Aby wszystko przebiegało płynnie: prof. dr Alexander Albert o chirurgii pomostowej

W organizmie człowieka świeża krew, bogata w tlen i składniki odżywcze, płynie z serca do narządów, mięśni i komórek, a zużyta i pozbawiona tych substancji krew wraca do serca. Ten cykl życia napędzany jest przez serce, silnik naszego ciała, które samo w sobie jest mięśniem i może pracować tylko wtedy, gdy jest wystarczająco zaopatrywane w krew bogatą w tlen i składniki odżywcze.

Lewa komora serca zaopatruje całe ciało w krew bogatą w tlen; pompuje ona około 5 litrów krwi i bije około 80 razy na minutę przez całe życie. Bogata w tlen, jasnoczerwona krew jest wyrzucana pod wysokim ciśnieniem z serca najpierw do aorty (aortę), skąd ten niezbędny do życia płyn przepływa przez niezliczone tętnice do narządów i tkanek organizmu, dostarczając komórkom niezbędny do życia tlen (krążenie ogólne).

Krew wraca do serca pod bardzo niskim ciśnieniem, niemal biernie, przez liczne żyły; krew ta jest teraz ciemnoczerwona i uboga w tlen; przepływa przez żyły z powrotem do (prawego) serca. Prawa komora serca pompuje ją dalej do płuc, gdzie ponownie zostaje nasycona tlenem, a następnie z płuc płynie z powrotem do lewej komory serca (krążenie płucne).

Sam mięsień sercowy potrzebuje krwi szczególnie bogatej w tlen, aby móc wykonywać swoją pracę. Zaopatrzenie mięśnia sercowego w krew bogatą w tlen odbywa się poprzez tętnice (sercowe), które wychodzą z aorty (głównej tętnicy) znajdującej się bardzo blisko serca i które nazywane są tętnicami wieńcowymi. Istnieją trzy tętnice wieńcowe, jedna prawa i dwie lewe, przy czym lewe wywodzą się ze wspólnego pnia głównego. Tętnice wieńcowe tworzą wieńiec wokół serca, dlatego nazywane są naczyniami wieńcowymi.

Aby system ten działał prawidłowo, krew musi swobodnie przepływać przez wszystkie żyły i tętnice. Nie dzieje się tak, gdy w naczyniach znajdują się złogi i blaszki w postaci wapnia, lipidów we krwi lub tkanki łącznej. Wówczas istnieje ryzyko, że mięsień sercowy nie otrzyma wystarczającej ilości krwi i tlenu; jeśli jedna z blaszek pęknie i całkowicie zablokuje jedno z tych naczyń, dochodzi do zawału serca.  Aby przywrócić swobodny przepływ krwi, można rozciągnąć zwężenia lub je ominąć za pomocą stentu lub pomostu.

Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała na ten temat z czołowym międzynarodowym ekspertem w dziedzinie chirurgii pomostowej, profesorem dr. Alexandrem Albertem z Klinikum Dortmund gGmbH, który należy do nielicznej grupy chirurgów na świecie, którzy operują swoich pacjentów wyłącznie bez użycia płucoserca (chirurgia bez pompy) oraz metodą minimalnie inwazyjną, bez otwierania mostka. 

Choroba wieńcowa serca jest jedną z najczęstszych przyczyn operacji pomostowania – w Niemczech dotyka ona około miliona obywateli, przy czym chorują na nią przede wszystkim mężczyźni w wieku od 50 do 60 lat. Może ona jednak dotyczyć również znacznie młodszych pacjentów lub osób w podeszłym wieku. W tym przypadku dochodzi do zwężenia naczyń wieńcowych, najczęściej z powodu podwyższonego ciśnienia krwi, intensywnego palenia tytoniu lub chorób metabolicznych. „Miażdżyca naczyń wieńcowych prowadzi do tworzenia się blaszek miażdżycowych, które mogą pękać i wywoływać zawały serca. Mogą one być śmiertelne lub prowadzić do trwałej niewydolności serca z dusznością (dyspnoe). Zwężenie tętnic prowadzi do niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen i składniki odżywcze, co objawia się uciskiem w klatce piersiowej (dławica piersiowa). „Dobrze wykonany bypass omija chore odcinki tętnic wieńcowych, zapewnia dopływ krwi do serca i pomaga pacjentowi przez całe życie. Tak jak silnik samochodowy potrzebuje benzyny, aby jechać, tak samo serce działa tylko przy wystarczającym dopływie krwi” – tak profesor dr Albert rozpoczyna naszą rozmowę. „W zależności od stopnia złożoności i nasilenia zwężeń można wykonać pomosty, założyć stent lub zastosować leczenie farmakologiczne” – dodaje.

Gdy mięsień sercowy nie jest już wystarczająco zaopatrywany w tlen, może dojść do wielu objawów, które często określa się mianem dławicy piersiowej. Objawy mogą się różnić w zależności od stopnia zaawansowania choroby wieńcowej, jednak mogą obejmować następujące oznaki:

Ból w klatce piersiowej: dławica piersiowa często powoduje uczucie ucisku, pieczenia lub ściskania w klatce piersiowej, które często przypomina ciężar lub ciasny pas. Ból może również promieniować do szczęki, szyi, pleców, ramion lub żołądka.

Duszności: gdy mięsień sercowy nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu, oddychanie może stać się utrudnione lub może pojawić się uczucie braku powietrza.

Zmęczenie: Niedobór tlenu może również prowadzić do zmęczenia, osłabienia i zawrotów głowy.

Nudności i wymioty: W niektórych przypadkach mogą wystąpić nudności i wymioty, zwłaszcza gdy towarzyszą im bóle w klatce piersiowej i duszności.

Należy pamiętać, że nie wszystkie osoby z chorobą wieńcową odczuwają objawy. Niektóre osoby mogą cierpieć na cichą niedokrwistość, co oznacza, że nie odczuwają bólu ani innych objawów, mimo że ich serce nie funkcjonuje prawidłowo. Ważne jest jednak, aby osoby z podwyższonym ryzykiem choroby wieńcowej, takie jak osoby z historią tej choroby w rodzinie lub osoby z wysokim ciśnieniem krwi, cukrzycą lub wysokim poziomem cholesterolu, były regularnie badane przez lekarza w celu zidentyfikowania ewentualnych objawów i uzyskania odpowiedniego leczenia.

Operacja pomostowania, znana również jako aortalno-wieńcowe pomostowanie (CABG), jest zabiegiem chirurgicznym stosowanym w leczeniu choroby wieńcowej serca. 

Podczas operacji chirurg tworzy nową drogę lub „obejście” wokół zablokowanych lub zwężonych tętnic w sercu, aby poprawić przepływ krwi do mięśnia sercowego. W przypadku tradycyjnej operacji pomostowania serca operuje się na otwartym sercu, stosuje się maszynę sercowo-płucną i zatrzymuje pracę serca. Oznacza to, że chirurg otwiera klatkę piersiową w środkowej części, aby uzyskać dostęp do serca. „Decyzja o wykonaniu pomostowania zależy od stopnia zwężenia tętnic wieńcowych. W przypadku intensywnych złogów w wielu naczyniach pomostowanie jest lepszym rozwiązaniem niż stent, ponieważ w dłuższej perspektywie ryzyko zawału serca jest znacznie mniejsze niż po założeniu stentu. W przypadku zastosowania stentu istnieje bowiem większe ryzyko, że naczynie przed, za lub w obrębie stentu ponownie się zwęzi lub zamknie. W przypadku naczyń wieńcowych, które są dotknięte miażdżycą tylko na krótkich odcinkach i nie są tak skomplikowane, stent jest również dobrą formą leczenia. W przypadku operacji minimalnie inwazyjnych zabieg wykonuje się poprzez niewielkie nacięcie pod lewą piersią, a operacja odbywa się na bijącym sercu. Połączenie minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania z późniejszym zastosowaniem stentu jest często dobrym rozwiązaniem” – wyjaśnia profesor dr Albert. 

Prof. Albert opowiada się za koncepcją spersonalizowanej operacji pomostowania. Opiera się ona na trzech priorytetach. 

„Pierwszym priorytetem jest zawsze to, aby pacjent wyszedł z operacji cały i zdrowy, czyli aby ryzyko i skutki uboczne były jak najmniejsze. Najlepiej to osiągnąć dzięki tak zwanej technice off-pump, a jeszcze lepiej, jeśli połączy się ją z techniką „Aortic No Touch” – czyli operacją OPCAB bez użycia pompy krwiotwórczej. Off-pump oznacza, że operacja jest wykonywana na bijącym sercu bez użycia płucoserca (off-pump, OPCAB). Aby ręcznie przyszyć pomost do bijącego serca, używa się specjalnego ramienia mocującego o nazwie „Octopus”; działa ono jak stopka maszyny do szycia i utrzymuje mięsień sercowy w stabilnej pozycji w tym konkretnym miejscu podczas operacji. Nazywany jest Octopus, ponieważ posiada kilka przyssawek, które przyczepiają się do mięśnia sercowego. Jako naczynia pomostujące dostarczające krew wykorzystujemy tętnice ściany klatki piersiowej i tętnice ramienne, a tylko rzadko żyły nóg. Oprócz tego, że tętnice są znacznie trwalsze niż żyły, nie trzeba ich wprowadzać do aorty i wykorzystuje się naturalny dopływ krwi z tętnic ściany klatki piersiowej. „Ta nowa technika wykorzystania pomostów tętniczych w połączeniu z techniką bezpompową pozwala chirurgowi przeprowadzić operację pomostowania bez bezpośredniego dotykania aorty lub manipulowania nią” – wyjaśnia profesor dr Albert. 

Aorta jest czasami dotknięta miażdżycą, a podczas manipulacji przy niej cząsteczki mogą się odrywać i przedostawać do głowy, powodując tam udary lub inne problemy neurologiczne. „Zalety procedury aortycznej OPCAB są liczne. Po pierwsze, może ona zmniejszyć ryzyko powikłań podczas operacji; w szczególności ryzyko udarów mózgu – budzącego strach powikłania chirurgii pomostowania z użyciem płucoserca – zostaje w ten sposób zredukowane niemal do zera. W każdym razie procedura Anortic OPCAB przyczynia się do poprawy bezpieczeństwa i skuteczności operacji CABG oraz przyspieszenia powrotu pacjentów do zdrowia” – tak profesor dr Albert wypowiada się na temat ryzyka operacji. Prof. Albert ma 20-letnie doświadczenie w stosowaniu tej techniki i opublikował w najbardziej renomowanym międzynarodowym czasopiśmie poświęconym kardiochirurgii największą na świecie serię obejmującą ponad 6000 pacjentów, wykazując przy tym doskonałe wyniki uzyskane dzięki technice bezanortycznej OPCAB.

Drugim priorytetem jest wybór takiego rozmieszczenia pomostów, aby pacjent miał spokój na całe życie, czyli aby wynik operacji utrzymał się przez całe życie. W tym celu należy indywidualnie dostosować do danego pacjenta, z uwzględnieniem jego konkretnych uwarunkowań, najlepszą strategię dotyczącą liczby pomostów, rodzaju materiału pomostowego (z nielicznymi wyjątkami tętnice są trwalsze niż żyły) oraz rodzaju połączenia. „Dopiero gdy strategie 1 i 2 mogą zostać zachowane w konkretnym przypadku podczas operacji minimalnie inwazyjnej, wtedy operuję metodą minimalnie inwazyjną – tzn. zakładam pomosty bez otwierania mostka. Dlatego minimalnie inwazyjny dostęp do serca ma priorytet 3. Osobiście w 90% przypadków operuję moich pacjentów bez otwierania mostka, co jest oczywiście znacznie mniej inwazyjne. Pacjenci szybciej wracają wtedy do zdrowia i są w stanie znosić obciążenia. To, jaki rodzaj operacji zalecam danemu pacjentowi, zależy przede wszystkim od ciężkości jego choroby, wieku, kondycji fizycznej, ale także od jego oczekiwań i życzeń. „Zaletą jest to, że mamy duże doświadczenie we wszystkich technikach, a zatem wszystko jest dostępne w naszym „zestawie narzędzi”; dzięki temu możemy dostosować nasze zalecenia do indywidualnych potrzeb. Operacja minimalnie inwazyjna jest zasadniczo zawsze możliwa” – dodaje profesor dr Albert. 

Po operacji pacjent jest zazwyczaj przenoszony na oddział intensywnej terapii i pozostaje tam przez 1–2 noce; kolejną cechą wyróżniającą zespół w Dortmundzie jest to, że prawie wszyscy pacjenci po operacji pomostowania tętnic wieńcowych budzą się jeszcze na sali operacyjnej i są przenoszeni na oddział intensywnej terapii bez wentylacji mechanicznej. Powrót do zdrowia po operacji pomostowania może trwać od kilku dni do kilku tygodni i różni się znacznie w zależności od pacjenta. 

„Po operacji pomostowania nie ma żadnych ograniczeń. Chętnie opowiem o jednym z moich pacjentów, który sam jest pielęgniarzem operacyjnym na oddziale kardiochirurgii i który od czasu operacji pomostowania 10 lat temu co roku bierze udział m.in. w zawodach Ironman (3862 km pływania, 180,246 km jazdy na rowerze i maraton na dystansie 42,195 km). Niektórzy pacjenci zbytnio się oszczędzają. Zawsze opowiadam się za tym, aby kontynuować normalne życie, pamiętając o regularnej aktywności fizycznej i zbilansowanej diecie. Wszystkim moim pacjentom proponuję, aby po dwóch miesiącach ponownie mnie odwiedzili, aby omówić wszystko; przy tej okazji mogę pacjentowi jeszcze dokładniej wyjaśnić, dlaczego podjąłem takie, a nie inne działania. Pacjenci uważają to za bardzo pomocne. Podczas rozmów zależy mi przede wszystkim na tym, aby dodać pacjentom otuchy, aby powrócili do normalnego życia i nie pozwolili nikomu ograniczać się” – podkreśla z optymizmem profesor dr Albert.

---

Stent czy pomostowanie?

Decyzja między operacją pomostowania a stentem zależy od różnych czynników, takich jak np. stopień zaawansowania choroby wieńcowej, liczba zablokowanych tętnic, stan zdrowia pacjenta i inne indywidualne czynniki.

Stent to mała rurka, którą umieszcza się w dotkniętej chorobą tętnicy, aby ją poszerzyć i utrzymać w stanie drożności. Zabieg ten wykonuje się zazwyczaj za pomocą cewnika, co oznacza, że nie jest konieczna poważna operacja. Stenty są zazwyczaj opcją, gdy problem dotyczy tylko jednej lub dwóch tętnic, a zatory nie są zbyt poważne. Operację pomostowania rozważa się zazwyczaj wtedy, gdy problem dotyczy wielu tętnic lub gdy zatory są zbyt poważne, by można je było leczyć za pomocą stentu. Operacja pomostowania może być również lepszym rozwiązaniem, jeśli pacjent ma określone schorzenia lub jeśli choroba wieńcowa jest szczególnie ciężka.

„Stent umieszcza się w zmienionych chorobowo obszarach naczyń krwionośnych i rozszerza zwężenia. Jeśli w zmienionych chorobowo obszarach w obrębie stentu, przed lub po zabiegu, tworzą się nowe blaszki miażdżycowe lub dochodzi do ich pęknięcia, pacjent i tak doznaje zawału serca. Bypass omija chore obszary i trwale zapobiega zawałowi serca. W dużych badaniach w długoterminowej perspektywie po operacji pomostowania występuje mniej zawałów serca niż po wszczepieniu stentu” – wyjaśnia profesor dr Albert.

---

Profesor dr Alexander Albert, jako renomowany kardiochirurg, specjalizuje się w tzw. „metodzie bezpompowej” oraz zabiegach minimalnie inwazyjnych. 

Metoda ta jest również określana jako operacja pomostowania bez użycia płucosprężarki lub OP-CABG (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting). Metoda bez użycia płucosprężarki została opracowana w celu zmniejszenia niektórych zagrożeń i powikłań związanych z użyciem płucosprężarki. „W przypadku stosowania płucosprężarki krew pacjenta musi przepływać przez urządzenie w celu jej natlenienia i odciążenia serca. Może to prowadzić do powikłań, takich jak udar mózgu, niewydolność nerek i problemy z płucami” – wyjaśnia profesor dr Albert.

W przypadku operacji pomostowania poza pompą serce pacjenta nie jest wspomagane przez maszynę do krążenia pozaustrojowego. Zamiast tego pomosty są przyszywane do bijącego serca; ruchy serca są stabilizowane tylko w miejscach, w których chirurg wykonuje szwy; ten rodzaj operacji wymaga specjalnego szkolenia i dużego doświadczenia. Prof. Albert uważa, że dopiero po opanowaniu tych technik należy podejmować się operacji minimalnie inwazyjnych. 

W swojej karierze prof. dr Albert przeprowadził wiele operacji pomostowania aortalno-wieńcowego bez użycia pompy krwiopompowej oraz operacji minimalnie inwazyjnych i jest uznawany na arenie międzynarodowej za jednego z czołowych ekspertów w tej dziedzinie. 

Jego celem jest poprawa leczenia chorób serca poprzez innowacyjne i bezpieczne techniki, a tym samym optymalizacja wyników dla pacjentów. „W 2004 roku spędziłem cały rok u „papieża” chirurgii bez użycia pompy krążeniowo-oddechowej w Leuven w Belgii, profesora Paula Sergeanta, i nauczyłem się od niego techniki chirurgicznej, która bardzo różni się od procedury operacyjnej z użyciem pompy krążeniowo-oddechowej. Nauczyłem się, jak to robić i jak bronić tego podejścia w środowisku medycznym oraz wobec kolegów, ponieważ spotyka się tu spory opór. Wynika to z faktu, że nawet doświadczeni chirurdzy muszą zmienić sposób myślenia i uczyć się wszystkiego od nowa; jest to szczególnie trudne dla kardiochirurgów z wieloletnim stażem. Trzeba też bardzo ściśle współpracować w zespole i komunikować się na równi, zwłaszcza z anestezjologiem; również to jest dla wielu trudne do zrealizowania w tradycyjnym, hierarchicznym systemie. Również z tego powodu w Niemczech tylko około 20% wszystkich operacji serca przeprowadza się bez użycia płucoserca”, wyjaśnia kardiolog, profesor dr Albert, i dodaje: „u nas w Dortmundzie jest to prawie 100%”.

Metoda bez użycia pompy sercowo-płucnej oferuje różne korzyści w porównaniu z użyciem pompy sercowo-płucnej. 

W każdym przypadku ryzyko powikłań jest mniejsze. Ponieważ podczas operacji serce nie jest wspomagane przez maszynę, można zmniejszyć ryzyko powikłań, takich jak udar mózgu, niewydolność nerek i problemy z płucami. Ponadto metoda bezpompowa przyczynia się do zmniejszenia stanów zapalnych i uszkodzeń narządów, takich jak mózg i nerki. Można również zmniejszyć utratę krwi podczas operacji. A dla pacjenta szczególnie cenne jest to, że skraca się czas rekonwalescencji w szpitalu. „Podczas operacji serca jestem już tak ściśle związany z sercem pacjenta, że powstaje synchronizacja z moim biciem serca. Dzięki temu mam odpowiednie wyczucie rytmu. Ważna jest również precyzja w ramach zupełnie odmiennej techniki szycia, którą trzeba opanować w chirurgii bez użycia pompy”, wyjaśnia profesor dr Albert.

---

W przypadku zastosowania płucoserca (HLM) urządzenie to przejmuje na pewien czas funkcję pompowania serca i pracę płuc. Dzięki temu zabiegowi można utrzymać krążenie. Za pomocą systemu rurek HLM odprowadza krew i ponownie wprowadza ją do organizmu wzbogaconą w tlen. W tym czasie serce jest unieruchamiane za pomocą roztworu kardioplegicznego. 

OPCAB to skrót od Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass. W tej procedurze maszyna sercowo-płucna nie jest potrzebna. Powierzchnia serca jest unieruchamiana za pomocą stabilizatorów, co pozwala na przeprowadzenie zabiegu przy bijącym sercu. OPCAB jest warunkiem koniecznym dla zastosowania techniki sig. Anaortic OPCAB, mającej na celu zminimalizowanie ryzyka udaru mózgu oraz dla minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.

Minimalnie inwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. Alternatywą dla operacji na otwartym sercu jest minimalnie inwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego, w ramach której nie ma konieczności odsłaniania klatki piersiowej. Zabieg polega na wszczepieniu pomostów przez nacięcie o długości 5–10 cm pod lewą piersią, w zależności od budowy pacjenta. Rozróżnia się pomostowanie minimalnie inwazyjne z jednym pomostem (MIDCAB) oraz pomostowanie wielokrotne. Zgodnie z nomenklaturą prof. Alberta można je określić jako MIDCAB+ (podwójny pomost do przedniej ściany serca) oraz Mulitvessel-MIDCAB ( >1 pomost do przedniej, bocznej i tylnej ściany serca).

Zabieg hybrydowy. W tym przypadku łączy się techniki minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania z zastosowaniem stentu. Najważniejsza tętnica wieńcowa, zwana RIVA lub LAD, jest zaopatrywana za pomocą pomostu w technice minimalnie inwazyjnej, aby zapewnić jej dożywotnią ochronę, a pozostałe tętnice wieńcowe, mniej istotne dla rokowania, są zaopatrywane za pomocą stentu.

---

Profesor dr Albert prowadzi w Dortmundzie międzynarodowe centrum szkoleniowe w zakresie operacji pomostowania bez użycia pompy i operacji pomostowania metodą minimalnie inwazyjną; w zeszłym roku przebywał w londyńskim szpitalu St. Bart’s Hospital oraz w Heart & Chest Hospital w Liverpoolu, aby na miejscu współtworzyć program chirurgii pomostowania metodą minimalnie inwazyjną. 

W „domowej” klinice w Dortmundzie prowadzi europejskie kursy szkoleniowe z zakresu minimalnie inwazyjnej operacji serca bez użycia pompy, czyli operacji na bijącym sercu. „Moimi gośćmi są tutaj starannie dobrani chirurdzy, którzy interesują się metodą minimalnie inwazyjną. Niektórzy mają jednak duże trudności z techniką bezpompową i metodami minimalnie inwazyjnymi. Dlatego w zeszłym roku pojechałem do londyńskiego szpitala St. Bart’s, aby na miejscu jeszcze raz wszystko wyjaśnić. To dla mnie wielki zaszczyt, że mogę szkolić niezwykle doświadczonych i renomowanych chirurgów. Szpital St. Bart’s jest liderem w wielu innych innowacyjnych metodach. W Liverpoolu przeprowadziliśmy pierwsze zabiegi MIDCAB na wielu naczyniach w całej Anglii. Byłoby idealnie, gdyby technika off-pump została w całości sprofesjonalizowana, a wielu ordynatorów zdaje sobie sprawę z własnych braków, jeśli nie opanowali tej techniki. A jeśli ordynator nie opanował tej techniki, to z powodów hierarchicznych starszy lekarz może nie mieć szansy, by się jej nauczyć, lub nie otrzyma wystarczającego wsparcia, gdy podejmie pierwsze kroki w tym kierunku. Dortmund jest obecnie uważany za miejsce o szczególnie wysokim poziomie wiedzy specjalistycznej w tej dziedzinie, a klinika za ośrodek szkoleniowy dla chirurgów z całej Europy. W Europie i na świecie jest bardzo niewielu chirurgów, którzy wykonują kilka pomostowań metodą minimalnie inwazyjną (MIDCAB+ lub wielonaczyniowe MIDCAB). Mój kurs szkoleniowy w Dortmundzie jest obecnie jedynym tego rodzaju w Europie. Opanowanie techniki OPCAB jest warunkiem koniecznym do wykonywania tych operacji” – wyjaśnia profesor dr Albert. 

„Międzynarodowe zainteresowanie naszymi metodami jest ogromne. Lekarze z całej Europy chcą je przyswoić i zadbać o to, by stały się one standardem w ich własnych krajach. Dla całego naszego zespołu jest to wielka pochwała”, podsumowuje profesor dr Albert.

Panie profesorze dr Albercie, dziękujemy za te fascynujące informacje na temat kardiochirurgii!