Chirurgia przepuklin: nowoczesne rozwiązania zapewniające stabilność ściany brzucha – wywiad z dr Pöschmannem

Dr med. Enrico Pöschmann jest uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii przepuklin i z wielkim sukcesem kieruje Centrum Przepuklin w Szwajcarii, które połączyło się teraz z jego praktyką Seechirurgie i otworzyło swoje podwoje w październiku 2024 r. jako Centrum Chirurgiczne i Ambulatoryjne Centrum Operacyjne Seechirurgie. Dr Pöschmann i jego doświadczony zespół zajmują się całym spektrum chirurgii przepuklinowej i oferują doskonałą diagnostykę oraz innowacyjne procedury operacyjne. Dr Pöschmann posiada szczególnie bogate doświadczenie w zakresie złożonych przepuklin, takich jak przepukliny bliznowate, rozstępy mięśni prostych brzucha czy przepukliny sportowe. Dzięki tej wiedzy Centrum Hernii Szwajcaria mogło się rozwinąć i obecnie posiada placówki w Schaffhausen, Schwyz i Zug. Centrum ściśle współpracuje z różnymi renomowanymi szpitalami i grupami praktyk.

Dr Pöschmann zdobył doskonałą reputację w chirurgii przepuklin ściany brzucha i przepuklin przeponowych. Jest nie tylko mistrzem minimalnie inwazyjnej chirurgii laparoskopowej, ale także liderem w stosowaniu technik operacyjnych wspomaganych robotami (takich jak metoda da Vinci). Jego szeroki repertuar procedur chirurgicznych umożliwia indywidualnie dostosowane zabiegi, które znacznie zwiększają szanse wyleczenia i pozwalają pacjentom na szybki powrót do codziennego życia. Dr Pöschmann wykorzystuje swoją rozległą wiedzę specjalistyczną zwłaszcza w przypadku poważnych zrostów w jamie brzusznej. Oprócz techniki ultrasonograficznej, w razie potrzeby stosuje się również zaawansowane metody, takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, aby postawić precyzyjną diagnozę.

Wysokie kompetencje specjalistyczne dr. Pöschmanna mają swoje korzenie w wieloletnim wykształceniu akademickim i klinicznym. Już podczas studiów na renomowanym Uniwersytecie w Lipsku poświęcił się chirurgii przepuklin. Później pogłębiał swoją wiedzę, zajmując kierownicze stanowiska w kilku dużych klinikach, a jako ordynator i ekonomista zdrowia zdobył cenne doświadczenie. Obecnie dr Pöschmann znany jest nie tylko ze swoich umiejętności operacyjnych, ale także z roli dyrektora zarządzającego i konsultanta, gdzie wykorzystuje swoją wiedzę specjalistyczną w tworzeniu modeli współpracy i ośrodków medycznych. Centrum Leczenia Przepuklin w Szwajcarii jest synonimem najwyższej jakości w chirurgii przepuklin, o czym świadczy między innymi certyfikacja Niemieckiego Towarzystwa Przepuklinowego oraz udział w międzynarodowej sieci Herniamed.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr. Pöschmannem i dowiedzieć się więcej na temat chirurgii przepuklin.

Przepukliny powstają, gdy narządy wewnętrzne lub tkanki wydostają się przez słabe miejsce lub otwór w ścianie brzucha. Występują one szczególnie często w okolicy pachwiny, pępka lub blizn pooperacyjnych i mogą dotykać osoby w każdym wieku. Przepukliny powstają często w wyniku połączenia wrodzonych lub nabytych słabych punktów w tkankach oraz zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, na przykład podczas podnoszenia ciężarów, przewlekłego kaszlu lub silnego parcia. Chociaż przepukliny są często bezbolesne i objawiają się jedynie zewnętrznym wybrzuszeniem, mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak uwięzienie, które wymaga natychmiastowego leczenia. Dlatego ważne jest wczesne rozpoznanie przepuklin i rozważenie odpowiednich środków terapeutycznych w zależności od rodzaju i wielkości, aby zminimalizować ryzyko i poprawić jakość życia osób dotkniętych tą dolegliwością.

Objawy przepukliny mogą się różnić w zależności od jej rodzaju i lokalizacji.

„Klasyczna przepuklina, taka jak przepuklina pachwinowa, objawia się wybrzuszeniem w miejscu, w którym wcześniej go nie było. Czasami staje się ona wyraźnie widoczna, na przykład podczas ataku kaszlu lub podnoszenia czegoś ciężkiego. W niektórych przypadkach odczuwa się również punktowy ucisk, ciągnięcie, a nawet kłujący ból. Objawy są bardzo zróżnicowane” – rozpoczyna rozmowę dr Pöschmann. W zaawansowanych przypadkach, gdy części jelita ulegają uwięzieniu w przepuklinie (inkarceracja), mogą wystąpić silne bóle brzucha, nudności, wymioty i problemy trawienne, takie jak zaparcia, co wskazuje na stan nagły. Istnieją jednak również przepukliny, które przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przypadkowo.

Osoby dotknięte tym schorzeniem powinny koniecznie skonsultować się z lekarzem w przypadku wystąpienia wyżej wymienionych objawów. Jeśli chodzi o diagnostykę, dr Pöschmann wyjaśnia: „Najważniejsze w diagnostyce jest wywiad. Trzeba bowiem ustalić, jakie dolegliwości odczuwa pacjent i od kiedy. Pytam, czy wystąpiła konkretna przyczyna i czy występuje obciążenie rodzinne. Obciążenie rodzinne występuje często, zwłaszcza u mężczyzn, w przypadku przepuklin pachwinowych. Głównie u kobiet występuje czasami predyspozycja do ogólnie słabej tkanki łącznej z niedoborem białek. Następnie przeprowadza się badanie fizykalne i ogląda miejsce, w którym pacjent odczuwa coś niepokojącego. Często przepukliny można dobrze wyczuć rękami, często wyczuwa się luki lub sam worek przepuklinowy. W każdym przypadku można zawęzić obszar przepukliny. Następnie, zgodnie z międzynarodowymi standardami, wykonuje się badanie ultrasonograficzne, ponieważ pozwala to na bardzo dokładną ocenę stanu. W ten sposób wiadomo, czy występuje przepuklina – otwór w ścianie brzucha – oraz jak duża jest przepuklina, i dopiero wtedy można podjąć decyzję o leczeniu”.

W przypadku podejrzenia przepukliny uwięźniętej, w której tkanka jest uwięziona, a krążenie krwi jest zaburzone, szybkie postawienie diagnozy ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania poważnym powikłaniom i ewentualnego przeprowadzenia operacji ratunkowej.

---

Ryzyko wystąpienia przepukliny wzrasta wraz z wiekiem, ponieważ zmniejsza się elastyczność tkanek. Mężczyźni są częściej dotknięci tą dolegliwością, ponieważ kanał pachwinowy jest u nich anatomicznie bardziej podatny. Inne czynniki ryzyka to predyspozycje genetyczne, przewlekły kaszel, podnoszenie ciężarów, nadwaga, ciąża, przewlekłe zaparcia oraz blizny po wcześniejszych operacjach. Również choroby takie jak zespół Marfana lub Ehlersa-Danlosa, czyli choroby genetyczne osłabiające tkankę łączną, mogą zwiększać ryzyko.

---

Najlepszy moment na operacyjne leczenie przepukliny zależy od różnych czynników, w tym rodzaju przepukliny, nasilenia objawów i ryzyka powikłań. 

„Nie ma zachowawczych metod leczenia przepukliny. Jeśli pacjent nie kwalifikuje się do natychmiastowej operacji, można tymczasowo zastosować tzw. pasy przepuklinowe (rodzaj podpory lub pomocy kompresyjnej), co jednak zdecydowanie nie jest rozwiązaniem. Przepuklina jest bowiem problemem biomechanicznym – powstała dziura w ścianie brzucha musi zostać zamknięta chirurgicznie. To, kiedy dokładnie to zrobić, zależy przede wszystkim od dolegliwości. Istnieją bowiem również niewielkie przepukliny, które w ogóle nie powodują dolegliwości i w takich przypadkach można towarzyszyć pacjentowi, stosując strategię „watchful waiting” (ostrożnego oczekiwania). Oznacza to, że zarówno pacjent, jak i lekarz monitorują sytuację. „Gdy tylko pojawią się wyraźne objawy, które widać również w badaniu ultrasonograficznym, lub gdy dochodzi do stanów zapalnych spowodowanych nawracającym uwięzieniem lub gdy jelito ciągle się tam wsuwa, konieczna jest operacja” – wyjaśnia dr Pöschmann.

Zabiegi minimalnie inwazyjne, znane również jako operacje laparoendoskopowe, oferują szereg korzyści w leczeniu przepuklin w porównaniu z tradycyjnymi operacjami otwartymi. 

Istotną zaletą metody minimalnie inwazyjnej jest mniejsze uszkodzenie tkanek. Zamiast dużego nacięcia, w technice laparoskopowej wykonuje się tylko kilka małych nacięć, przez które wprowadza się narzędzia i kamerę. Prowadzi to do mniejszego bólu pooperacyjnego i szybszego powrotu do zdrowia, co często pozwala na skrócenie pobytu w szpitalu. Pacjenci zazwyczaj mogą szybciej powrócić do swoich normalnych zajęć, a wyniki kosmetyczne są bardziej estetyczne dzięki mniejszym bliznom. Również ryzyko zakażeń rany jest zazwyczaj mniejsze w przypadku zabiegów minimalnie inwazyjnych.

Dr Pöschmann wyjaśnia: „Prawie wszystkie operacje przepuklin można przeprowadzić metodą minimalnie inwazyjną – pytanie tylko, czy zawsze ma to sens. Na przykład, jeśli mamy bardzo młodego pacjenta płci męskiej, u którego podejrzewa się przepuklinę pachwinową, która jednak nie jest prawdziwą przepukliną, a jedynie nieprawidłowym zamknięciem kanału, przez który jądro przemieszcza się z jamy brzusznej do moszny. Nie leczyłbym tego siatką z tworzywa sztucznego, jak trzeba by to zrobić w przypadku zabiegu minimalnie inwazyjnego. W tym przypadku po prostu ustabilizowałbym to niewielkim nacięciem i specjalną techniką szycia, co wytrzymałoby do końca życia. To samo dotyczy młodej kobiety z bardzo niewielką przepukliną udową (femoralhernia), gdzie również nie jest konieczne stosowanie siatki. Również w tym przypadku można dobrze operować od zewnątrz, wykonując niewielkie nacięcie. W przypadku pacjentów z dużym przepukliną bliznowatą zabieg minimalnie inwazyjny również nie ma sensu. W tym przypadku lepiej jest ponownie otworzyć starą bliznę, stabilnie zabezpieczyć wszystko i ponownie zamknąć”, a następnie komentuje stosowanie siatek:

„W przypadku siatek złotym standardem jest stosowanie siatek polipropylenowych lub prolene, które są siatkami z tworzywa sztucznego pozostającymi na stałe, zapewniającymi bardzo dobrą stabilność, charakteryzującymi się bardzo dobrym wskaźnikiem gojenia i niepowodującymi alergii. Mogą jednak wystąpić sytuacje, w których pacjenci mają bardzo małe przepukliny, które mimo to powinny zostać ustabilizowane, dlatego wybiera się raczej siatkę biodegradowalną, która rozpada się po 15–18 miesiącach i zostaje zastąpiona przez własną tkankę łączną organizmu. Rozwiązanie to jest chętnie stosowane u pacjentów, którzy chcą szybko powrócić do uprawiania sportu, po prostu dlatego, że siatki biodegradowalne po rozpadzie i przebudowie przywracają naturalną elastyczność organizmu. Są oczywiście również pacjenci, którzy po prostu nie chcą mieć w organizmie tworzywa sztucznego, dla których siatki biodegradowalne stanowią dobrą alternatywę. Jedynym ograniczeniem, jakie mamy w tym przypadku, jest brak przydatnych danych długoterminowych (dziesięć lat i więcej). Jeśli jednak siatki te zostaną prawidłowo wszczepione i wskazania są właściwe, wydają się być niezwykle skuteczne i w żadnym wypadku nie gorsze od siatek z tworzywa sztucznego. Nie wiemy jednak jeszcze, jak tkanka odrasta po dziesięciu latach ani jak stabilna jest po rozpuszczeniu się siatki. Bardzo chętnie i często stosuję siatki biodegradowalne, byłem też pierwszym, który zastosował je w Szwajcarii, do tej pory mam bardzo dobre doświadczenia i od 2014 roku nie miałem żadnego nawrotu”.

Ryzyko nawrotu, czyli ponownego wystąpienia przepukliny po operacji, zależy od rodzaju przepukliny, wybranej metody operacyjnej oraz indywidualnych czynników ryzyka u pacjenta. 

W przypadku większych przepuklin ściany brzucha lub u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak znaczna nadwaga, palenie tytoniu lub przewlekły kaszel, nawroty mogą występować częściej. „Oczywiście zależy to również od lokalizacji przepukliny, ale jeśli weźmiemy za przykład najczęstszą przepuklinę, czyli przepuklinę pachwinową, to według światowych statystyk wskaźnik nawrotów wynosi około 1,5–3%. Trzeba tu też rozróżnić. Czy jest to nawrót, ponieważ siatka pękła, co zdarza się niezwykle rzadko, czy też dlatego, że pacjent przybrał na wadze i wybrany rozmiar siatki po prostu już nie wystarcza. U niektórych pacjentów dochodzi do błędów technicznych, na przykład gdy wybrano zbyt małe siatki. W przeszłości nie zawsze brano pod uwagę kurczenie się siatek w organizmie. Co tydzień operuję nawroty, przy czym nie zawsze konieczna jest wymiana siatki. W końcu po pewnym czasie siatka zrasta się z tkanką organizmu, dlatego w miarę możliwości unikam wymiany i wolę dodać drugą siatkę. Zawsze staram się również dokonać korekty od wewnątrz, co udaje się w 90% przypadków. Zasadniczo obowiązuje zasada: jeśli podczas pierwszej operacji pacjent był operowany metodą minimalnie inwazyjną, druga operacja jest wykonywana metodą otwartą i odwrotnie. Jednak zabieg minimalnie inwazyjny jest po prostu znacznie mniej traumatyczny dla pacjenta. W takich przypadkach chętnie korzystam z procedury wspomaganej robotem, ponieważ pozwala to na jeszcze większą precyzję”, opisuje dr Pöschmann swoją metodę postępowania. 

Po operacji ważne jest, aby zapewnić sobie wystarczający czas na rekonwalescencję i unikać czynności, które mogłyby prowadzić do przeciążenia mięśni brzucha. Stopniowe wznawianie aktywności fizycznej i wzmacnianie mięśni brzucha poprzez ukierunkowane ćwiczenia mogą również pomóc w stabilizacji ściany brzucha i zminimalizowaniu ryzyka nawrotu.

„W przypadku typowych przepuklin pachwinowych nie ma żadnych szczególnych środków ostrożności, o których pacjent musiałby pamiętać. Ze względu na gojenie się rany wskazane jest 2–3 dni odpoczynku, a w najlepszym przypadku należy zrezygnować z jazdy na rowerze na około dwa tygodnie, ponieważ prowadzi to do niekontrolowanych ruchów w okolicy pachwiny. W przypadku wszystkich innych dużych przepuklin brzusznych osobiście jestem bardzo rygorystyczny, a moi pacjenci noszą przez około sześć tygodni pas brzuszny, nie mogą podnosić więcej niż pięć kilogramów i nie mogą uprawiać sportu. Ma to oczywiście tę wadę, że mięśnie słabną. Po upływie sześciu tygodni ponownie spotykam się z pacjentem i wykonuje się kolejne badanie ultrasonograficzne. Jeśli wszystko dobrze się zagoiło, można rozpocząć intensywną terapię treningową, która jest równie ważna jak operacja. Stabilna muskulatura jest bowiem zawsze korzystna, również z punktu widzenia profilaktyki. Słabe mięśnie w połączeniu z dużą nadwagą to zła kombinacja. „I tak jak w przypadku wszystkich ran, ważne jest, aby nie palić, ponieważ palenie zawsze powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejsza dopływ tlenu do miejsca, gdzie ma nastąpić gojenie, co w razie wątpliwości może prowadzić do mniejszej stabilności wszczepionej siatki” – zaleca dr Pöschmann.

Leczenie złożonych przepuklin, takich jak przepukliny bliznowate i rozstępy mięśni prostych brzucha, stanowi szczególne wyzwanie, ponieważ schorzenia te często wiążą się z większymi ubytkami ściany brzucha, gorszą jakością tkanki i zwiększonym ryzykiem powikłań. 

Przepukliny bliznowate powstają w miejscu wcześniejszej operacji i są często osłabione przez tkankę bliznowatą, co utrudnia gojenie i zwiększa ryzyko nawrotu. Rozstępy mięśni prostych brzucha, czyli rozchodzenie się mięśni prostych brzucha, nie są klasycznymi przepuklinami, ale mogą powodować podobne objawy i również znacznie osłabiać ścianę brzucha.

---

Rozstęp mięśni prostych brzucha to stan medyczny, w którym dwa mięśnie podłużne ściany brzucha – tzw. mięśnie proste lub „mięśnie sześciopaku” – oddalają się od siebie. Dzieje się tak w wyniku nadmiernego rozciągnięcia struktury tkanki łącznej łączącej mięśnie w linii środkowej brzucha, tzw. linii białej. Stan ten prowadzi do osłabienia ściany brzucha i może objawiać się widoczną lub wyczuwalną szczeliną wzdłuż linii środkowej brzucha, szczególnie podczas napinania mięśni brzucha.

---

„W przypadku wszystkich złożonych i dużych przepuklin, w przypadku rozstępów mięśni prostych, gdzie mięśnie brzucha czasami rozchodzą się nawet o 20 cm, oraz w przypadku przepuklin bocznych po zewnętrznej stronie ściany brzucha. Te ostatnie powstają czasami po wcześniejszych operacjach nerek lub wątroby. Operacje te są bardzo wymagające i zawsze wymagają tzw. „tailored approach”, czyli terapii dostosowanej do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta, co wymaga bardzo dobrego planowania. W przypadku pacjentów z bardzo dużymi przepuklinami i znacznie rozchylonymi mięśniami zazwyczaj konieczne jest również leczenie wstępne. Istnieje kilka podejść, a różni koledzy stosują różne techniki. Osobiście już od dłuższego czasu przeszedłem na leczenie botoksem. W tym przypadku pacjenci otrzymują 4–6 tygodni przed operacją zastrzyki z botoksu pod kontrolą USG w mięśnie skośne brzucha. Dzięki temu cały brzuch staje się niezwykle miękki, ponieważ mięśnie skośne brzucha nie napinają się już, a podczas operacji można zamknąć nawet te duże przepukliny bez napięcia. A zamknięcie bez napięcia jest zawsze tym, do czego dążymy. Ponieważ wszędzie tam, gdzie coś zaciska się grubymi szwami, dochodzi do zaburzeń krążenia, co z kolei uniemożliwia prawidłowe gojenie” – wyjaśnia dr Pöschmann. 

---

Operacja pachwiny jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji na świecie. Sam dr Pöschmann wykonuje około 500 takich operacji rocznie, a w całym Centrum Przepuklin Szwajcarii przeprowadza się około 1000 operacji rocznie.

---

Nowe centrum chirurgii ambulatoryjnej „Seechirurgie”, kierowane przez dr. Enrico Pöschmanna na zlecenie Centrum Hernii Szwajcarii, wyznacza nowe standardy w opiece chirurgicznej i stanowi połączenie praktyki Seechirurgie oraz Centrum Hernii Szwajcarii. 

Na powierzchni około 650 m² powstało nowoczesne centrum medyczne, idealnie dostosowane do potrzeb zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego. Nowa placówka dysponuje najnowocześniejszymi gabinetami diagnostycznymi oraz podwójną salą operacyjną z dwoma stanowiskami zabiegowymi. Taka konstrukcja umożliwia sprawne przeprowadzanie zabiegów ambulatoryjnych, a dzięki krótkim odległościom i przemyślanej strukturze pomieszczeń zapewnia wydajność procesów. Szczególną uwagę poświęcono elastyczności infrastruktury kliniki, dzięki czemu centrum operacyjne może optymalnie reagować na zmieniające się potrzeby opieki medycznej. Widać to zarówno w wyposażeniu technicznym, jak i w procesach operacyjnych, które są zaprojektowane z myślą o wykorzystaniu dostosowanym do potrzeb. Ponadto dużą wagę przywiązano do jakości pobytu. Wysokiej jakości i stylowe wykończenie wnętrz tworzy przyjemną i uspokajającą atmosferę, która jest korzystna zarówno dla pacjentów, jak i pracowników. „Seechirurgie” łączy najnowocześniejszą technologię z komfortowym i zorientowanym na pacjenta otoczeniem, stając się tym samym centralnym punktem kontaktowym dla ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych w regionie Zurychu.

„Ambulatoryjność postępuje coraz dalej, a centrum operacyjne Seechirurgie, które nadal jest siedzibą Centrum Pęknięć Pachwinowych Szwajcarii, jest do tego idealnie przygotowane. Nasi pacjenci są znacznie mniej zestresowani i mniej traumatyczni. Możemy tu zaoferować wszystko z jednej ręki: rentgen, ultrasonografię cyfrową, mamy w pełni zintegrowaną diagnostykę z tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym, z radiologami na miejscu i możemy operować bezpośrednio na miejscu, również laparoskopowo / artroskopowo. Duże zabiegi możemy wykonywać w naszych szpitalach partnerskich. Istnieje również ścisła współpraca z lekarzami rodzinnymi i lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę w okolicy, dzięki czemu harmonogram wizyt jest zoptymalizowany. Seechirurgie jest zresztą otwarta na chirurgów zewnętrznych!”, opisuje dr Pöschmann, i tymi pozytywnymi informacjami kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy dr Pöschmannowi za te fascynujące informacje na temat chirurgii przepuklin!