Osteochondrosis dissecans (OD) – choroba kości i chrząstki w stawie kolanowym i skokowym

Choroba Osgood-Schlattera jest rzadką chorobą i częściej dotyka mężczyzn niż kobiety. Najczęściej dotknięte jest staw kolanowy, a następnie staw skokowy i łokciowy. Znaczna część przypadków ma postać młodzieńczą (juv.) OD, co podkreśla znaczenie wczesnej i ukierunkowanej terapii w celu uniknięcia przedwczesnego uszkodzenia stawów.

Przyczyny osteochondrozy rozszczepiającej

Powody powstawania osteochondrozy rozszczepiającej nie są do dziś do końca jasne. Jako możliwe przyczyny wymienia się powtarzające się mikrourazy, przeciążenia mechaniczne spowodowane uprawianiem sportu, wady postawy nóg (koślawość/szpotawość) lub nadwagę, ale także lokalne zaburzenia krążenia, czynniki hormonalne oraz predyspozycje genetyczne. Powstawanie osteochondrozy rozrywającej wydaje się złożone i dotyczy przede wszystkim silnie obciążonych stawów, takich jak kolano i staw skokowy. Ciągłe obciążenie stawu może zaburzyć krążenie krwi w kości do tego stopnia, że może dojść do odrywania się tkanki chrzęstnej i kostnej. Proces ten może prowadzić do obumarcia tkanki kostnej, tzw. martwicy kości. 

Przedstawienie stawu kolanowego z zmianą osteochondrozy rozszczepiającej w kości udowej – osteochondroza rozszczepiająca dotyka najczęściej wewnętrzną część kości udowej.

Objawy osteochondrosis dissecans

Na początku choroba często przebiega bezobjawowo. Jednak wraz z postępem uszkodzenia mogą pojawić się bóle w dotkniętym stawie, najczęściej zależne od obciążenia i zlokalizowane w stawie kolanowym lub skokowym. Typowy jest tępy ból po dłuższym chodzeniu, bieganiu lub aktywności sportowej.
W dalszym przebiegu może pojawić się obrzęk, ruchomość jest ograniczona, a staw może wydawać się niestabilny. Jeśli fragment całkowicie się odłączy, może dojść do nagłych blokad, ucisku lub zjawiska „trzaskania”. Na tym etapie lekarze mówią o „myszce stawowej”. Nieleczona choroba grozi trwałym ograniczeniem ruchomości i przedwczesną artrozą.

Diagnostyka osteochondrosis dissecans

Diagnoza rozpoczyna się od zebrania wywiadu i badania klinicznego, podczas którego sprawdza się miejscowy ból przy ucisku, blokady stawowe, obecność wysięku oraz ograniczenie ruchomości.
Zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać ograniczone rozjaśnienie w obszarze dotkniętej kości. Jednak w początkowym stadium zwykle nie jest to widoczne. Do dokładnej oceny zmiany i jej stabilności metodą z wyboru jest rezonans magnetyczny (MR). Pozwala to ocenić pokrycie chrzęstne, stadium choroby oraz stabilność fragmentu oddzielonego. Tomografię komputerową można wykorzystać do dokładnej oceny rozległości ubytku kostnego, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach. W niektórych przypadkach dodatkowo wykonuje się artroskopię diagnostyczną, aby bezpośrednio obejrzeć powierzchnię stawową i przeprowadzić ręczną kontrolę stabilności.
Korelacja z wynikami MRI pozwala na najlepszą ocenę stabilności zmiany oraz otaczającej ją chrząstki. Kontrola przebiegu choroby po trzech do sześciu miesiącach ma kluczowe znaczenie w przypadku leczenia zachowawczego, aby wcześnie rozpoznać wyleczenie lub postęp zmiany i odpowiednio na to zareagować.

Etapy i przebieg choroby

OD to aseptyczna martwica kości polegająca na zaniku tkanki kostnej bez obecności infekcji. Choroba przebiega w stadiach. Chociaż w literaturze istnieją różne systemy klasyfikacji, wszystkie mają wspólną cechę, jaką jest rozróżnienie między stabilną a niestabilną zmianą chrzęstno-kostną.

We wczesnym stadium chrząstka jest jeszcze nienaruszona, a kość tylko nieznacznie uszkodzona. W tej fazie choroba może wyleczyć się przy odciążeniu i leczeniu zachowawczym. W stadium średnim pojawiają się już pęknięcia i niestabilności w połączeniu chrząstka-kość. Fragment może być częściowo oderwany, ale często pozostaje zakotwiczony w lożu ubytku. W zaawansowanym stadium dochodzi ostatecznie do całkowitego oderwania fragmentu, a tym samym do powstania „myszki stawowej”. 

Przebieg choroby zależy w dużym stopniu od wieku pacjenta i stadium choroby. W postaci młodzieńczej zdolność do samoleczenia jest znacznie lepsza, podczas gdy u dorosłych częściej konieczne są zabiegi operacyjne. Wielkość ubytku i jego lokalizacja w obrębie powierzchni stawowej mają znaczący wpływ na rokowanie i strategię leczenia. 

Leczenie zachowawcze osteochondrosis dissecans

We wczesnych stadiach możliwe jest leczenie zachowawcze, zwłaszcza w przypadku młodzieńczej postaci osteochondrosis dissecans. Najważniejsze jest odciążenie dotkniętego stawu. Ograniczamy aktywność sportową i, w zależności od wyników badań, przez kilka tygodni stosujemy unieruchomienie lub częściowe obciążenie. Ważną rolę odgrywa też doustne przyjmowanie witaminy D i wapnia, które są niezbędne dla metabolizmu kości, zwłaszcza gdy na zdjęciach MRI widać obrzęk kości.

Zabiegi fizjoterapeutyczne mają na celu zachowanie ruchomości i wzmocnienie otaczających mięśni. Regularne kontrole przebiegu choroby za pomocą rezonansu magnetycznego są ważne dla oceny procesu gojenia. Przy stabilnych wynikach można w ten sposób osiągnąć wyleczenie bez operacji. Faza obserwacji trwa zazwyczaj od trzech do sześciu miesięcy i towarzyszą jej regularne badania radiologiczne. Następnie przeprowadza się stopniowy trening obciążeniowy w celu przywrócenia stabilności stawu i wsparcia gojenia się połączenia kości i chrząstki.

Leczenie operacyjne osteochondrozy rozszczepiającej

Jeśli leczenie zachowawcze nie prowadzi do zmniejszenia dolegliwości lub poprawy wyników badań radiologicznych lub jeśli fragment już się odłączył, konieczne jest leczenie operacyjne. Celem jest przywrócenie stabilności powierzchni stawowej i zapobieżenie odrywaniu się fragmentu chrząstki i kości. 

W zależności od stadium i lokalizacji stosuje się różne procedury operacyjne. W przypadku nienaruszonego chrząstki lub stabilnej zmiany chrzęstno-kostnej można wykonać nawiercenie dotkniętego obszaru w celu pobudzenia ukrwienia i gojenia kości. Metodę tę nazywa się nawierceniem wstecznym.
W przypadku mniejszych ubytków chrząstki można dodatkowo zastosować zabiegi stymulujące szpik kostny, aby pobudzić tworzenie się nowej chrząstki zastępczej. W przypadku niestabilnych, większych fragmentów często podejmuje się próbę ponownego zamocowania za pomocą wchłanialnych szpilek, które z czasem ulegają całkowitemu rozpadowi. Jeśli fragment jest częściowo oderwany, zostaje on ponownie umieszczony na miejscu i zamocowany za pomocą małych śrub lub szpilek wykonanych z materiału wchłanialnego. W przypadku większych fragmentów, których nie da się ponownie zespolić i które są całkowicie oderwane, fragment ten usuwa się, a ubytek wypełnia się własną tkanką kostną i chrzęstną (przeszczep komórek chrzęstnych).

Jeśli to możliwe, leczenie OD odbywa się wyłącznie artroskopowo, czyli minimalnie inwazyjnie. W wielu przypadkach konieczna jest jednak operacja metodą otwartą. W terapii operacyjnej należy uwzględnić odchylenie osiowe (koślawość/szpotawość) jako potencjalną przyczynę osteochondrozy dyssekującej. Dzięki osteotomii korekcyjnej centrującej oś można zmniejszyć nadmierne obciążenie w dotkniętym przedziale stawowym, co ma bezpośredni wpływ na dalszy przebieg choroby.

Osteochondrosis dissecans w stawie kolanowym

Najczęściej osteochondrosis dissecans występuje w kolanie, a dokładniej w wewnętrznej części kości udowej. W tym przypadku, z powodu wyżej wymienionych czynników ryzyka, dochodzi do miejscowego zaburzenia krążenia z powolnym uszkodzeniem kości i pokrywającej ją chrząstki.

Pacjenci najczęściej skarżą się na ból po wewnętrznej stronie stawu kolanowego, który nasila się przy obciążeniu. Wczesna diagnostyka ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia w miarę możliwości zabiegów operacyjnych. Jednak w zaawansowanych stadiach choroby, gdy fragment oddzielił się, jedynie operacyjna stabilizacja fragmentu lub jego usunięcie, ewentualnie połączone z odbudową chrząstki/kości, może zapewnić prawidłowe funkcjonowanie stawu.

Osteochondrosis dissecans w stawie skokowym

Osteochondrosis dissecans może również dotyczyć górnej części stawu skokowego, najczęściej w okolicy kości skokowej (talus). Typowe są bóle przy obciążeniu, sporadycznie również blokady. Choroba ta ma często przebieg przewlekły i jest często rozpoznawana dopiero w późnym stadium.

Podobnie jak w przypadku kolana, wybór terapii zależy od stadium choroby. We wczesnych stadiach skuteczne może być leczenie zachowawcze polegające na odciążeniu i ukierunkowanej fizjoterapii, natomiast zaawansowane uszkodzenia wymagają leczenia operacyjnego.

Rokowanie w przypadku osteochondrosis dissecans

Rokowanie zależy w dużym stopniu od stadium choroby w momencie postawienia diagnozy oraz od wieku pacjenta. Ogólnie jest ono korzystne, jeśli choroba zostanie wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona. Młodzieńcza postać osteochondrozy rozwarstwiającej charakteryzuje się większą zdolnością do samoleczenia. Natomiast formy dorosłe częściej powodują trwałe uszkodzenia powierzchni stawowej i otaczających tkanek. Na przebieg osteochondrozy rozwarstwiającej w poszczególnych stadiach wpływa kilka czynników, w tym przyczyna powstania choroby, rozległość i lokalizacja uszkodzenia, a także stabilność dotkniętej powierzchni stawowej. 

Jeśli OD zostanie w porę rozpoznana i leczona, w większości przypadków można całkowicie przywrócić funkcjonowanie stawu. Nieleczona choroba może jednak prowadzić do trwałych dolegliwości, ograniczonej wytrzymałości i przedwczesnej artrozy. Badania pokazują, że długoterminowe wyniki po wczesnym leczeniu są dobre w ponad 80 procentach przypadków. U dorosłych ryzyko artrozy lub nawrotu choroby jest wyższe niż u młodzieży.

Często zadawane pytania dotyczące osteochondrosis dissecans

Czym jest osteochondrosis dissecans?
Osteochondrosis dissecans to choroba kości i chrząstki, w której w stawie dochodzi do odrywania się określonego obszaru kości z powodu zaburzeń krążenia. Ten oderwany fragment nazywany jest dyssekatem i może przekształcić się w wolny ciałko stawowe. Najczęściej choroba dotyka stawu kolanowego, rzadziej stawu skokowego lub łokciowego. 

Jakie są przyczyny osteochondrozy rozszczepiającej?
Dokładna przyczyna osteochondrozy rozszczepiającej nie jest w pełni znana. Istotną rolę odgrywają powtarzające się mikrourazy i przeciążenia, zwłaszcza u młodzieży uprawiającej sport. Istotnymi czynnikami ryzyka są również wady osiowe (koślawość/szpotawość), nadwaga, miejscowe zaburzenia krążenia, czynniki hormonalne oraz predyspozycje genetyczne. Długotrwałe obciążenie może zaburzyć krążenie krwi w kości, co prowadzi do martwicy kości. 

Jakie objawy występują w przypadku osteochondrosis dissecans?
Objawy osteochondrosis dissecans rozwijają się zazwyczaj stopniowo. Typowe są bóle w dotkniętym stawie, zależne od obciążenia, zwłaszcza w kolanie. Początkowo pojawiają się one tylko przy dłuższym obciążeniu, później również w spoczynku. W zaawansowanych stadiach dochodzi do obrzęku, ograniczenia ruchomości i blokad, gdy fragment kostny całkowicie odłączył się, tworząc „myśkę stawową”. 

Co oznacza termin „młodzieńcza osteochondrosis dissecans”?
Młodzieńcza osteochondrosis dissecans występuje u dzieci i młodzieży z otwartymi płytkami wzrostowymi. Różni się od postaci dorosłej lepszą zdolnością do samoleczenia przy lepszym ukrwieniu kości. Przy odpowiednim odciążeniu dotknięta tkanka kostna zazwyczaj goi się całkowicie. 

Jak diagnozuje się tę chorobę?
Diagnoza opiera się najpierw na zdjęciach rentgenowskich, uzupełnionych o rezonans magnetyczny (MRI), który pokazuje stadium choroby i stabilność fragmentu kostnego. W przypadku niejasnych wyników można dodatkowo wykonać artroskopię diagnostyczną w celu dokładnej oceny powierzchni stawowej. MRI jest również ważne, aby omówić z pacjentem przebieg choroby, zdolność do samoleczenia oraz odpowiednią terapię.

Jak leczy się osteochondrosis dissecans?
Leczenie osteochondrosis dissecans zależy przede wszystkim od stadium choroby. We wczesnych stadiach stosuje się leczenie zachowawcze polegające na odciążeniu dotkniętego stawu przez kilka tygodni oraz towarzyszącej fizjoterapii. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego oraz w zaawansowanych stadiach z oderwanym fragmentem stosuje się zabiegi operacyjne. Obejmują one wiercenie wsteczne, ponowne zamocowanie lub usunięcie fragmentu, a także uzupełnienie ubytku poprzez przeszczep chrząstki i kości. Należy również wziąć pod uwagę towarzyszące zabiegi operacyjne, takie jak osteotomia korekcyjna centrująca oś w przypadku koślawych lub szpotawych nóg. Literatura wskazuje na dobre wyniki długoterminowe, jeśli powierzchnia stawowa zostanie wcześnie ustabilizowana.

Jak przebiega osteochondrosis dissecans?
Przebieg osteochondrosis dissecans zależy w dużym stopniu od wieku pacjenta i stadium choroby w momencie postawienia diagnozy. We wczesnych stadiach dotknięty obszar kości może się zregenerować dzięki tworzeniu się nowych naczyń krwionośnych. W zaawansowanych stadiach fragment jest całkowicie oderwany i operacja jest nieunikniona. Choroba często trwa od miesięcy do lat i wymaga konsekwentnej opieki pooperacyjnej.

Jakie jest rokowanie w przypadku osteochondrozy rozszczepiającej?
Rokowanie w przypadku osteochondrozy rozszczepiającej jest korzystne przy wczesnej diagnozie, zwłaszcza u młodych pacjentów z otwartą szczeliną wzrostową. W takich przypadkach leczenie zachowawcze może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. U dorosłych lub w przypadku zaawansowanych zmian rokowanie jest gorsze. Nieleczona choroba grozi uszkodzeniem powierzchni stawowej i ryzykiem przedwczesnej artrozy. Ważne są regularne kontrole przebiegu choroby oraz zwracanie uwagi na oś mechaniczną nogi, aby uniknąć ponownych urazów obciążeniowych lub zwiększyć prawdopodobieństwo powodzenia operacyjnej naprawy chrząstki i kości. 

Pacjenci z osteochondrosis dissecans odnoszą długoterminowe korzyści z konsekwentnej opieki pooperacyjnej i regularnych kontroli przebiegu choroby. U pacjentów z OD w stawie kolanowym rokowanie jest szczególnie dobre, jeśli diagnoza zostanie postawiona we wczesnym stadium i wcześnie zostanie zastosowane odciążenie

Które stawy są szczególnie narażone?
Najczęściej dotknięty jest staw kolanowy, a zwłaszcza obszar wewnętrznej części kości udowej. Rzadziej choroba występuje w stawie skokowym lub łokciowym. 

Kiedy należy zgłosić się do specjalisty?
Pacjenci z osteochondrosis dissecans powinni wcześnie zgłosić się do specjalisty ortopedii i chirurgii urazowej. Specjalista może na podstawie wywiadu, badania klinicznego i obrazowania ocenić, czy konieczne jest leczenie zachowawcze, czy operacyjne. Szczególnie w przypadku utrzymujących się dolegliwości lub powtarzających się blokad stawów ważna jest dokładna diagnostyka, aby zapobiec późnym powikłaniom, takim jak artroza.