Innowacyjna diagnostyka i nowoczesne techniki operacyjne w leczeniu zwichnięcia rzepki: tomografia wolumetryczna, analiza deformacji oraz zabiegi rekonstrukcyjne

Dr med. Alfred Tylla jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie chirurgii kolana w Schwarzenbrucku, który dzięki swojej rozległej wiedzy i wieloletniemu doświadczeniu zyskał doskonałą reputację. Zyskał sławę dzięki szczególnemu skupieniu się na zachowaniu stawu kolanowego i jest idealnym partnerem dla pacjentów z problemami kolanowymi. Posiada dogłębną wiedzę w zakresie leczenia urazów chrząstki, łąkotki i rzepki, a także w ortopedii sportowej. Do głównych obszarów specjalizacji dr. Tylli należą regeneracyjna chirurgia chrząstki i stawów, leczenie uszkodzeń łąkotki, urazów więzadeł, niestabilności rzepki, wad osiowych nóg oraz niewielkich uszkodzeń chrząstki. Specjalizuje się również w złożonych zabiegach kombinowanych na stawie kolanowym oraz w leczeniu skomplikowanych przypadków traumatologicznych.

Centrum kolanowe w szpitalu Rummelsberg, kierowane przez dr. Tyllę, zostało w 2019 roku certyfikowane przez Niemieckie Towarzystwo Kolanowe jako pierwsza klinika specjalistyczna w regionie metropolitalnym Norymbergi. Wyróżnienie to potwierdza wysoką jakość opieki i doskonałą ofertę medyczną centrum, które cieszy się uznaniem daleko poza regionem. Dr Tylla rozpoczął swoją karierę w Rummelsbergu w 2015 roku jako starszy lekarz w Klinice Chirurgii Urazowej, Barku i Rekonstrukcyjnej, Medycyny Sportowej i Traumatologii Sportowej. Jego pasja do stawu kolanowego i skupienie się na zachowaniu stawu w znacznym stopniu przyczyniły się do doskonałej reputacji centrum.

Szpital Rummelsberg w gminie Schwarzenbruck znany jest z nowoczesnej opieki medycznej i pełni funkcję akademickiego szpitala klinicznego Uniwersytetu Fryderyka Aleksandra w Erlangen-Norymberdze. Klinika należy do najnowocześniejszych placówek w regionie metropolitalnym Norymberga-Fürth-Erlangen i odgrywa kluczową rolę w opiece zdrowotnej regionu. Dzięki prawie stu lekarzom i około 500 pracownikom co roku leczonych jest prawie 10 000 pacjentów hospitalizowanych i 20 000 pacjentów ambulatoryjnych. Certyfikowane centrum leczenia kolan pod kierownictwem dr. Tylla zapewnia opiekę medyczną na najwyższym poziomie, opartą na najnowszych osiągnięciach naukowych. Co roku wykonuje się tu co najmniej sześćset skomplikowanych zabiegów, co znacznie przewyższa minimalne wymagania i gwarantuje najwyższą jakość.

Kompetencje dr. Tylli przejawiają się szczególnie w rekonstrukcji i zachowaniu stawów, dzięki czemu często może on uniknąć stosowania protez. Jako wykwalifikowany dostawca ATLS (Advanced Trauma Life Support, czyli zaawansowana opieka traumatologiczna) jest w stanie leczyć urazy zgodnie z międzynarodowymi standardami, zapewniając tym samym wysoki poziom bezpieczeństwa swoim pacjentom. Jego umiejętność szybkiego i precyzyjnego stawiania diagnoz pod presją czyni go niezawodnym lekarzem medycyny ratunkowej. Jako starszy ordynator sekcji zachowania stawu kolanowego i ortopedii sportowej dr Tylla posiada rozległą wiedzę w zakresie leczenia urazów łąkotki, problemów z więzadłami krzyżowymi oraz uszkodzeń chrząstki. Jego kwalifikacje jako specjalisty w dziedzinie chirurgii urazowej i ortopedii, a także kompetencje w zakresie metod operacji minimalnie inwazyjnych sprawiają, że jest idealnym specjalistą w zakresie artroskopii. Ta delikatna technika umożliwia zabiegi z minimalnymi bliznami i szybkim powrotem do zdrowia.

Oprócz działalności klinicznej dr Tylla pełni funkcję dyrektora kliniki chirurgii urazowej, barku i rekonstrukcyjnej, medycyny sportowej oraz traumatologii sportowej i posiada liczne dodatkowe kwalifikacje, w tym w zakresie diagnostyki rentgenowskiej. Ma szerokie kontakty i angażuje się w działalność różnych stowarzyszeń specjalistycznych, takich jak European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy oraz Niemieckie Towarzystwo Artroskopii i Chirurgii Stawów (AGA). Dzięki regularnym publikacjom jest zawsze na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami badań medycznych i sam przyczynia się do rozwoju chirurgii kolana. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr. Tyllą i dowiedzieć się więcej na temat zwichnięcia rzepki oraz tego, na czym polega diagnostyka i techniki operacyjne w tym zakresie. 

Zwichnięcie rzepki, znane również jako przemieszczenie rzepki, jest częstym urazem ortopedycznym, w którym rzepka wysuwa się ze swojego normalnego położenia w stawie kolanowym. Uraz ten może być spowodowany nagłym urazem, takim jak upadek lub bezpośrednie uderzenie, lub przewlekłą niestabilnością stawu kolanowego. Objawy obejmują silny ból i obrzęk, a nawet widoczną deformację kolana. Diagnoza i leczenie zwichnięcia rzepki wymagają dokładnego badania klinicznego, a często także zastosowania zaawansowanych technik obrazowania. Innowacyjne techniki, takie jak tomografia wolumetryczna, oraz specjalistyczne zabiegi chirurgiczne oferują obiecujące możliwości przywrócenia stabilności stawu kolanowego i uniknięcia długotrwałych uszkodzeń.

Do najczęstszych przyczyn należą urazy, takie jak silne bezpośrednie uderzenie w kolano, nagła zmiana kierunku lub skręcenie nogi. 

„Pacjenci, u których doszło do zwichnięcia rzepki, odwrócenia jej lub wyskoczenia, odczuwają ogromny ból. Przyczyną wyskoczenia rzepki może być na przykład zwiększony obrót w pozycji wyprostowanej. Najczęściej jednak pacjenci skarżą się już od dłuższego czasu na ból w przedniej części kolana. Kiedy rzepka wyskakuje po raz pierwszy, zazwyczaj konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego, które nastawi rzepkę. Osoby z wyskoczoną rzepką nie są w stanie chodzić, z wyjątkiem tych, u których zwichnięcie wystąpiło już wielokrotnie i potrafią samodzielnie ją nastawić. Ponadto istnieją tak zwane podwichnięcia – w tym przypadku rzepka nie porusza się prawidłowo w rowku, co oznacza, że powierzchnie stawowe kości pozostają częściowo w kontakcie, ale nie znajdują się już całkowicie w swojej normalnej pozycji względem siebie. Prowadzi to do tego, że rzepka nie ma wyraźnego prowadzenia. Tego rodzaju zwichnięcia są nawracające” – wyjaśnia dr Tylla na początku naszej rozmowy.

„Istnieje kilka metod diagnozowania. W porównaniu z tradycyjnymi zdjęciami rentgenowskimi, które dostarczają jedynie dwuwymiarowych obrazów, cyfrowa tomografia wolumetryczna (DVT) oferuje trójwymiarowe przedstawienie struktur anatomicznych kolana. Umożliwia to bardziej kompleksową i dokładniejszą analizę struktur kostnych i tkanek miękkich, co jest szczególnie ważne dla ustalenia dokładnego położenia zwichniętej rzepki oraz ewentualnych urazów towarzyszących więzadeł, łąkotek lub chrząstki. DVT może zatem dostarczyć bardziej szczegółowych informacji, które mają duże znaczenie dla planowania i przeprowadzenia leczenia. W porównaniu z tomografią komputerową (CT) DVT ma tę zaletę, że naraża pacjenta na mniejsze promieniowanie przy jednocześnie wyższej jakości obrazu. Zmniejsza to ryzyko dla zdrowia pacjenta, co ma szczególne znaczenie w przypadku powtarzających się badań lub u młodych pacjentów. W naszym centrum kolanowym badanie DVT wykonuje się w pozycji stojącej, co pozwala na wzajemne powiązanie stawu biodrowego, kolanowego i skokowego. Kiedy ta metoda pojawiła się na rynku, byliśmy dopiero trzecim ośrodkiem w całej Europie, który mógł ją zaoferować. Obecnie coraz więcej osób dostrzega zalety tej metody. Polega ona na tym, że można rozpoznać zmiany w strukturach mięśniowych, które mogą mieć wpływ na rzepkę. Również rotacje bioder, które widać na całym ujęciu, mogą być przyczyną zwichnięcia. „Obrazowanie odbywa się bowiem w aktywnej fazie stania, podczas której rzepka jest obciążona, w przeciwieństwie do tomografii komputerowej, która wykonywana jest w zrelaksowanej pozycji leżącej” – wyjaśnia dr Tylla. 

Dane trójwymiarowe umożliwiają chirurgom tworzenie indywidualnych planów operacyjnych, które uwzględniają konkretne potrzeby i uwarunkowania anatomiczne pacjenta. Zwiększa to dokładność zabiegów i zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Szczególnie częste są odchylenia, takie jak wysoka rzepka (patella alta), w której rzepka jest umieszczona wyżej niż normalnie, lub wady ustawienia osi nogi, takie jak koślawość lub szpotawość. Deformacje te często wiążą się ze zwiększoną niestabilnością stawu kolanowego i mogą prowadzić do zwichnięcia rzepki. Dzięki analizie tych deformacji lekarz prowadzący może ustalić, czy i w jakim stopniu konieczna jest korekta podczas operacji.

Skuteczna diagnostyka dzięki analizie deformacji

„Analiza deformacji to ustrukturyzowana procedura, w ramach której mierzy się dokładnie określone kąty w stawie kolanowym, a także w biodrze i stawie skokowym, aby znaleźć przyczynę zwichnięcia rzepki. W przeszłości w przypadku zwichniętej rzepki próbowano ją po prostu jakoś wcisnąć z powrotem na miejsce, zszyć i ustabilizować. Dzisiaj staramy się nie tylko leczyć rzepkę, ale także sprawdzić rowek, w którym się ona porusza. W tym celu sprawdzamy, czy jest ona prawidłowo wykształcona, czy ewentualnie znajduje się w nieprawidłowej pozycji lub czy kierunek nacisku w podudziu jest nieprawidłowy. A podczas analizy deformacji mamy tę zaletę, że możemy określić kilka jasno zdefiniowanych kątów i odległości oraz dokładnie wszystko zmierzyć. Analiza obejmuje wspomnianą wcześniej cyfrową tomografię wolumetryczną (DVT), ale także MRI (rezonans magnetyczny), czyli zdjęcia rezonansu magnetycznego. W ten sposób można na przykład zobaczyć, jak wysoko rzepka znajduje się w stosunku do chrzęstnego nasady w górnej części podudzia”, wyjaśnia dr Tylla i dodaje, jak wygląda procedura diagnostyczna:

„Kiedy pacjent siedzi przede mną, najpierw przeprowadzam klasyczny wywiad kliniczny. Pytam, jak często rzepka już wyskakiwała, czy po przeciwnej stronie wystąpiły już urazy towarzyszące lub czy doszło już do zwichnięcia rzepki. Ważne jest wykonanie zdjęcia całej nogi w pozycji stojącej, na którym określa się osie, ponieważ przecież koślawość nóg może również prowadzić do zwichnięcia. Dopiero gdy znane są wszystkie parametry, chirurg może zdecydować, co należy w pierwszej kolejności wyleczyć i jak zaplanować dalsze postępowanie. W przypadku zwichnięcia rzepki nie ma bowiem standardowej operacji. Dopiero badanie funkcjonalne w połączeniu z diagnostyką daje ostateczny obraz, na podstawie którego podejmuje się decyzję, jak najlepiej pomóc pacjentowi”. 

W leczeniu zwichnięć rzepki stosuje się różne metody rekonstrukcyjne, w zależności od przyczyny zwichnięcia, uwarunkowań anatomicznych pacjenta i innych indywidualnych czynników. 

„Bardzo często wykonujemy u nas stabilizację aparatu więzadłowego, ponieważ mamy wielu młodych pacjentów, a także takich, którzy mają niedobór mięśniowy, co może prowadzić do zerwania więzadła MPFL (więzadło przyśrodkowe rzepkowo-udowe), więzadła centralnego, które stabilizuje rzepkę i chroni przed zwichnięciami bocznymi. Rekonstrukcja więzadła MPFL ma na celu odtworzenie lub wzmocnienie więzadła w celu poprawy stabilności rzepki. Może się również zdarzyć, że udo jest skręcone, co doprowadziło do zwichnięcia rzepki. Bardzo często podczas analizy deformacji widzimy, że udo jest zbyt mocno skręcone do wewnątrz. W takim przypadku należy zmienić kierunek obrotu za pomocą osteotomii (zabiegu chirurgicznego polegającego na przecięciu kości lub usunięciu jej fragmentu). W tym przypadku stosujemy tzw. wskaźniki rotacji, aby dokładnie zaznaczyć nieprawidłowe ustawienie, co pozwala nam wyrównać nogę z dokładnością do milimetra. Czasami konieczna jest również zmiana kierunku naciągania rzepki. Zasadniczo przed każdym zabiegiem bardzo ważne jest, aby wykonać „zadania domowe”. Oznacza to, że należy dokładnie ustalić przyczynę zwichnięcia rzepki, aby określić optymalną metodę leczenia” – wyjaśnia dr Tylla.

Wprowadzenie i dalszy rozwój technik minimalnie inwazyjnych przyniosło znaczące korzyści pacjentom z zwichnięciami rzepki, zarówno pod względem rekonwalescencji pooperacyjnej, jak i ogólnego wyniku leczenia.

Istotną zaletą technik minimalnie inwazyjnych jest zmniejszenie urazu operacyjnego. W porównaniu z tradycyjnymi zabiegami otwartymi, zabiegi minimalnie inwazyjne wykonywane są poprzez mniejsze nacięcia, co prowadzi do mniejszego uszkodzenia tkanek miękkich. Umożliwia to szybszą rekonwalescencję pacjentów i zmniejsza ból pooperacyjny. Mniejsze uszkodzenie otaczających tkanek często skraca czas rehabilitacji i pozwala pacjentom na wcześniejsze poruszanie się oraz powrót do normalnych czynności. 

„Możemy na przykład wykonać plastykę ścięgna MPSL (plastykę przyśrodkowego ścięgna rzepkowo-udowego) przy użyciu techniki minimalnie inwazyjnej. W tym przypadku najdłuższe nacięcie ma 2 cm. Ogólny wynik dla pacjenta jest pozytywny. Operacja trwa zaledwie 30–60 minut, pacjent może opuścić szpital po 1–2 dniach i szybko odzyskuje sprawność ruchową. W przypadku plastyki ścięgna należy jeszcze wspomnieć, że u starszych pacjentów jest ona wykonywana ze statycznym unieruchomieniem, podczas gdy młodsi pacjenci w fazie wzrostu otrzymują plastykę dynamiczną. W tym przypadku stabilizujemy rzepkę za pomocą przyczepu ścięgna do mięśnia. Mięsień ten ponownie wciąga rzepkę prawidłowo do rowka, dzięki czemu nie dochodzi już do zwichnięcia” – wyjaśnia dr Tylla.

---

Kolejnym ważnym aspektem zabiegów minimalnie inwazyjnych jest kwestia estetyczna. Mniejsze nacięcia skóry oznaczają mniejsze blizny, które są bardziej atrakcyjne kosmetycznie i mniej uciążliwe dla pacjentów.

---

W nadchodzących latach można spodziewać się znaczących postępów w chirurgicznym leczeniu zwichnięć rzepki, które mogą znacznie poprawić zakres dostępnych metod leczenia. „Osobiście uważam, że wiele się jeszcze wydarzy, zwłaszcza w zakresie sztucznej inteligencji. W przypadku stawu kolanowego, ze względu na jego złożoność i wiele stopni swobody, byłoby to pozytywne. W rzeczywistości korygujemy osie w widoku czołowym, korygujemy rotacje, częściowo w połączeniu z korektami osi. Jednak na chwilę obecną nie mamy jeszcze w 100% w zasięgu wzroku, jak ostatecznie wpłynie to na napięcie więzadeł i mięśni. W tym zakresie wiele się jeszcze zmieni, na przykład dzięki sztucznej inteligencji (AI) będziemy mogli już przed zabiegiem operacyjnym, a także w trakcie operacji, rozpoznać, gdzie najlepiej interweniować i jakie konsekwencje będzie to miało dla pacjenta podczas chodzenia, skakania i ruchów obrotowych. „Obecnie dysponujemy jedynie obrazowaniem statycznym i dopiero po zabiegu, na podstawie analizy chodu, widzimy, co u pacjenta się zmieniło” – mówi dr Tylla.

Dzięki dokładnej analizie anatomii pacjenta za pomocą przedoperacyjnej analizy deformacji chirurdzy mogą zidentyfikować dokładną przyczynę zwichnięcia rzepki i zaplanować najlepszą możliwą strategię operacyjną. Procedura ta nie jest jednak stosowana wszędzie. 

„Niestety bardzo często spotykamy się z sytuacją, w której pacjenci zbyt długo poddawali się nieskutecznemu leczeniu. Od lekarza prowadzącego lub fizjoterapeuty otrzymują często jedynie zalecenie, aby wzmocnić mięśnie w celu lepszej ochrony kolana. Pacjenci po prostu nie są w stanie tego zrobić, ponieważ odczuwają zbyt silny ból. W ten sposób często wpadają w błędne koło, przybierają na wadze, doświadczają stresu psychicznego, co pogarsza ich sytuację i uniemożliwia im normalne funkcjonowanie w codziennym życiu. Ponadto obserwujemy, że u tych pacjentów w wieku zaledwie 40 lub 45 lat rozwija się rozległa artroza za rzepką, co w skrajnych przypadkach może prowadzić do konieczności wszczepienia protezy kolana. Należy tego unikać, zwłaszcza w młodym wieku, ponieważ młodzi ludzie z protezą zazwyczaj nie są zadowoleni ze swojego życia. „Moim celem jest zawsze zachowanie stawu kolanowego” – wyjaśnia dr Tylla, który wraz ze swoim zespołem w szpitalu Rummelsberg operuje około 700 stawów kolanowych rocznie. Dr Tylla dodaje: „Liczba zwichnięć stawu kolanowego znacznie wzrosła. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent, u którego doszło do wyskoczenia rzepki, musi być operowany. Istnieją oczywiście również metody leczenia zachowawczego. Jeśli jednak pacjent doznał zwichnięcia kilkakrotnie, zdecydowanie należy rozważyć operację”. Dlatego przedoperacyjna analiza deformacji jest niezbędnym etapem w procesie leczenia zwichnięć rzepki, który pomaga dokładnie zrozumieć indywidualną sytuację pacjenta i opracować najlepszą możliwą strategię operacyjną w celu stabilizacji i przywrócenia funkcji kolana.

„W przyszłości technika minimalnie inwazyjna z pewnością odegra jeszcze większą rolę. Jeśli chodzi o analizę deformacji, to obecnie jest ona nadal w dużej mierze wykonywana ręcznie, a wiele wyników opiera się na interpretacji ortopedy. Mam nadzieję, że dzięki sztucznej inteligencji uda się uzyskać bardziej mobilną sytuację z dynamicznymi ujęciami analizy chodu. W ten sposób łatwiej byłoby również rozpoznać, że jeśli dokonamy zmiany osi, będzie to miało znaczenie dla pacjenta nie tylko w pozycji stojącej, ale na przykład również podczas uprawiania sportu” – tak dr Tylla opisuje swoje życzenia na przyszłość. Przechodzimy do bardzo aktualnego obecnie tematu centralizacji szpitali. Tendencja ta jest obecnie silnie promowana przez Federalne Ministerstwo Zdrowia, które dąży do tego, aby pacjenci byli leczeni wyłącznie w placówkach, w których wykonuje się odpowiednio dużą liczbę danego zabiegu, co ma zapewnić jak najwyższy poziom wiedzy specjalistycznej i doświadczenia. Dr Tylla komentuje to następująco:

„Z pewnością ważna jest specjalizacja, ale szpitale muszą być również dostępne dla pacjentów. Wiele lat temu wyspecjalizowałem się w leczeniu kolan, zwłaszcza w zakresie wad postawy kolan i korekcji osi. A kiedy wykonuje się takie zabiegi setki razy w roku, to oczywiście jest to coś innego niż sytuacja, w której ma to miejsce tylko kilka razy w roku. Chodzi tu o doświadczenie, które dzięki częstotliwości przekłada się na lepsze czasy operacji, mniej powikłań i infekcji. Niestety brakuje szerokiej wiedzy, która pozwoliłaby skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Pacjent, który chce zasięgnąć informacji w Internecie, zazwyczaj ma trudności ze znalezieniem właściwego specjalisty. W jaki sposób pacjent dowiaduje się o opcjach leczenia? W tym przypadku Leading Medicine Guide stanowi w każdym razie dobrą i ważną platformę, która ułatwia poszukiwanie odpowiedniego specjalisty, zwłaszcza jeśli chodzi o zachowanie kolana. „Bo to powinno być zawsze pierwszym celem” – podkreśla dr Tylla i na koniec udziela jeszcze wskazówek dotyczących profilaktyki:

„Kto chce chronić swoje kolano, powinien zadbać o utrzymanie dobrej kondycji mięśni, zwłaszcza w okolicy ud. Należy również zawsze ćwiczyć wewnętrzny mięsień uda, ponieważ jest on głównym stabilizatorem rzepki. Dotyczy to również pacjentów, którzy przeszli operację rzepki. Dla nich bowiem zaczyna się wtedy główna praca. W tym celu opracowaliśmy w szpitalu Rummelsburg schematy dalszego leczenia i udostępniliśmy je online, w szczególności po to, aby wcześnie rozpocząć ćwiczenia izometryczne i wzmocnić właśnie te grupy mięśni, które mają kluczowe znaczenie dla rzepki. Dzięki temu każdy pacjent może aktywnie działać w domu, aby nie stracić siły mięśniowej!”.

Bardzo dziękujemy, szanowny Panie Doktorze Tylla, za ten fascynujący wgląd w leczenie rzepki!