Prof. Düx o MRgFUS: delikatna metoda leczenia bez konieczności wykonywania zabiegów chirurgicznych

Prof. dr med. Markus Düx: Dokładnie. Niszczymy nowotwory prostaty we wczesnym stadium za pomocą ciepła i kontroli MRI. Sondy, na których umieszczone są elementy generujące wysoce skupione fale ultradźwiękowe, są tak małe, że można je wprowadzić przez odbyt. Nasz system jest obecnie jedynym w Europie, który wprowadza źródło ultradźwięków przez odbyt i jeszcze podczas zabiegu termicznego prostaty wyświetla wynik, czyli rozkład temperatury w guzie i otaczających tkankach, za pomocą rezonansu magnetycznego. W ten sposób fale ultradźwiękowe są kierowane do prostaty i tam niszczą nowotwór.

Leading Medicine Guide: ... po prostu za pomocą ciepła.

Prof. dr med. Markus Düx: Poprzez ciepło. Nowotwory te można dziś bardzo dobrze zdiagnozować za pomocą rezonansu magnetycznego, dokładnie rozpoznaje się raka prostaty i podczas leczenia sterowanego rezonansem magnetycznym zazwyczaj bez problemu można zachować bezpieczną odległość od zdrowych tkanek. Z drugiej strony, jeśli pacjent z rakiem prostaty musi poddać się operacji, często boryka się z takimi skutkami ubocznymi, jak nietrzymanie moczu, a także zaburzenia erekcji – istnieje tu wysokie ryzyko wystąpienia skutków ubocznych, których wszyscy mężczyźni się obawiają. Nawet jeśli techniki operacyjne stają się coraz lepsze, ryzyko zawsze istnieje. Jeśli podczas operacji dojdzie do uszkodzenia wiązki nerwowo-naczyniowej w prostacie, pacjenci często doświadczają niepożądanych skutków ubocznych i problemów po zabiegu. Dzięki rezonansowi magnetycznemu dokładnie widzimy wiązkę nerwowo-naczyniową, dzięki czemu możemy tak sterować terapią MRgFUS, aby ominąć krytyczne struktury i praktycznie wyłączyć je z działania ciepła. Leczymy więc tylko guz, zachowując bezpieczną odległość, i niszczymy go. Obecnie zabieg ten wykonujemy wyłącznie w przypadku raka prostaty we wczesnym stadium.

Prof. dr med. Markus Düx: Po pierwsze, ten rodzaj nowotworu występuje bardzo często. Prawie co drugi mężczyzna choruje na raka prostaty. Siedzimy tu teraz we trójkę i jest bardzo prawdopodobne, że jeden z nas w ciągu swojego życia zachoruje na raka prostaty. Rak prostaty to częsty nowotwór, na który zazwyczaj nie umieramy. Mężczyźni z diagnozą raka prostaty mogą dożyć sędziwego wieku, ale trzeba go po prostu wcześnie zdiagnozować i usunąć. Dzięki rezonansowi magnetycznemu nowotwory prostaty są często wykrywane wcześnie. Wtedy można też szybko zastosować leczenie miejscowe, zgodnie z mottem „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Wczesny nowotwór prostaty prawie zawsze ogranicza się do gruczołu krokowego, co uzasadnia leczenie miejscowe za pomocą ciepła. W przypadku zaawansowanego raka często występują już przerzuty do węzłów chłonnych lub odległe przerzuty, wtedy leczenie miejscowe nie ma już sensu. Wskaźnikiem raka prostaty jest podwyższony poziom PSA.

Prof. dr med. Markus Düx: PSA to skrót od antygenu specyficznego dla prostaty, czyli białka wytwarzanego wyłącznie przez komórki prostaty. Jest to ważny składnik płynu prostatycznego, a w niewielkich ilościach PSA można wykryć również we krwi. Jeśli wartość ta jest podwyższona, szuka się raka – i często go znajduje za pomocą rezonansu magnetycznego. Jeśli następnie wykonamy biopsję guza pod kontrolą rezonansu magnetycznego, możemy określić, w jakim stadium się znajduje. Dzięki wczesnej diagnozie możemy osiągnąć sukcesy terapeutyczne, tak aby rak prostaty powodował śmierć jak najmniejszej liczby mężczyzn. Oczywiście cieszy fakt, że pacjenci mogą pozbyć się takiego guza bez operacji, a tym samym bez skutków ubocznych i blizn.

Określenie poziomu PSA © jarun011 / AdobeStock 

Prof. dr med. Markus Düx: Radioterapia raka prostaty we wczesnym stadium guza jest zazwyczaj jak strzelanie z armaty do wróbli. Radioterapia pozostawia skutki uboczne, na przykład po jej zakończeniu mogą pojawić się po latach problemy z jelitami – lub nawracające przez całe życie zapalenia pęcherza. W tym przypadku MRgFUS jest bardzo dobrą alternatywą, ponieważ guz niszczy się za pomocą ciepła w ramach jednego zabiegu. Nowotwór już nie istnieje, skutki uboczne są rzadkością, a jeśli rak miałby się ponownie pojawić, można oczywiście zastosować ponowne leczenie ciepłem. Tutaj koło się zamyka, ponieważ za pomocą rezonansu magnetycznego możemy również bardzo dobrze kontrolować bliznę w prostacie, która powstaje po leczeniu ciepłem. Brak aktywności guza w badaniu MRI w połączeniu ze spadkiem poziomu PSA pozwala odróżnić nawrót choroby od blizny. Dzięki temu możemy kontrolować przebieg choroby i wyniki leczenia.

Prof. dr med. Markus Düx: Leczenie raka prostaty trwa od trzech do czterech godzin. Jest to skomplikowany proces, podczas którego pacjent znajduje się w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci mają następnie przez dwa dni cewnik pęcherzowy – leczenie odbywa się ambulatoryjnie, a pacjenci wracają do domu z cewnikiem pęcherzowym, zazwyczaj bez żadnych skutków ubocznych. Cewnik pozostawia się wyłącznie w celu uniknięcia zatrzymania moczu. W wyniku uszkodzenia guza dochodzi do krótkotrwałego obrzęku prostaty, co może spowodować ucisk na cewkę moczową i zatrzymanie moczu. Obrzęk ustępuje zazwyczaj w ciągu dwóch dni, po czym cewnik jest wyjmowany. Zastosowanie cewnika pęcherzowego ma więc charakter wyłącznie profilaktyczny. Po zabiegu poziom PSA zazwyczaj znacznie wzrasta, co jest oznaką zniszczenia guza. W ciągu kolejnych tygodni poziom PSA wraca do normy. Zmiany poziomu PSA są ważnym wskaźnikiem, na podstawie którego możemy stwierdzić, czy guz został całkowicie zniszczony, czy też powstał nowy. Oczywiście wykonujemy również badania kontrolne za pomocą rezonansu magnetycznego, aby zapewnić pacjentom odpowiednie bezpieczeństwo.

Prof. dr med. Markus Düx: Bardzo wysokie! Jesteśmy obecnie w punkcie, w którym diagnostyka raka prostaty za pomocą rezonansu magnetycznego jest na tak wysokim poziomie, że wykrywamy wiele nowotworów we wczesnym stadium. Jeszcze kilka lat temu nie dałoby się ich wykryć. Oznacza to, że obecnie wykrywamy małe nowotwory w prostacie, których urolodzy nie są w stanie znaleźć za pomocą USG. W ostatnich latach wiele się nauczyliśmy i udoskonaliliśmy diagnostykę prostaty za pomocą rezonansu magnetycznego. Dotyczy to przynajmniej ośrodków i pracowni radiologicznych, które regularnie, zazwyczaj kilka razy dziennie, wykonują badania MRI prostaty. Często zgłaszają się do nas mężczyźni z podwyższonym poziomem PSA, u których urolog nie był w stanie ustalić, czy występuje nowotwór, czy nie. Jesteśmy w tym niezwykle dokładni, co potwierdzają również badania: skuteczność diagnostyki wykluczającej tzw. znaczącego raka prostaty wynosi prawie sto procent; przy czym znaczące nowotwory prostaty to takie, które wymagają leczenia, czy to operacyjnego, czy radioterapii. Diagnozujemy jednak również większość nowotworów prostaty o znaczeniu nieistotnym, tj. wczesne stadia nowotworu, w których guz ogranicza się do prostaty. Nowotwory te stanowią grupę docelową terapii MRgFUS, w której guz jest niszczony za pomocą ciepła, a następnie kontroluje się bliznę. Z punktu widzenia wielu mężczyzn jest to znacznie lepsza alternatywa w porównaniu z aktywnym monitorowaniem! W tym przypadku kontroluje się nowotwór, sprawdzając, czy rośnie i czy przekształca się w nowotwór istotny klinicznie. Oznacza to więc ciągłe sprawdzanie guza w badaniu MRI i nadzieję, że nie uległ on zmianie. Z czasem może to być wyczerpujące.

Prof. dr med. Markus Düx: W dłuższej perspektywie mamy nadzieję, że nasza metoda zostanie zatwierdzona jako świadczenie refundowane – i że publiczny system opieki zdrowotnej będzie refundował te usługi w ramach opieki ambulatoryjnej. Jest to jednak jeszcze długa droga, ponieważ potrzebujemy do tego więcej danych, zwłaszcza w porównaniu z aktywną obserwacją. Wiemy, że u sześćdziesięciu procent wszystkich mężczyzn z wczesnym stadium raka prostaty (Gleason 6 i 7) w ciągu dziesięciu lat nie rozwija się znaczący nowotwór wymagający leczenia. Dlatego właśnie istnieje koncepcja aktywnego monitorowania. Kontroluje się nowotwór i próbuje wykryć te ogniska, które rozwiną się w nowotwór wymagający leczenia. Te są leczone, a pozostałe tylko monitorowane. Idea leczenia ogniskowego opiera się na założeniu, że można znacznie zmniejszyć liczbę nowotworów wymagających leczenia, powstających z wczesnych stadiów nowotworu. Blizna po terapii ogniskowej powinna w idealnym przypadku być wolna od komórek nowotworowych, z czego wynika, że nie może się z niej rozwinąć żaden nowotwór wymagający leczenia. Jest to inna sytuacja wyjściowa niż obserwacja nowotworu, nawet jeśli jest to tylko wczesne stadium nowotworu. Prawdopodobieństwo, że nowotwór ten ulegnie transformacji, jest prawdopodobnie wyższe. Logika ta musi jednak zostać najpierw udowodniona, a do tego potrzebne są porównawcze badania długoterminowe, których jak dotąd nie ma. Dlatego w najbliższej przyszłości leczenie MRgFUS nie będzie jeszcze standardem w leczeniu raka prostaty! Obecnie jesteśmy jeszcze w fazie pionierskiej: badania wykazały, że to działa, a zezwolenia już istnieją. Terapia MRgFUS wczesnego raka prostaty została już zatwierdzona przez FDA w USA. Jak wiemy, tamtejsze bariery dla zatwierdzenia nowej metody leczenia są bardzo wysokie. Już samo to pokazuje, że nasza metoda MRgFUS ma duży potencjał – ale nie jest ona powszechnie dostępna. Również dlatego, że brakuje urządzeń.

Prof. dr med. Markus Düx: Terapia HIFU raka prostaty istnieje już od dawna i jest stosowana przez urologów w pojedynczych przypadkach. Kontrolowanie terapii cieplnej za pomocą HIFU w czasie rzeczywistym za pomocą termometrii MR to zupełnie inna para kaloszy. Wymaga to systemu takiego jak nasz MRgFUS, w którym wysoce skupione ultradźwięki są zintegrowane z MRI. Nakłady sprzętowo-techniczne są ogromne, a co za tym idzie, również koszty. Wiele ośrodków waha się przed taką inwestycją, zwłaszcza że kwestia wynagrodzenia za poszczególne przypadki musi być ustalana indywidualnie. Jest tak samo jak z innymi innowacjami w medycynie – początki są trudne, ale musimy pokonać te przeszkody. Wierzę jednak w sukces, ponieważ w rezonansie magnetycznym widzę wynik bezpośrednio i dzięki temu mogę uwidocznić różnicę w stosunku do zwykłego zabiegu HIFU. Możemy udowodnić, że w guzie osiągamy osiemdziesiąt stopni, ponieważ za pomocą rezonansu magnetycznego mierzymy temperaturę i uwidacznamy ją. Tylko w ten sposób komórki są systematycznie niszczone. Z naszych danych wiemy już, że w około siedemdziesięciu procentach zabiegów musimy zmieniać parametry, aby dostosować terapię do charakteru tkanki prostaty i osiągnąć jednorodną, całkowitą martwicę guza. Jeśli w tkance osiągnie się tylko 50 stopni, guz nadal żyje i ponownie rośnie. W razie wątpliwości dzieje się tak w przypadku samego leczenia HIFU.

Prof. dr med. Markus Düx: Tak i nie! HIFU to metoda wytwarzania ciepła. HIFU oznacza wysokointensywne skupione ultradźwięki, które stosuje wielu urologów. Brakuje tu jednak kontroli MR – a tym samym pomiaru temperatury. W związku z tym nie można kontrolować, co się osiąga. Wysyła się określoną energię i ma się nadzieję, że guz zostanie całkowicie zniszczony. Często jednak tak nie jest: w prawie siedemdziesięciu procentach wszystkich przypadków zabiegów HIFU dokonujemy korekty. Prostata jest zazwyczaj bardzo niejednorodna – blizny, łagodne rozrosty tkanki, stany zapalne, zwapnienia, komórki nowotworowe obok tkanki dobrze lub słabo ukrwionej zmieniają wrażliwość na ciepło raz po raz. Musimy to uwzględnić podczas leczenia i regularnie dostosowywać parametry temperatury, aby osiągnąć dobry wynik. W tym celu potrzebujemy informacji zwrotnej na temat rozkładu temperatury w tkance, i to jeszcze podczas zabiegu! To właśnie jest MRgFUS! Całkowicie niszczymy guz i od razu to widzimy lub mierzymy. W całym otoczeniu prostaty widzimy, gdzie powstaje ciepło, i dzięki temu możemy precyzyjnie dostosować leczenie. Jednocześnie monitorujemy wrażliwe struktury, takie jak wiązka nerwowo-naczyniowa, aby zapobiec niepożądanym skutkom ubocznym leczenia prostaty.

Prof. dr med. Markus Düx: Ten rodzaj leczenia nowotworów prostaty jest wciąż bardzo młody. FDA w USA dopiero niedawno zatwierdziła MRgFUS do leczenia pacjentów z rakiem prostaty na podstawie przekonujących danych z badań. Trzeba też być przekonanym do tego tematu – i potrzebny jest wysoki poziom entuzjazmu. W klinikach zawsze kalkuluje się czynniki kosztowe, a MRgFUS nie da się jeszcze oszacować pod względem kosztów. Ale wierzymy w tę technologię przyszłości – również mój syn Daniel. Trzeba dalej rozwijać tę technikę i trzeba ją oferować. I właśnie to chcemy robić. Można dzięki temu wiele zdziałać. Akceptacja MRgFUS przyjdzie później.

Leading Medicine Guide: Oczywiście również dzięki pracy badawczej.

Prof. dr med. Markus Düx: Dokładnie. Na Uniwersytecie Stanforda w Kalifornii trwają zupełnie inne badania. Znajduje się tam największe na świecie centrum MRgFUS. Ale o tym więcej może opowiedzieć mój syn.

Dr med. Daniel Düx: Już podczas studiów medycznych obserwowałem mojego ojca podczas terapii i zdecydowałem się wyjechać tam, gdzie istnieje najszersze spektrum badań nad MRgFUS. Potem pojawiła się oferta wyjazdu na rok do USA i udziału w terapiach MRgFUS. Na Uniwersytecie Stanforda znajduje się największa na świecie grupa pacjentów, którzy przeszli leczenie MRgFUS guza desmoidalnego. Są to rzadkie, agresywnie rosnące guzy tkanek miękkich, które często nie nadają się do operacji ani nie reagują na inne terapie. Miałem okazję uczestniczyć w naukowej analizie tej wyjątkowej kolekcji przypadków. W Niemczech również są tacy pacjenci, ale nie ma tam takich możliwości leczenia. Wszystkie terapie, o których wspomniał mój ojciec, są również stosowane w Stanford. Do tego dochodzą zabiegi MRgFUS w neurologii, nad którymi w Stanford prowadzi się szczególnie intensywne badania.

Dr med. Daniel Düx: Metoda ta jest w neurologii w USA już tak samo powszechna, jak na przykład w Niemczech leczenie mięśniaków macicy – a konkretnie w przypadku drżenia. Chodzi więc o drżenie, na które cierpią na przykład osoby z chorobą Parkinsona. MRgFUS jest oczywiście również w tej dziedzinie terapią objawową. W Stanford MRgFUS jest często stosowany w tym zakresie: w przypadku choroby Parkinsona i innych chorób związanych z drżeniem samoistnym można skutecznie leczyć objawy, które ograniczają jakość życia.

Dr med. Daniel Düx: Zazwyczaj drżenie leczy się za pomocą leków. Problem polega na tym, że leki te mają wiele skutków ubocznych. Z czasem potrzebne są coraz większe dawki, a ponadto leki w pewnym momencie tracą swoje działanie. Nie chodzi tylko o drżenie rąk, które ogranicza ludzi – wielu z nich może się odżywiać jedynie przez słomkę i prawie nie jest w stanie mówić. Prowadzi to często do całkowitej izolacji. Dzięki MRgFUS można precyzyjnie ogrzać ośrodek w mózgu, w którym wywoływane jest drżenie w chorobie Parkinsona, i w ten sposób wyeliminować objawy.

Dr med. Daniel Düx: Na początku tylko niewielkie ciepło. Problem polega na tym, że ośrodek ten znajduje się w dość centralnej części mózgu. Jeśli próbuje się stymulować ten ośrodek za pomocą igły, trzeba przebić się przez wiele struktur, a przy tym zachować dużą ostrożność i odpowiednią powściągliwość. Natomiast MRgFUS to coś zupełnie innego: ultradźwięki przechodzą przez mózg i tylko punkt, w którym powstają drżenia, jest niszczony przez ciepło. W rzeczywistości u większości osób po takim zabiegu drżenia całkowicie ustępują. Miło jest widzieć, jak szczęśliwi i ulżeni są pacjenci po zabiegu.

Prof. dr med. Markus Düx: Zabieg ten wykonuje się przy pełnej świadomości. Pacjenci są więc zawsze przytomni.

Dr med. Daniel Düx: Dokładnie. Muszą być przytomni, ponieważ pacjenci na bieżąco przekazują informacje zwrotne: czy drżenie nadal występuje? Czy występują skutki uboczne? Zaczyna się od niskich temperatur, przy których tylko stymuluje się, nie niszcząc niczego, ale efekt utrzymuje się przez kwadrans. To sprawia, że terapia jest tak bezpieczna, ponieważ dopiero wtedy, gdy ma się całkowitą pewność, że trafiło się w właściwe miejsce, tworzy się trwałą zmianę. W ten sposób drżenie jest skutecznie leczone.

Prof. dr med. Markus Düx: Za pomocą MRgFUS można również otworzyć barierę krew-mózg. W Stanfordzie prowadzi się również wiele badań w tym zakresie.

Dr Daniel Düx: To kolejny fascynujący temat. Właśnie o tym rozmawialiśmy: jeśli leki osiągają efekt tylko przy wysokich dawkach, wynika to z dość szczelnej bariery krew-mózg. Oznacza to, że wymiana między krwią a mózgiem jest ograniczona, dlatego też nie można tak skutecznie leczyć nowotworów mózgu za pomocą chemioterapii – ponieważ leki te nie docierają dobrze do mózgu. Aby ominąć tę barierę, należałoby wybrać dawkę, której pacjent nie byłby w stanie znieść.

Dr med. Daniel Düx: Poprzez krwiobieg można przetransportować do mózgu małe pęcherzyki powietrza, które następnie za pomocą MRgFUS wprawia się w drgania w okolicy guza. Wibracje te otwierają barierę krew-mózg na maksymalnie 24 godziny, dzięki czemu leki mogą przenikać i działać w guzie. W ten sposób leki chemioterapeutyczne można stosować w mózgu w małych dawkach. Badania wykazały, że metoda ta sprawdza się szczególnie w przypadku nowotworów mózgu o złym rokowaniu. Ma to ogromne znaczenie terapeutyczne i diagnostyczne. W ten sposób można również leczyć farmakologicznie choroby psychiczne, w przypadku których substancje czynne docierają do mózgu dzięki tymczasowemu zniesieniu bariery krew-mózg. Wielu pacjentów w ogóle nie przyjmuje tych leków ze względu na silne skutki uboczne – w tym przypadku metoda ta stanowiłaby rozwiązanie o dużym potencjale.

Prof. dr med. Markus Düx: W przyszłości pojawi się jeszcze wiele wskazań – na przykład w celu zwiększenia skuteczności leków w przypadku nieoperacyjnych nowotworów trzustki. W ciągu najbliższych lat wyjaśni się, w jaki sposób możemy jeszcze wykorzystać MRgFUS. Jesteśmy absolutnie przekonani, że czekają nas tutaj wielkie sukcesy. Oczywiście musimy poczekać, aż badania rzeczywiście potwierdzą wszystkie korzyści, o których jesteśmy przekonani.

Leading Medicine Guide: Jeśli tak wysoce wyspecjalizowani lekarze jak Pan angażują się w to tak bardzo, sukces nie powinien długo na siebie czekać.

Prof. dr med. Markus Düx: Widać to po pacjentach: prawie wszystkie zabiegi są ambulatoryjne. Szczególnie u dzieci widać to od razu! Jeśli łagodny nowotwór w stawie biodrowym, taki jak osteoido-osteoma, powoduje silny ból i ograniczenie ruchomości, możemy zniszczyć nowotwór za pomocą ultradźwięków. Całkowicie bez promieniowania rentgenowskiego, bez skalpela i bez okaleczających blizn! Efekt zabiegu widać natychmiast! Dzieci przecież nie udają, a już przy wyjściu z naszego centrum terapeutycznego widzimy zupełnie inny chód, ponieważ ból już nie występuje. W niektórych sytuacjach możemy wyleczyć, w wielu sytuacjach jedynie złagodzić dolegliwości, przynajmniej na pewien czas – często bardzo pomaga to pacjentom, a zaletą MRgFUS jest to, że zabiegi można powtarzać. MRgFUS to metoda, która praktycznie bez skutków ubocznych przynosi efekty w krótkim czasie.

Leading Medicine Guide: Co oczywiście stanowi motywację.

Prof. dr med. Markus Düx: Oczywiście. Wielu pacjentów wraca. Jeśli na przykład uda nam się tymczasowo złagodzić bóle pleców – pacjenci wracają, gdy bóle ponownie się pojawiają. Nie potrzeba zastrzyków ani igieł, a efekty są znakomite. To właśnie jest wspaniałe w tej metodzie – również dla mnie jako terapeuty.

Dr med. Daniel Düx: Nie można zapominać, że za pomocą MRgFUS leczymy również bardzo rzadkie nowotwory, które często rosną w pobliżu nerwów. Powodują one silny ból, a także osłabienie mięśni. Jeszcze kilka lat temu guzy te były operowane. Pracowałem prawie dwa lata na oddziale chirurgicznym i widziałem to na własne oczy: podczas takich operacji często usuwa się bardzo dużo tkanki. Jeśli takie guzy można usunąć nieinwazyjnie, to jest to ogromny postęp. A jeśli dzięki MRgFUS możemy tylko zapewnić, że leki chemioterapeutyczne będą stosowane w mniejszych dawkach i tym samym bez zbyt dużych skutków ubocznych, to jest to ogromna zaleta, zwłaszcza w przypadku młodych pacjentów.

Leading Medicine Guide: Serdecznie dziękujemy za rozmowę – i życzymy, aby technika MRgFUS znalazła z powodzeniem zastosowanie w wielu innych dziedzinach.

Więcej informacji można znaleźć na stronie profilowej prof. dr. med. Markusa Düxa. Można tam również skontaktować się bezpośrednio z tym renomowanym specjalistą.