Hybrydowy system DRG i grupy świadczeń w ustawie o przejrzystości – wywiad z dr Fackeldeyem

Dr med. Volker Fackeldey jest specjalistą w dziedzinie chirurgii przepuklin i kieruje renomowanym Centrum Leczenia Przepuklin w regionie Maindreieck przy Klinice Kitzinger Land. Dzięki jego wiedzy fachowej i niestrudzonemu zaangażowaniu centrum stało się wiodącą placówką w leczeniu przepuklin ściany brzucha. Pod jego kierownictwem Centrum Leczenia Przepuklin zostało w 2013 roku wyróżnione jako jedno z pierwszych centrów kompetencyjnych w zakresie chirurgii przepuklin w Niemczech i od tego czasu nadal umacnia swoją doskonałą reputację.

Dr Fackeldey stosuje podczas operacji najnowocześniejsze metody endoskopowe i oferuje szeroki zakres specjalistycznych zabiegów, w tym minimalnie inwazyjną chirurgię przepuklin oraz klasyczne procedury, takie jak metody operacyjne według Shouldice'a i Lichtensteina. Jako ordynator oddziału chirurgii ogólnej, naczyniowej i jamy brzusznej dr Fackeldey posiada bogate dodatkowe wykształcenie i specjalizacje, w tym w zakresie medycyny sportowej, proktologii i chiropraktyki.Jego kwalifikacje w koloproktologii EBSQ oraz członkostwo w kilku gremiach ekspertów gwarantują, że zawsze pozostaje na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami badań medycznych i praktyki klinicznej.

Dr Fackeldey jest krytycznym obserwatorem planowanych zmian w niemieckim systemie opieki zdrowotnej. Na przykład nowy system Hybrid-DRG (Diagnosis Related Group) to koncepcja w służbie zdrowia, która stanowi połączenie ryczałtowych grup przypadków i elementów opartych na świadczeniach w rozliczaniu usług szpitalnych. Podczas gdy tradycyjne DRG ustalają wynagrodzenie szpitala ryczałtowo na podstawie diagnozy i nakładu pracy związanego z leczeniem, hybrydowy DRG ma na celu większe uwzględnienie konkretnych aspektów świadczeń, a tym samym uczynienie finansowania bardziej przejrzystym i sprawiedliwym.

Redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła z dr Fackeldeyem krytyczną rozmowę na ten temat.

Wprowadzenie hybrydowych DRG oraz nowe regulacje w ustawie o przejrzystości w 2024 r. wywołały poważne dyskusje w branży medycznej. Pierwotnie zaprojektowane w celu umożliwienia bardziej sprawiedliwego i przejrzystego rozliczania usług medycznych, zmiany te spotykają się z różnorodną krytyką. Eksperci krytykują w szczególności złożoność i potencjalne niesprawiedliwości nowych mechanizmów rozliczeniowych. Ponadto wdrożenie grup świadczeń w ustawie o przejrzystości jest postrzegane jako niedostatecznie przemyślane i częściowo błędne. 

Pierwotnie pomyślane jako narzędzia poprawy przejrzystości finansowej i sprawiedliwszego rozliczania usług medycznych, zmiany te spotykają się z różnymi reakcjami i wyzwaniami.

Hybrydowy system DRG, będący rozwinięciem tradycyjnych systemów DRG, miał przezwyciężyć ograniczenia tych ugruntowanych modeli. Dzięki oddzielnemu wykazywaniu i rozliczaniu konkretnych usług oraz składników kosztów ma on umożliwić bardziej precyzyjne rozliczanie usług szpitalnych. Dzięki temu zwłaszcza złożone i kosztowne zabiegi mają być odpowiednio wynagradzane, co mogłoby prowadzić do bardziej sprawiedliwego rozliczania. Pomimo tych potencjalnych korzyści istnieją jednak poważne zastrzeżenia wobec hybrydowego DRG. 

„Całe wdrożenie hybrydowego DRG w tym roku było średnią katastrofą. Miało się przecież rozpocząć 1 stycznia 2024 r. A to, co słyszę od naszych działów rozliczeniowych, to fakt, że do dziś rozliczenia nie działają jeszcze prawidłowo. Tłem całej tej historii jest to, że miało być takie samo wynagrodzenie dla osób pracujących ambulatoryjnie i klinicznie. A już to w tej formie nie jest poprawne. Ponieważ osoby pracujące ambulatoryjnie mogą rozliczyć więcej, na przykład całe przygotowanie do leczenia pacjenta, a także całą opiekę pooperacyjną. Sposób, w jaki powstał cały system hybrydowego DRG, jest w sumie dziwny. Po prostu zsumowano średnią stawkę za operacje ambulatoryjne i szpitalne, a następnie podzielono ją przez dwa. „Oznacza to, że mamy do czynienia z ogromną obniżką i nie wiemy, czy nadal da się oferować te usługi w sposób pokrywający koszty” – wyjaśnia krytycznie dr Fackeldey, opisując możliwe konsekwencje tego dylematu:

„Wśród kolegów mówi się, że na przykład w przypadku operacji przepuklin pachwinowych nastąpi powrót do metod bezsiatkowych. Jest to zdecydowanie odejście od trwającej ponad dekadę historii sukcesu. Obecnie istnieją jednak również operacje wykonywane w klinikach, które mogą być rozliczane zgodnie z systemem Hybrid-DRG zamiast ambulatoryjnie. Jeśli jednak pomyśleć o ośrodkach o dużym natężeniu działalności, które wykonywały naprawdę wiele operacji pachwinowych w trybie stacjonarnym, to mają one teraz oczywiście duży problem, ponieważ ponoszą ogromne straty. Nadal nie jest też jasne, w jaki sposób rozliczani są pacjenci, którzy mimo pierwotnego planu ambulatoryjnego zostają jednak przyjęci na oddział szpitalny, na przykład z powodu wystąpienia powikłań. W końcu zawsze zdarzają się przypadki, w których pacjenci, z jakiegokolwiek powodu, nie mogą zostać wypisani do domu w dniu operacji, ale pozostają w szpitalu. Klinika może wtedy tak zdecydować, ale nie może rozliczyć tego jako leczenia szpitalnego. Ostatecznie cały system rozliczeniowy Hybrid-DRG działa na korzyść kas chorych. Dobro pacjentów nie jest tu na pierwszym planie. W rezultacie klinika ponosi w ramach Hybrid-DRG obniżki wynoszące około 1000,00 euro na jeden przypadek. W ten sposób zamiast 2600,00–2700,00 euro za operację przepukliny pachwinowej i jedną noc w klinice, otrzymujemy teraz tylko około 1600,00 euro. Ostatecznie oznacza to kilkaset tysięcy euro mniej przychodów rocznie. W końcu chodzi więc tylko o oszczędności, a nie o to, o ile lepsze dla pacjenta są zabiegi operacyjne. Ale to i tak nie działa, bo wydatki i tak obecnie stale rosną”.

Ogólnie rzecz biorąc, w systemie hybrydowym DRG istnieje duża niesprawiedliwość w zakresie możliwości rozliczeniowych szpitali i lekarzy prowadzących prywatną praktykę. 

„To, czy jako lekarz zatrudniony w szpitalu operuję 100 czy 200 przepuklin pachwinowych rocznie, nie ma dla mnie znaczenia, ponieważ otrzymuję stałe wynagrodzenie. Lekarz prowadzący prywatną praktykę mógłby jednak, gdyby chciał, teoretycznie podwoić swoje przychody. Szpitale są w tej kwestii pozostawione same sobie, a często są one oczerniane jako czynniki generujące koszty, podczas gdy inne grupy nie są. Niektóre szpitale walczą dziś o przetrwanie i należy podjąć działania, aby wyjść z deficytu. Dobrym pomysłem byłaby tutaj odpowiednia ryczałtowa opłata za opiekę, która jednak byłaby naprawdę traktowana jako ryczałt, a nie zależała znowu od DRG. Mamy przecież od jakiegoś czasu budżet na opiekę – dlaczego nie ma budżetu na lekarzy? To zmniejszyłoby presję na system. Istnieją też oczywiście pozytywne inicjatywy, które realizuje Federalne Ministerstwo Zdrowia. Oczywiście nie każdy szpital powinien wykonywać wszystkie rodzaje operacji. Chodzi tu o specjalizacje i doświadczenie wynikające z odpowiednio dużej liczby przypadków. A te kliniki muszą być odpowiednio wyposażone pod kątem swojej specjalizacji” – stwierdza dr Fackeldey.

Zwiększona złożoność systemów rozliczeniowych prowadzi do znacznego wzrostu nakładów administracyjnych. Szpitale muszą gromadzić i przetwarzać dodatkowe dane, co wiąże się z zaangażowaniem zasobów i generuje koszty administracyjne. Zmiany te mają również wpływ na codzienną pracę kliniki. Personel kliniczny stoi przed zwiększonym nakładem pracy związanym z dokumentacją, aby spełnić wymagania hybrydowego systemu DRG. Aby wdrożyć nowe mechanizmy rozliczeniowe, konieczne jest dostosowanie systemów informatycznych i inwestycje w szkolenia. Ponadto szczegółowe rozliczenia wymagają ścisłej kontroli jakości i monitorowania zgodności z przepisami, aby uniknąć strat finansowych.

„Od lat mamy do czynienia z ogromnym obciążeniem pracą, a teraz sytuacja jeszcze się pogarsza. W naszej klinice wprowadziliśmy oddział krótkoterminowy, na którym opiekujemy się wszystkimi pacjentami ambulatoryjnymi i dziennymi, co oznacza, że pacjent przychodzi rano i wraca wieczorem. Jeśli jednak pacjent musi zostać na noc, trzeba go ponownie przenieść. W ten sposób wyodrębniliśmy tych pacjentów, tak by nie wchodzili w normalną codzienną rutynę kliniki. Kiedy zaczynałem jako lekarz asystent, pacjent z przepukliną pachwinową leżał w szpitalu przez tydzień. A teraz wszystko, co miało miejsce w ciągu tygodnia, zostało zredukowane do jednego dnia. Oczywiście ma to związek ze znacznie lepszymi technikami operacyjnymi, ponieważ pacjenci zasadniczo znacznie szybciej wracają do zdrowia i nie odczuwają bólu, co jest bardzo pozytywne. Tylko dzięki tym możliwościom w ogóle zrodził się pomysł hybrydowych DRG. Problem leży jednak w wynagrodzeniu dla nas jako szpitala. Ostatecznym celem Ministerstwa Zdrowia jest zamknięcie około 20–30% szpitali. Dla kas chorych nie ma to jak dotąd żadnych korzyści. Gdyż gdy lekarz prowadzący prywatną praktykę operuje przepuklinę pachwinową, kosztuje to około 700 euro. Gdy operuje to klinika – około 2600,00 euro. Teraz obie strony otrzymują po 1600,00 euro, co jest korzystne dla lekarza prowadzącego prywatną praktykę, ponieważ może on zwiększyć swoje przychody, ale musi on teraz pracować na zasadzie ryczałtów i, uczciwie mówiąc, ponosić również koszty materiałów, co wcześniej nie miało miejsca. Nie sądzę, aby w ten sposób udało się skorygować wysoką liczbę operacji. A ograniczenie liczby operacji było przecież jednym z celów całej reformy. A ponieważ być może tu i ówdzie oszczędza się na materiałach, w przyszłości może dojść do większej liczby nawrotów” – krytycznie ocenia dr Fackeldey.

Wdrożenie ustawy o grupach świadczeń i przejrzystości stanowi poważne wyzwanie, zwłaszcza jeśli chodzi o dokładność i integralność danych publikowanych w atlasie szpitalnym. 

Pierwszy atlas szpitalny został opublikowany przez Niemieckie Stowarzyszenie Szpitali (DKG) w 2009 roku i miał być obszernym zbiorem danych i informacji o niemieckich szpitalach. Pożądany był szczegółowy przegląd różnych aspektów funkcjonowania szpitali, w tym struktury opieki, danych dotyczących świadczeń, wskaźników jakości oraz warunków ekonomicznych. Celem było zapewnienie przejrzystości w służbie zdrowia, poprawa jakości opieki szpitalnej oraz lepsze informowanie decydentów politycznych i opinii publicznej o sytuacji szpitali w Niemczech, aby ostatecznie dążyć do konkretnych ulepszeń w sektorze szpitalnym.

„W przypadku pierwszego atlasu szpitali wybuchły wówczas gwałtowne protesty, ponieważ po prostu zaczerpnięto dane z raportów jakościowych. Nie ma to sensu, ponieważ w raportach jakościowych dokumentowane są wszystkie procedury szpitalne, co nie ma nic wspólnego z zewnętrznym wizerunkiem kompetencji i jakości. Wiele osób było oburzonych, ponieważ można było przeczytać również nieprawdziwe informacje. Na przykład podano, że specjalistyczna klinika zajmująca się operacjami prostaty wykonuje 40–50 operacji rocznie, podczas gdy w rzeczywistości przeprowadzała ich setki. Wiele rzeczy poszło nie tak, co teraz zostało zmienione i jest bardziej przyjazne dla użytkownika. Jednak nadal należy krytykować fakt, że atlas dotyczy przede wszystkim ilości, a nie jakości. Oczywiście liczba operacji jest ważna – osoba, która operuje 500 kolan rocznie, ma większe doświadczenie niż ta, która operuje 50 kolan. Należy jednak uwzględnić również wyniki leczenia pacjentów. W atlasie klinicznym należy jeszcze uzupełnić informacje o różnych uzyskanych certyfikatach, czyli na przykład o tym, czy dana klinika została wyróżniona za leczenie nowotworów lub endoprotezoplastykę. Moim zdaniem w wymaganiach brakuje również certyfikatów przyznanych przez różne towarzystwa specjalistyczne, które jako klinika chętnie byśmy podali. Nie wiem jeszcze, czy będziemy mogli to później zgłosić jako potencjalny wskaźnik jakości – sprawdzi to nasza pełnomocniczka ds. zarządzania jakością” – wyjaśnia dr Fackeldey. 

Aby Atlas Kliniki stał się miarodajnym narzędziem dla pacjentów, lekarzy i innych zainteresowanych stron, opublikowane dane muszą być porównywalne. Wymaga to jasnych definicji, standardów i metodologii gromadzenia danych i sprawozdawczości, aby zapewnić spójność i porównywalność danych oraz umożliwić obiektywne porównanie szpitali. Ponadto należy przestrzegać rygorystycznych wytycznych dotyczących ochrony danych i bezpieczeństwa, aby chronić poufność i prywatność danych pacjentów. 

---

Klinikatlas to platforma internetowa, która oferuje wyczerpujące informacje na temat klinik i usług szpitalnych w Niemczech. Ma ona na celu promowanie przejrzystości w służbie zdrowia i wspieranie pacjentów w wyborze kliniki. Platforma zawiera dane dotyczące jakości, oceny usług medycznych, doświadczenia pacjentów oraz informacje o lokalizacji i umożliwia porównanie różnych klinik na podstawie wybranych kryteriów. Dzięki temu pacjenci i ich bliscy mogą podejmować świadome decyzje i znaleźć klinikę odpowiednią do ich indywidualnych potrzeb.

---

Nowe przepisy dotyczące hybrydowych DRG oraz ustawy o grupach świadczeń i przejrzystości mogą wpływać na jakość opieki nad pacjentami na różne sposoby. 

Dr Fackeldey ponownie potwierdza swoje stanowisko w sprawie hybrydowych DRG: „Zasadniczo nie jestem przeciwnikiem hybrydowych DRG. Jedynie sposób ustalania wynagrodzenia jest naprawdę zły, ponieważ odbywa się to w dużej mierze kosztem klinik. Myślenie o oszczędnościach jest w porządku, a hybrydowe DRG są interesujące w pozytywnym sensie. Z pewnością można było inaczej ukształtować równość sektorową między szpitalami a lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę. W procesie podejmowania decyzji w Ministerstwie Zdrowia zawsze angażuje się zbyt mało klinicystów, którzy w razie wątpliwości są przegłosowywani”.

Dzięki publikacji danych dotyczących wyników szpitale mogłyby uczyć się od siebie nawzajem i identyfikować sprawdzone praktyki, co mogłoby poprawić ogólną jakość opieki. Z drugiej strony nowe przepisy mogą mieć również negatywne skutki. Zwiększone obciążenia administracyjne dla szpitali mogą odwracać uwagę od bezpośredniej opieki nad pacjentami i zwiększać obciążenie pracą personelu medycznego. Ponadto istnieje ryzyko, że szpitale będą próbowały manipulować danymi dotyczącymi wyników, aby zmaksymalizować korzyści finansowe lub zminimalizować negatywne skutki, co mogłoby wpłynąć na rzetelność danych i jakość opieki. Ponadto skupienie się na określonych wskaźnikach jakości i celach wydajnościowych może sprawić, że szpitale będą priorytetowo traktować swoje zasoby kosztem innych aspektów opieki nad pacjentami. Może to prowadzić do wypaczenia priorytetów i zaniedbania niektórych aspektów opieki, co może negatywnie wpłynąć na ogólną jakość. 

Jeśli chodzi o wynagrodzenia i przejrzystość w systemie opieki zdrowotnej, pojawiają się różne propozycje ulepszeń. 

Jeśli chodzi o jakość niemieckiego systemu opieki zdrowotnej w porównaniu z innymi krajami, Niemcy są często postrzegane jako jeden z krajów o wysokiej jakości opieki zdrowotnej. Niemiecki system opieki zdrowotnej charakteryzuje się kompleksową ochroną ubezpieczeniową, szerokim dostępem do usług medycznych i wysokim poziomem zadowolenia pacjentów. Jednak z pewnością istnieją możliwości poprawy. Dr Fackeldey komentuje to następująco:

„Najrozsądniejsze byłoby, gdyby kliniki otrzymywały ryczałty za gotowość, czyli wynagrodzenie, które szpitale otrzymują za to, że w każdej chwili udostępniają określone usługi i zasoby do opieki nad pacjentami, niezależnie od tego, czy z tych usług faktycznie się korzysta. Ryczałt ten służy pokryciu kosztów stałej gotowości i utrzymywania personelu, infrastruktury oraz sprzętu medycznego. Planuje się, że 60% kosztów klinicznych zostanie pokrytych z ryczałtu za gotowość, a reszta z DRG. Do dziś jednak nie wiem, jak to ma wyglądać. Nie potrafię obecnie powiedzieć, czy ryczałty za opiekę profilaktyczną będą jednak ponownie uzależnione od DRG. DRG dla opieki zostało obniżone o 20% i ma zostać obniżone jeszcze o 20%, czyli łącznie o 40%, a resztę pokryje ryczałt. Trudno jednak powiedzieć, czy to zmniejszy presję na kliniki. Ponieważ brakujące 40% trzeba przecież znowu wygenerować. I wtedy znów będzie miało znaczenie, ile operacji przeprowadza dana klinika. Nie znam rozwiązania, jak obejść tę presję ekonomiczną. „Faktem jest, że Niemcy zajmują czołowe miejsce na arenie międzynarodowej pod względem całkowitej liczby operacji” – podkreśla dr Fackeldey.

---

Dr Fackeldey krytykuje niedostateczną profilaktykę w niemieckim systemie opieki zdrowotnej. Widać to również w najnowszym projekcie ustawy Federalnego Ministerstwa Zdrowia, który przewiduje wprowadzenie ustawy o wzmocnieniu zdrowia serca w celu zmniejszenia wysokiego obciążenia chorobami sercowo-naczyniowymi w Niemczech. Choroby te są najczęstszą przyczyną zgonów i powodują znaczne koszty w systemie opieki zdrowotnej. Ustawa ma na celu poprawę wczesnego wykrywania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych. Profilaktyka jest w projekcie ustawy widoczna tylko w niewielkim stopniu. „W porównaniu z innymi krajami Niemcy inwestują zbyt mało w profilaktykę medyczną. Aby ją wzmocnić, państwo powinno podjąć ukierunkowane działania, na przykład poprzez wprowadzenie podatku od cukru w celu zwalczania niezdrowych nawyków żywieniowych oraz dążenie do znacznego podwyższenia podatku od nikotyny i wyrobów tytoniowych. Takie środki fiskalne nie tylko zmniejszyłyby zagrożenia dla zdrowia, ale także w dłuższej perspektywie obniżyłyby obciążenie finansowe systemu opieki zdrowotnej. Profilaktyka jest inwestycją w przyszłość społeczeństwa i powinna być wspierana w sposób znacznie bardziej konsekwentny. Obecnie przeszkadzają w tym głosy FDP jako partnera koalicyjnego SPD i Bündnis 90/Die Grünen, która dysponuje obecnie zaledwie 92 z 736 mandatów (12,5 %!) w niemieckim Bundestagu, która opowiada się raczej za kampaniami edukacyjnymi i dobrowolnymi zobowiązaniami przemysłu w celu zmiany niezdrowych zachowań oraz podkreśla znaczenie osobistej odpowiedzialności obywateli. Niestety to nie działa” – krytykuje i zaleca dr Fackeldey.

---

Szpitale już dawno przestały być jedynie miejscami leczenia i opieki, stając się również znaczącymi podmiotami w złożonym środowisku gospodarczym. 

Jako przedsiębiorcy stoją przed wyzwaniem znalezienia równowagi między wypełnianiem swojej misji medycznej a zapewnieniem swojej stabilności ekonomicznej. Rosnące koszty opieki zdrowotnej, konkurencja o pacjentów i wykwalifikowany personel, a także presja na świadczenie usług wysokiej jakości zmusiły szpitale do opracowania strategii biznesowych. Ta zmiana wpływa nie tylko na sposób organizacji opieki medycznej, ale także na to, jak pacjenci i ich bliscy postrzegają system opieki zdrowotnej.

„Oczywiście to klinika decyduje, czy pacjent może zostać wypisany do domu po zabiegu ambulatoryjnym. Nie wiemy jednak jeszcze, w jaki sposób rozliczyć tego pacjenta, jeśli z medycznego punktu widzenia konieczny jest jednak pobyt w szpitalu. Leczenie ambulatoryjne ma oczywiście tę wyraźną zaletę, że więcej łóżek jest dostępnych dla pacjentów w gorszym stanie. Dla personelu pielęgniarskiego, który w zasadzie powinien odczuwać ulgę, sytuacja ta oznacza jednak zwiększony nakład pracy, ponieważ ma on teraz do czynienia z większą liczbą pacjentów wymagających intensywniejszej opieki. A to wszystko przy obecnym niedoborze personelu pielęgniarskiego. Obecnie z powodu braku personelu pielęgniarskiego zamknęliśmy 30 łóżek. To, jak sytuacja będzie się dalej rozwijać, zależy zapewne również w pewnym stopniu od tego, czy nasza koalicja polityczna przetrwa obrady budżetowe; istniejąca suwerenność krajów związkowych nie zawsze jest w tym pomocna, a ponadto brakuje nadrzędnego planu. W polityce zdrowotnej nic się obecnie nie dzieje. A przecież absolutnie potrzebujemy uporządkowania niemieckiego rynku opieki zdrowotnej. Mamy w Niemczech bardzo dobrą medycynę, ale zbyt często działamy nieefektywnie. W tym zakresie pomysł reformy służby zdrowia jest słuszny. Potrzebujemy ludzi przy łóżku – przy pacjencie – a nie przy biurku, aby obsługiwać nadmierną biurokrację”, stwierdza z przekonaniem dr Fackeldey, i na tym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, dr Fackeldey, za ten szczery wgląd w istniejące struktury polityki zdrowotnej!