Postępowanie z pępowiną – wywiad z ekspertem, prof. Bergerem

Prof. dr med. Richard Berger kieruje Kliniką Ginekologii i Położnictwa w szpitalu Marienhaus Klinikum St. Elisabeth w Neuwied i zapewnia kompleksową oraz nowoczesną opiekę w okresie ciąży. Jako doświadczony specjalista medycyny okołoporodowej wspiera pacjentki zarówno w trakcie porodu, jak i po nim, a ponadto posiada dogłębną wiedzę w zakresie chorób nowotworowych. Pod jego kierownictwem klinika stała się uznaną placówką, która zapewnia pacjentkom opiekę na najwyższym poziomie. Prof. dr Berger przywiązuje szczególną wagę do ludzkich aspektów opieki medycznej oraz doskonałych kompetencji fachowych swojego zespołu. W centrum uwagi znajduje się indywidualna opieka nad pacjentkami oraz opracowywanie dostosowanych do potrzeb metod leczenia.

Klinika oferuje szeroki zakres usług, od medycyny okołoporodowej, przez położnictwo, aż po chirurgię ginekologiczną i leczenie nietrzymania moczu. Dzięki współpracy ze specjalistami i nowoczesnym metodom diagnostycznym zapewniamy również staranną opiekę w przypadku skomplikowanych przebiegów ciąży. Centrum Perinatalne jest znane daleko poza regionem i oferuje najwyższe standardy opieki, zwłaszcza w przypadku ciąż wysokiego ryzyka i ciąż mnogich. Prof. dr Berger założył również własną grupę roboczą zajmującą się prognozowaniem i zapobieganiem przedwczesnym porodom oraz koordynował wytyczne „Zapobieganie i leczenie przedwczesnego porodu” dla Niemiec, Austrii i Szwajcarii.

Jego doświadczenie w zakresie minimalnie inwazyjnej chirurgii ginekologicznej pozwala na wykonywanie zabiegów przy użyciu delikatnych metod, co sprzyja szybkiemu powrotowi pacjentek do zdrowia. Oprócz chirurgii ginekologicznej kieruje on również certyfikowanym Centrum Onkologii Ginekologicznej oraz Centrum Chorób Piersi, znanymi z najwyższej klasy diagnostyki i terapii. W czasie ciąży pępowina odgrywa kluczową rolę, ponieważ dostarcza płodowi niezbędnych składników odżywczych i tlenu. Podczas porodu jest ona ważna dla przejścia noworodka, ponieważ nadal dostarcza tlen, dopóki dziecko nie będzie w stanie samodzielnie oddychać.

Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z prof. dr. Bergerem i dowiedziała się więcej na temat ważnego zagadnienia, jakim jest postępowanie z pępowiną.

Ciąża to okres przemian w życiu kobiety, charakteryzujący się zmianami biologicznymi i emocjonalnymi. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa pępowina, która stanowi niezbędne połączenie między matką a dzieckiem. Nie tylko zapewnia ona płodowi składniki odżywcze i tlen, ale także wspiera przejście noworodka do świata poza łonem matki. Szczególne znaczenie pępowiny przejawia się w jej kluczowej roli dla zdrowego wzrostu i prawidłowego rozwoju nienarodzonego dziecka. Zarządzanie pępowiną obejmuje różne procedury medyczne i decyzje dotyczące postępowania z pępowiną bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Celem postępowania z pępowiną jest stworzenie jak najlepszych warunków zdrowotnych dla noworodka, a jednocześnie wykorzystanie ewentualnych korzyści medycznych. Pępowina łączy łożysko z płodem. W pępowinie przebiega żyła pępowinowa i dwie tętnice pępowinowe. Dopływ krwi bogatej w tlen odbywa się przez żyłę pępowinową, podczas gdy dwie tętnice pępowinowe transportują krew płodu ubogą w tlen z powrotem do łożyska.

Na stan pępowiny w czasie ciąży i porodu wpływa wiele czynników, które obejmują zarówno aspekty związane z matką, jak i płodem. 

„Stan pępowiny jest słabo zbadany, dlatego niewiele można na ten temat powiedzieć. Pępowina nigdy nie była bowiem rozpatrywana w izolacji. Jednym z aspektów, który obecnie pojawia się w dyskusji, jest bardziej intensywne przyglądanie się fazie przejściowej, od momentu w łonie matki do pierwszych minut po porodzie. A żeby to zrobić, trzeba najpierw zrozumieć, jak działa krążenie płodowe. Nie działa ono bowiem tak samo jak krążenie u dorosłego. Łożysko nie jest tu też tylko organem, który się włącza. Krew bogata w tlen z lewej komory serca jest pompowana przez aortę do ciała płodu, aby zaopatrzyć narządy i tkanki w tlen i składniki odżywcze. „Krew uboga w tlen przepływa następnie przez tętnice pępowinowe z powrotem do łożyska, gdzie następuje wymiana tlenu i dwutlenku węgla” – tak prof. dr Berger rozpoczyna naszą rozmowę i dla lepszego zrozumienia wyjaśnia dwa różne rodzaje krążenia u dorosłego człowieka:

„U dorosłych istnieją dwa główne układy krążenia, które ściśle ze sobą współpracują: duży obieg krwi i mały obieg płucny. Duży obieg krwi rozpoczyna się w lewej komorze serca, która pompuje bogatą w tlen krew przez aortę do całego organizmu. W naczyniach włosowatych narządów tlen jest przekazywany do komórek, a dwutlenek węgla oraz inne produkty przemiany materii są pobierane. Krew, która jest teraz uboga w tlen, przepływa przez żyły główne z powrotem do prawego przedsionka serca. Mały obieg płucny rozpoczyna się w prawej komorze serca, która pompuje krew ubogą w tlen przez tętnice płucne do płuc. W pęcherzykach płucnych zachodzi wymiana gazowa: dwutlenek węgla jest wydalany, a tlen wchłaniany. Krew bogata w tlen przepływa następnie przez żyły płucne z powrotem do lewego przedsionka serca. Stamtąd krew jest ponownie pompowana do dużego krążenia. Oba krążenia współpracują ze sobą płynnie, aby nieustannie dostarczać tlen do organizmu i usuwać dwutlenek węgla. Wydajność pompowania lewej i prawej komory serca jest przy tym taka sama, w przeciwnym razie nie działałoby to, a krew gromadziłaby się gdzieś. U płodu jest inaczej. Tam wydajność pompowania prawej komory serca jest znacznie większa niż lewej, ponieważ nie ma oddychania. Nie miałoby więc większego sensu intensywne ukrwienie płuc. Natura jest sprytna, ponieważ dostosowuje podaż do zapotrzebowania” – i dodaje:

„W krążeniu płodu część krwi, która jest pompowana z prawej komory serca do tętnicy płucnej, jest kierowana bezpośrednio do aorty przez przewód tętniczy (tymczasowe połączenie między tętnicą płucną a aortą). To obejście jest konieczne, ponieważ płuca płodu nie są jeszcze wentylowane i w związku z tym nie mogą uczestniczyć w krążeniu krwi. Krew jest więc kierowana bezpośrednio obok lewej komory. Dlatego wydajność pompowania prawej komory serca jest większa niż lewej. Niewielka ilość krwi, która następnie wraca z płuc do lewej komory, jest ponownie kierowana do krążenia ogólnego. Od tętnic miednicznych odchodzą tętnice, które wchodzą do łożyska, gdzie następuje wymiana krwi i nasycenie jej tlenem, a ta bogata w tlen krew jest ponownie kierowana z powrotem do prawej komory serca, omijając wątrobę, przez prawy przedsionek, przez otwór owalny do lewego przedsionka, następnie do lewej komory serca i ostatecznie głównie bezpośrednio do mózgu. To wszystko jest dość złożone, ale właśnie to sprawia, że krążenie płodowe jest tak wyjątkowe. Ponieważ kilka minut po urodzeniu dziecka następuje zmiana”.

---

W klinice Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied rodzi się średnio 1800 dzieci rocznie.

---

Postępowanie z pępowiną bezpośrednio po porodzie odgrywa decydującą rolę dla długoterminowego zdrowia noworodka. Ważnym aspektem jest tutaj moment odcięcia pępowiny. 

„Badania wykazały, że opóźnione odcięcie pępowiny, w którym pępowina jest przecinana dopiero 1–3 minuty po porodzie, niesie ze sobą liczne korzyści zdrowotne. Nie należy zbyt wcześnie przerywać krążenia, które po porodzie nadal przebiega przez łożysko. Wtedy dzieje się bowiem następująca rzecz: jeśli zaraz po porodzie założone zostaną zaciski na pępowinę, to jest to tak, jakby płód nadal znajdował się w macicy, a pępowina była uciskaną, co spowodowałoby natychmiastowy spadek tętna dziecka. Zaciśnięcie pępowiny powoduje bowiem wzrost ciśnienia krwi w układzie krążenia, ponieważ odcina się cały obieg krwi za łożyskiem. To aktywuje baroreceptory płodu (wyspecjalizowane czujniki znajdujące się w ściankach niektórych naczyń krwionośnych i monitorujące ciśnienie krwi), które są połączone z nerwem błędnym (jednym z najważniejszych nerwów w ludzkim ciele, odpowiedzialnym również za zdrowy układ sercowo-naczyniowy), a następnie prowadzi do bradykardii płodowej (spowolnienia akcji serca). Dzieci odnoszą korzyści z opóźnionego odcięcia pępowiny nawet po kilku miesiącach lub latach, ponieważ między innymi ich zapasy żelaza są dobrze uzupełnione. Istnieje również randomizowane badanie przeprowadzone przez Anderssona (Szwecja) w 2014 roku, w którym badano dzieci z opóźnionym odcięciem pępowiny cztery lata po urodzeniu. Badanie wykazało, że dzieci, zwłaszcza chłopcy, miały lepszy rozwój neuromotoryczny w porównaniu z dziećmi, u których pępowinę odcięto natychmiast. W związku z tym istnieją już przesłanki wskazujące, że opóźnione odcięcie pępowiny może mieć pozytywny wpływ również w późniejszym życiu” – wyjaśnia prof. dr Berger.

---

Oprócz korzyści medycznych, postępowanie z pępowiną odgrywa również rolę w emocjonalnej i psychologicznej adaptacji matki i dziecka. Delikatne i dobrze przemyślane odcięcie pępowiny może pomóc w ułatwieniu tego przejścia dla obu stron, co może pozytywnie wpłynąć na więź i karmienie piersią.

---

Aktualne zalecenia i wytyczne podkreślają korzyści płynące z opóźnionego odcięcia pępowiny po porodzie. 

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) oraz Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO) zalecają przecięcie pępowiny co najmniej 1–3 minuty po urodzeniu dziecka. „O znaczeniu tych cennych minut tuż po porodzie wiadomo już od dziesięcioleci, ale w szpitalach nigdy nie zwracano na to należytej uwagi. Jednak właśnie teraz, w kontekście dyskusji na temat wcześniaków, temat ten zyskał na znaczeniu w ostatnich latach. W przypadku wcześniaków o masie ciała 600–700 g, z których 2/3 rodzi się przez cesarskie cięcie, można pomyśleć, że po porodzie nie można po prostu pozostawić dziecka na 2–3 minuty, aż pępowina przestanie pulsować, ponieważ wcześniak mógłby się przecież wychłodzić. W odruchu chce się natychmiast odciąć pępowinę, aby pediatri mogli się nim zająć. Jeśli jednak pozwoli się pępowinie wypulzować, następuje ponowny dopływ krwi z łożyska do dziecka. Objętość krwi u noworodka wzrasta w ten sposób o 25–30%. Zakłada się, że krew ta jest korzystna dla dziecka, ponieważ stabilizuje krążenie, poprawia poziom żelaza itp. Pomyślano więc, że można wielokrotnie przetrzeć pępowinę, aby dostarczyć płodowi jeszcze więcej krwi. I tak właśnie robiono przez lata w przypadku wcześniaków. W 2018 roku rozpoczęto prospektywne badanie, w którym u tych wcześniaków, zwłaszcza tych urodzonych przed 28 tygodniem ciąży, porównano wyciskanie pępowiny z jej pulsowaniem. Stwierdzono, że w przypadku wyciskania pępowiny częstość krwotoków mózgowych u małych dzieci wzrosła 4-5-krotnie. Łatwo to wyjaśnić. Podczas wycierania w ciągu kilku sekund do organizmu dziecka wprowadza się bardzo dużą objętość krwi, co powoduje wzrost ciśnienia krwi w układzie krążenia. Jednak małe dzieci mają zaledwie niewielką zdolność autoregulacji naczyń mózgowych, a objętość krwi napływa do mózgu, zwłaszcza do macierzy zarodkowej z delikatnymi naczyniami krwionośnymi, które następnie pękają. „Dlatego w wytycznych dotyczących porodów przedwczesnych dodano, że w przypadku porodu przed 28 tygodniem ciąży nie wolno wyciskać pępowiny” – wyjaśnia prof. dr Berger.

---

O opóźnionym odcięciu pępowiny mówi się, gdy przed założeniem zacisku na pępowinę odczekuje się co najmniej minutę po porodzie, przy czym korzystniej jest poczekać nieco dłużej. Nie należy stosować opóźnionego odcięcia pępowiny, jeśli łożysko przedwcześnie się oddzieliło.

---

„Również dzieci w stanie krytycznym mogą potencjalnie odnieść korzyści z opóźnionego przecięcia pępowiny dzięki zwiększonemu dopływowi krwi. Jesteśmy w trakcie wdrażania tej procedury w naszej placówce. Z pewnością jest jeszcze wiele kwestii, które wymagają poprawy i dalszego przemyślenia. Nadal brakuje prospektywnych badań z randomizacją dotyczących dzieci, które po urodzeniu wymagają resuscytacji. Kwestia ta wymaga dalszej dyskusji w ramach naukowych” – wyjaśnia prof. dr Berger, a my tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Berger, za tę pouczającą rozmowę!

Linki uzupełniające:

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-025l_S2k_Praevention-Therapie-Fruehgeburt_2022-09.pdf

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf