Funkcja żucia u pacjentów z nowotworami – wywiad z dr dr Pytlikiem

Dr dr Christoph Pytlik M.Sc. jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, posiadającym rozległą specjalizację w zakresie implantologii i chirurgii estetycznej. Dzięki solidnemu wykształceniu i wieloletniemu doświadczeniu należy do czołowych ekspertów w tych dziedzinach. Jego gabinety w Bielefeldzie i Detmoldzie należą do najnowocześniejszych placówek chirurgii szczękowo-twarzowej w regionie i oferują szeroki zakres usług chirurgicznych. Obejmują one implantologię, chirurgię zębowo-zębodołową, leczenie złamań szczęki i twarzy, a także chirurgię plastyczno-estetyczną.

W dziedzinie implantologii dr dr Pytlik posiada szczególne kwalifikacje, w tym tytuł Master of Science w implantologii stomatologicznej, co podkreśla jego dogłębną wiedzę specjalistyczną w zakresie planowania i wykonywania zabiegów implantologicznych. Dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych technologii, takich jak planowanie i symulacja 3D, może precyzyjnie przygotować zabiegi i przedstawić pacjentom szczegółowy przebieg planowanego leczenia. Ponadto dr dr Pytlik zajmuje się całym zakresem chirurgii jamy ustnej, szczękowo-twarzowej. Jednym z głównych obszarów jego działalności jest leczenie złamań środkowej części twarzy i szczęki, które ze względu na swoją złożoność wymagają wysokiej precyzji chirurgicznej.

Dr dr Pytlik jest ściśle związany z Centrum Nowotworów Głowy i Szyi oraz Centrum Podstawy Czaszki w Miejskim Szpitalu Klinicznym w Bielefeldzie, gdzie pełni funkcję głównego chirurga zajmującego się nowotworami jamy ustnej. W ścisłej współpracy z oddziałem otolaryngologii i chirurgii plastycznej przeprowadza tam złożone operacje nowotworowe w okolicy głowy i szyi. Placówka ta, posiadająca certyfikat OnkoZert, oferuje wysoce specjalistyczną, interdyscyplinarną opiekę na najwyższym poziomie, która cieszy się uznaniem daleko poza granicami regionu.

Cechą charakterystyczną działalności dr. dr. Pytlika jest interdyscyplinarna współpraca w nowym centrum kompetencji medycznej w Seidensticker Kontor w Bielefeldzie, które zostało otwarte w czerwcu 2024 roku. Centrum to łączy pod jednym dachem różne wysoce wyspecjalizowane dziedziny, w tym otolaryngologię i dermatologię. W tym innowacyjnym środowisku dr dr Pytlik odpowiada za obszar chirurgii jamy ustnej, szczękowo-twarzowej i oferuje swoim pacjentom kompleksową i holistyczną opiekę.

Oprócz działalności klinicznej dr dr Pytlik intensywnie angażuje się w badania naukowe i dydaktykę. We współpracy z nowo utworzonym Wydziałem Medycznym OWL na Uniwersytecie w Bielefeldzie uczestniczy w rozbudowie Centrum Nowotworów Głowy i Szyi oraz wspiera kształcenie przyszłych lekarzy. Jego praca naukowa i wkład w rozwój chirurgii, zwłaszcza w zakresie leczenia nowotworów, sprawiają, że jest cenionym partnerem zarówno dla kolegów, jak i studentów. W swoich gabinetach w Bielefeldzie i Detmoldzie dr dr Pytlik przywiązuje dużą wagę do indywidualnej opieki i najnowocześniejszych technologii, aby zapewnić swoim pacjentom najlepszą możliwą opiekę.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr. dr. Pytlikiem, skupiając się na zapewnieniu funkcji żucia u pacjentów z nowotworami, co stanowi jedną ze specjalizacji tego eksperta.

Funkcja żucia jest kluczową zdolnością organizmu ludzkiego, która umożliwia rozdrabnianie i przeżuwanie pokarmu, odgrywając tym samym decydującą rolę w trawieniu i przyjmowaniu pokarmu. Jest ona kontrolowana przez współdziałanie zębów, mięśni szczękowych, stawów skroniowo-żuchwowych i układu nerwowego. Zaburzenia funkcji żucia, spowodowane na przykład utratą zębów, wadami zgryzu lub chorobami, mogą mieć znaczący wpływ na odżywianie i ogólne samopoczucie. U pacjentów z nowotworami, zwłaszcza w okolicy głowy i szyi, funkcja żucia może być znacznie upośledzona. Nowotwory w jamie ustnej, na szczęce lub w okolicy gardła, a także ich chirurgiczne usunięcie, radioterapia lub chemioterapia mogą zakłócić złożoną współpracę zębów, mięśni szczęki i nerwów. Prowadzi to często do trudności w żuciu, połykaniu i mówieniu. Zmiany w funkcji żucia wpływają nie tylko na spożywanie pokarmów, ale także na jakość życia osób dotkniętych tą chorobą. Ukierunkowana rehabilitacja i terapia są zatem niezbędne, aby zapewnić pacjentom jak najlepsze wsparcie i przywrócić funkcję żucia.

Nowotwory w okolicy głowy i szyi, które najczęściej upośledzają funkcję żucia, to raki jamy ustnej, raki języka, raki gardła, nowotwory gruczołów ślinowych oraz nowotwory kości szczęki. 

„Podstawową zasadą każdej operacji nowotworowej jest przedstawienie pacjenta komisji onkologicznej po przeprowadzeniu oceny stopnia zaawansowania nowotworu. W ramach tej oceny wykonuje się badania obrazowe dna jamy ustnej, szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej, aby sprawdzić, czy doszło już do przerzutów. Następnie w ramach konsylium onkologicznego wspólnie ustala się, jak ostatecznie leczyć pacjenta” – wyjaśnia dr dr Pytlik i dodaje:

„Szczególnie w przypadku nowotworów jamy ustnej decydujące znaczenie ma przede wszystkim leczenie chirurgiczne, którego celem jest resekcja R0 (całkowite usunięcie guza). Aby to sprawdzić, już podczas operacji wykonuje się śródoperacyjne badania szybkich wycinków i próbek tkanek pod kątem patologicznym. Patolog informuje następnie, czy guz został usunięty „in sano”. Oznacza to, że pobranie tkanki lub chirurgiczne usunięcie guza nastąpiło w zdrowej tkance, czyli z zachowaniem wystarczającego marginesu bezpieczeństwa w stosunku do tkanki zmienionej chorobowo. Od tej precyzji zależą ewentualne upośledzenia u pacjenta, zwłaszcza w zakresie funkcji żucia, mowy i połykania. W tym przypadku trzeba wykazać się umiejętnością balansowania na granicy: tkanka nowotworowa nie może pozostać, nawet jeśli wiąże się to z koniecznością uszkodzenia lub usunięcia ważnych nerwów. W przypadku rozległych nowotworów upośledzenia u pacjenta są zazwyczaj większe, ponieważ często nie jest możliwe uwzględnienie tkanek miękkich, mięśni lub nerwów. W przypadku usunięcia nerwów ruchowych, takich jak nerw podjęzykowy (odpowiedzialny za ruchy języka), język traci ruchomość przynajmniej po jednej stronie. Podobnie usunięcie nerwu czuciowego języka, który przekazuje zarówno wrażenia smakowe, jak i dotykowe oraz bólowe, prowadzi do całkowitej utraty tych funkcji. Dlatego niezbędne jest precyzyjne planowanie przedoperacyjne w ramach zespołu onkologicznego. Ponadto leczenie chirurgiczne wymaga najwyższej wiedzy specjalistycznej, aby optymalnie usunąć nowotwór i zapewnić pacjentowi jakość życia. To staranne planowanie i wykonanie ma decydujące znaczenie dla długotrwałego utrzymania życia pacjentów.”

Nowotwory w okolicy głowy i szyi, poprzez inwazję na mięśnie, nerwy i kości, wpływają bezpośrednio na mechanizmy funkcji żucia. Skutki mogą sięgać od niewielkich ograniczeń ruchomości aż po całkowitą utratę funkcji, co wymaga indywidualnie dostosowanego leczenia i często skomplikowanych zabiegów rekonstrukcyjnych.

Zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie nowotworów w okolicy szczęki i jamy ustnej mogą znacznie upośledzać funkcję żucia, ponieważ często prowadzą do zmian strukturalnych i utraty funkcji. 

„Operacje tak zwanych nowotworów T4 (zaawansowanych nowotworów w okolicy jamy ustnej) często dotyczą ważnych struktur anatomicznych, takich jak kości, mięśnie, nerwy i tkanki miękkie, które mają decydujące znaczenie dla procesu żucia. Utrata kości szczęki, na przykład w wyniku resekcji tkanki nowotworowej, może prowadzić do niestabilnej lub asymetrycznej struktury szczęki, co znacznie utrudnia żucie i gryzienie. Podobnie zabiegi na mięśniach żucia, które często są konieczne do usunięcia nowotworów, mogą osłabiać mięśnie i ograniczać ruchomość szczęki, co określa się jako trismus. Ograniczenie to nie tylko utrudnia ruchy szczęki, ale także zmniejsza siłę żucia. „Im więcej tkanki musimy usunąć, tym bardziej musimy skupić się na jej zastąpieniu” – wyjaśnia dr dr Pytlik i opisuje dalszy przebieg postępowania:

„Podczas operacji większych nowotworów zawsze wykonujemy pierwotną rekonstrukcję. Odbywa się to przy użyciu tkanek miękkich, a dokładniej tkanek mikronaczyniowych, na przykład z przedramienia lub podudzia, za pomocą których można pierwotnie zrekonstruować ubytek. Wcześniej, około 30 lat temu, nie było to możliwe, co powodowało znaczne upośledzenie funkcji żucia u pacjenta. Również w przypadku guzów naciekających żuchwę przeprowadzamy zastąpienie szczęki, na przykład fragmentem kości piszczelowej, co jest istotne dla pierwotnej odbudowy szczęki. Naszym celem jest, aby w ramach możliwości wynikających z wielkości guza pacjent został zrehabilitowany w taki sposób, aby zachować jakość życia”. 

---

Raki T4 w okolicy jamy ustnej to nowotwory w zaawansowanym stadium, które rozprzestrzeniły się poza pierwotne miejsce. Nowotwory te są agresywne, często powodują ból i trudności w połykaniu oraz wymagają intensywnego leczenia obejmującego zabieg chirurgiczny, chemioterapię i radioterapię. Ze względu na zaawansowane rozprzestrzenienie nowotwory T4 mają gorsze rokowania.

---

Przedoperacyjne planowanie 3D pozwala na dokładną symulację i zaplanowanie zabiegu w celu oszczędzenia zdrowych tkanek. Dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych technologii, takich jak modele drukowane w 3D, można wykonać precyzyjnie dopasowane implanty do rekonstrukcji szczęki. Można również zastosować radioterapię śródoperacyjną, aby bezpośrednio napromieniować nowotwór podczas operacji, jednocześnie oszczędzając otaczające tkanki. Dzięki połączeniu zabiegów rekonstrukcyjnych, chroniących nerwy i profilaktycznych można w znacznym stopniu zachować lub przywrócić funkcję żucia po operacji nowotworowej. Współpraca interdyscyplinarna między chirurgami, onkologami, protetykami i specjalistami rehabilitacji oraz najwyższy poziom wiedzy specjalistycznej mają decydujące znaczenie dla zapewnienia pacjentom najlepszej możliwej opieki funkcjonalnej i estetycznej.

„W niektórych przypadkach rekonstrukcja nie jest możliwa. Jeśli pacjent znajduje się w ogólnie złym stanie zdrowia, nie jest w stanie znieść operacji rekonstrukcyjnej, która czasami trwa 6–8 godzin. Jednak dzięki współpracy z chirurgią plastyczną czas trwania operacji jest już znacznie krótszy niż dawniej, kiedy zabiegi takie nie były wykonywane wspólnie. W przypadku pacjentów, u których operacja nie jest możliwa, rozważa się zamiast tego radioterapię, chemioterapię lub terapię immunologiczną. Decyzja ta jest podejmowana wspólnie z doświadczonymi kolegami w ramach konsylium onkologicznego, aby zapewnić pacjentowi najlepsze możliwe leczenie”, wyjaśnia dr dr Pytlik i opisuje największe wyzwanie:

„Największym wyzwaniem jest zawsze przeprowadzenie operacji w taki sposób, aby całkowicie usunąć nowotwór. Zależy to w dużej mierze od dróg dostępu i wielkości guza. Większe guzy wymagają specjalnych dróg dostępu, które tworzy się na przykład poprzez tymczasowe przecięcie żuchwy. Aby osiągnąć resekcję R0, guz należy zawsze operować trójwymiarowo poprzez główny dostęp. Dokładny rozprzestrzenienie się guza jest szczegółowo analizowane przed operacją w ramach diagnostyki przedoperacyjnej i konsultacji zespołu onkologicznego. Ostatecznym celem operacji jest usunięcie guza wraz ze zdrową tkanką, aby zapobiec nawrotom”.

Przywrócenie funkcji żucia po leczeniu nowotworu wymaga kompleksowego i ukierunkowanego programu rehabilitacyjnego, dostosowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta. 

W tym procesie kluczową rolę odgrywa interdyscyplinarna współpraca między chirurgami, logopedami, fizjoterapeutami i technikami dentystycznymi. Ścisła komunikacja między specjalistami pozwala opracować kompleksową koncepcję leczenia, uwzględniającą zarówno aspekty medyczne, jak i rehabilitacyjne.

„Również po operacji pacjent jest przedstawiany zespołowi ds. nowotworów – nie osobiście, ale na podstawie jego danych i wyników badania histopatologicznego. Na tej podstawie podejmowana jest decyzja, czy konieczna jest pooperacyjna radiochemioterapia, w zależności od tego, jak dokładnie przebiegła resekcja i w jakim zakresie milimetrowym znajdował się nowotwór. Jeśli konieczne jest naświetlanie, organizujemy przebieg leczenia w taki sposób, aby pacjent jak najszybciej po zabiegu został poddany rehabilitacji funkcji żucia. Już na wczesnym etapie myślimy o przywróceniu estetyki i funkcji. Należy również pamiętać, że wielu pacjentów ma zły stan uzębienia z powodu choroby. Dlatego przed operacją przeprowadzamy leczenie stomatologiczne, aby wykluczyć ryzyko infekcji podczas zabiegu. W ramach rehabilitacji funkcjonalnej pacjent otrzymuje protezę opartą na implantach. Jest to szczególnie ważne, ponieważ radioterapia często powoduje skutki uboczne, takie jak suchość w ustach, blizny i ograniczone otwarcie ust. „Źle dopasowana proteza może dodatkowo przyczyniać się do dysfunkcji tkanek miękkich i kości, a w najgorszym przypadku wywołać osteoradionekrozę (zaburzenie kości żuchwy)”, wyjaśnia dr dr Pytlik.

---

W Centrum Leczenia Nowotworów Głowy w Bielefeldzie przeprowadza się rocznie 30–50 większych operacji z rekonstrukcją mikronaczyniową.

---