W przypadku migotania przedsionków przedsionki serca nie biją już w sposób uporządkowany, lecz chaotycznie z dużą częstotliwością (od 300 do 600 uderzeń na minutę). Komory reagują na to nieregularnie, a puls jest nierytmiczny. Powstają dwa główne problemy:
- Ryzyko udaru mózgu: w przedsionkach, które nie pompują już prawidłowo, tworzą się skrzepy krwi, które mogą przedostać się do mózgu i wywołać udar.
- Niewydolność serca: przewlekły, nieregularny i często zbyt szybki rytm obciąża serce i może pogorszyć lub wywołać niewydolność serca w starszym wieku.
Formy w zależności od przebiegu czasowego:
- Napadowe migotanie przedsionków: epizody, które ustępują samoistnie w ciągu 7 dni
- Trwałe migotanie przedsionków: utrzymujące się dłużej niż 7 dni, ale możliwe do przywrócenia prawidłowego rytmu za pomocą leków
- Trwałe migotanie przedsionków: utrzymujące się w sposób stały, nie dąży się do przywrócenia rytmu
- Niemcy: około 2 miliony osób z rozpoznanym migotaniem przedsionków
- Liczba niezgłoszonych przypadków prawdopodobnie wyższa o 50 procent — wielu pacjentów cierpi na nierozpoznane, bezobjawowe migotanie przedsionków
- W wieku od 60 do 69 lat: około 4 procent
- 70–79 lat: około 9 procent
- Powyżej 80 lat: ponad 10 procent
Częstość występowania podwaja się mniej więcej co dekadę życia. To sprawia, że migotanie przedsionków jest jedną z klasycznych chorób geriatrycznych — ściśle powiązaną z zespołem słabości (frailty) i często występującą wraz z niewydolnością serca i cukrzycą w podeszłym wieku.
U młodszych pacjentów migotanie przedsionków często daje o sobie znać: kołatanie serca, przeskakiwanie serca, spadek wydolności, duszności, zawroty głowy. U starszych pacjentów objawy te często nie występują — migotanie przedsionków przebiega bezobjawowo. Możliwe objawy atypowe:
- Niespecyficzne zmęczenie lub osłabienie
- Spadek wydolności podczas chodzenia
- Sporadyczne zawroty głowy
- Lekka duszność, którą „przypisuje się wiekowi”
- Pogorszenie istniejącej niewydolności serca
- Ostry udar mózgu jako pierwszy objaw
Dlatego podczas każdej rutynowej kontroli u osób starszych mierzy się tętno — czasami również w aptece lub za pomocą nowoczesnych smartwatchy, które obecnie potrafią niezawodnie wykrywać migotanie przedsionków.
Diagnoza opiera się na:
- pomiaru tętna i osłuchiwania
- EKG w spoczynku — złoty standard w diagnostyce przy aktywnym rytmie
- Długotrwałe EKG (od 24 godzin do 7 dni) w przypadku podejrzenia migotania przedsionków napadowego
- Rejestrator zdarzeń lub wszczepialny rejestrator pętli w niejasnych przypadkach
- Echokardiografię — zmiany strukturalne serca, wielkość przedsionków, czynność pompowania
- Badania laboratoryjne: czynność tarczycy (nadczynność może wywołać migotanie przedsionków), elektrolity, czynność nerek, morfologia krwi
W przypadku każdego pacjenta z migotaniem przedsionków podejmuje się dwie niezależne decyzje:
Decyzja 1: Kontrola rytmu czy częstotliwości?
- Kontrola rytmu: Celem jest przywrócenie normalnego rytmu zatokowego — za pomocą leków (leki przeciwarytmiczne, takie jak flekainid, amiodaron, dronedarone), kardiowersji elektrycznej lub ablacji cewnikowej.
- Kontrola częstotliwości: Celem nie jest przywrócenie normalnego rytmu, ale kontrola częstości akcji serca — za pomocą beta-blokerów, blokerów kanału wapniowego lub naparstnicy.
U starszych pacjentów z długotrwałym, bezobjawowym migotaniem przedsionków kontrola częstotliwości jest często prostszym i bezpieczniejszym rozwiązaniem. U młodszych lub objawowych pacjentów kontrola rytmu — aż po ablację cewnikową — jest opcją dającą dobre wyniki.
Decyzja 2: Leczenie przeciwzakrzepowe?
Niezależnie od decyzji dotyczącej rytmu: ryzyko udaru mózgu jest takie samo w obu przypadkach. Dlatego leczenie przeciwzakrzepowe jest często ważniejszą decyzją. Opiera się ono na skali CHA2DS2-VASc:
- C — przewlekła niewydolność serca (1 punkt)
- H — nadciśnienie tętnicze (1 punkt)
- A2 — wiek ≥ 75 lat (2 punkty)
- D — cukrzyca (1 punkt)
- S2 — udar mózgu, TIA lub zatorowość w wywiadzie (2 punkty)
- V — choroba naczyniowa (1 punkt)
- A — wiek od 65 do 74 lat (1 punkt)
- Sc — płeć (kobieta, 1 punkt, przy co najmniej jednym dodatkowym czynniku ryzyka)
Od 2 punktów u mężczyzn i od 3 punktów u kobiet zaleca się doustną terapię przeciwzakrzepową. W praktyce oznacza to, że prawie każdy pacjent powyżej 75. roku życia z migotaniem przedsionków odniesie korzyści z terapii przeciwzakrzepowej.
Od czasu wprowadzenia bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAK) standardowa opieka medyczna uległa zmianie:
- Apiksaban: przyjmowanie dwa razy dziennie, często preferowany u osób starszych ze względu na mniejsze ryzyko krwawień.
- Rivaroksaban: przyjmowanie raz dziennie, wygodne, ale w niektórych badaniach nieco wyższe ryzyko krwawienia.
- Edoxaban: raz dziennie, często stosowany w przypadku niewydolności nerek.
- Dabigatran: dwa razy dziennie, dostępne jest specyficzne antidotum (idarucizumab).
DOAK mają przewagę nad klasycznym antagonistą witaminy K, fenprokumonem (Marcumar): nie ma potrzeby regularnej kontroli wyników badań krwi, mniej interakcji z jedzeniem i lekami, mniejsze ryzyko krwawień do mózgu. Marcumar pozostaje w użyciu w określonych sytuacjach (mechaniczne zastawki serca, ciężka niewydolność nerek, określone interakcje). W przypadku polipragmazji u osób starszych wybór odpowiedniej substancji należy dokonać ze szczególną starannością.
Najczęstszym powodem, dla którego starsi pacjenci nie otrzymują leków przeciwzakrzepowych, jest strach przed krwawieniami. Strach ten jest zrozumiały — i w większości przypadków nieproporcjonalny. Dane:
- Bezwzględne ryzyko udaru mózgu bez leczenia przeciwzakrzepowego u starszych pacjentów z migotaniem przedsionków: 5 do 10 procent rocznie
- Bezwzględne ryzyko ciężkiego krwawienia podczas stosowania DOAK: 2–4 procent rocznie
- Udar mózgu jest często poważniejszy niż krwawienie — obciążenie związane z niepełnosprawnością i śmiertelnością jest znacznie większe
- Upadki w podeszłym wieku — wbrew powszechnemu przekonaniu — w większości przypadków nie są powodem do odstawienia leczenia przeciwzakrzepowego. Obliczenia pokazują: rezygnację z leczenia można rozważyć tylko u pacjentów szczególnie narażonych na upadki, u których ryzyko udaru jest bardzo niskie
- Skala HAS-BLED: pomaga zidentyfikować pacjentów ze szczególnym ryzykiem krwawienia — nie po to, aby zapobiec leczeniu przeciwzakrzepowemu, ale aby ukierunkowanie zająć się czynnikami, które można modyfikować.
???? Główny błąd w rozumowaniu: „On upada, więc nie możemy stosować leczenia przeciwzakrzepowego”. Dane pokazują: pacjent musiałby upadać ponad 300 razy w roku, aby ryzyko krwawienia spowodowanego upadkami przewyższyło ryzyko udaru mózgu. Jest to praktycznie niemożliwe. Same upadki nie są powodem do zaprzestania leczenia przeciwzakrzepowego.
→ Strukturalna ocena upadków: upadki w podeszłym wieku i zapobieganie upadkom.
W przypadku objawowego migotania przedsionków, które nie reaguje wystarczająco na leki, ablacja cewnikowa jest uznaną opcją. Polega ona na zniszczeniu obszarów wywołujących zaburzenia w przedsionku (zwykle wokół żył płucnych) za pomocą energii cieplnej lub zimna. Obecnie ablacja jest skuteczna i bezpieczna również u starszych pacjentów w dobrym stanie ogólnym — sam wiek nie stanowi przeciwwskazania. Ocena stanu ogólnego powinna obejmować ocenę geriatryczną.
W przypadku starszych pacjentów z migotaniem przedsionków podejmowanie decyzji jest bardziej złożone niż w przypadku osób młodszych. Sztuka polega na indywidualnym podejściu:
- Jakie są choroby współistniejące? Jak wygląda czynność nerek?
- Jakie leki są już przyjmowane? Jakie interakcje mogą wystąpić?
- Jaka jest sytuacja poznawcza? Czy pacjent jest w stanie bezpiecznie przyjmować leki?
- Jakie jest ryzyko upadków i złamań?
- Jaka jest jakość życia i jakie są cele leczenia?
- Kto wspiera pacjenta w przestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków?
Geriatria zapewnia w tych kwestiach całościowe spojrzenie, którego poszczególne specjalizacje często nie są w stanie zapewnić. Kluczowa jest tu współpraca z kardiologiem i lekarzem rodzinnym.
→ Informacje na temat dostosowania leków w przypadku polipragmazji u osób starszych oraz ustrukturyzowanego odstawiania leków.
→ Ogólna klasyfikacja: ocena geriatryczna.
- Regularnie samodzielnie sprawdzać tętno: na nadgarstku, przez 30 sekund. Nieregularne tętno utrzymujące się przez kilka minut: powód do wizyty u lekarza rodzinnego.
- Nie należy lekkomyślnie przerywać leczenia przeciwzakrzepowego: nawet przed drobnymi zabiegami, takimi jak leczenie stomatologiczne. Zawsze należy skonsultować się z lekarzem.
- Znać objawy krwawienia: krew w moczu lub stolcu, krwawienie z nosa, bezprzyczynowe siniaki, bóle głowy po upadku.
- W przypadku upadku z uderzeniem głowy: wezwać pogotowie ratunkowe — nawet bez widocznych obrażeń. Krwawienia do mózgu podczas leczenia przeciwzakrzepowego mogą wystąpić z opóźnieniem.
- Poinformować dentystę lub specjalistę: Fakt przyjmowania leków przeciwzakrzepowych ma znaczenie dla każdego zabiegu medycznego.
- W przypadku nowo pojawiającego się nieregularnego tętna
- Kołatanie serca, duszności, zmniejszenie wydolności, zawroty głowy — nawet jeśli występują tylko sporadycznie
- W przypadku rozpoznanego migotania przedsionków i niepewności co do aktualnej terapii
- Po nowych upadkach w podeszłym wieku i pytaniu, czy należy przerwać leczenie przeciwzakrzepowe (odpowiedź prawie zawsze brzmi: nie)
- W przypadku silnych krwawień
- Przed planowanymi poważnymi operacjami
- W przypadku rozważań dotyczących ablacji lub terapii rytmicznej
