sac herniaire ou que des symptômes apparaissent. En particulier dans le cas de hernies incisionnelles de grande taille, on utilise souvent un filet synthétique qui stabilise durablement la zone opérée et prévient les récidives.

Le choix de la technique chirurgicale – qu'il s'agisse d'une opération par voie ouverte ou d'une chirurgie mini-invasive – dépend notamment de la présence d'une suspicion de hernie incisionnelle au niveau d'une cicatrice ou de la présence de petites hernies faciles à traiter. L'objectif de tout traitement est de réussir l'opération en refermant complètement la hernie et en remettant en place les structures qui protègent l'intérieur de la cavité abdominale. Dès que des organes ont fait hernie, un filet doit être mis en place rapidement afin d'éviter de nouveaux problèmes.

Quelles hernies incisionnelles doivent être opérées ?
Dès l'apparition de symptômes ou si le renflement s'agrandit, une opération pour hernie incisionnelle devient nécessaire. Une telle hernie ne guérit pas spontanément.

Pourquoi les hernies incisionnelles apparaissent-elles ?
Les hernies incisionnelles surviennent parce que les tissus au niveau d'une ancienne cicatrice restent affaiblis de manière permanente. Une pression dans la cavité abdominale peut aggraver cette faiblesse.

Pourquoi utilise-t-on souvent un filet lors de l'opération ?
Un filet stabilise la paroi abdominale et empêche la hernie de se reformer. Il offre une sécurité supplémentaire, en particulier en cas de défauts importants.

Peut-on traiter une hernie incisionnelle sans opération ?
Une hernie incisionnelle doit en fin de compte être opérée. Les traitements conservateurs peuvent soulager les symptômes, mais ne corrigent pas la lésion, de sorte qu'une intervention chirurgicale reste nécessaire.