Prof. Michael K. Stehling: „Badanie MRI jest najbardziej miarodajną metodą diagnostyczną w przypadku raka prostaty!”

„Chcę uprawiać dobrą medycynę!” – mówi prof. dr med. dr phil. dr med. habil. Michael K. Stehling, który w swojej dziedzinie cieszy się renomą wykraczającą daleko poza granice kraju: zwłaszcza w kwestiach dotyczących prostaty uchodzi on za idealnego specjalistę. Jego wysoka kompetencja nie jest przypadkowa – profesor Stehling posiada bogate wykształcenie krajowe i międzynarodowe. Był między innymi stypendystą klinicznym w Harvard Medical School w Bostonie, profesorem nadzwyczajnym radiologii na Uniwersytecie Bostońskim, wizytującym naukowcem na Uniwersytecie Berkeley w Kalifornii, a także współpracował jako pracownik naukowy z Sir Peterem Mansfieldem, profesorem fizyki i laureatem Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny z 2003 roku. W 2010 roku prof. Stehling założył Centrum Leczenia Prostaty w Offenbach, obecnie znane jako prywatna klinika VITUS. Centrum to jest uznawane za światowego lidera w minimalnie inwazyjnym leczeniu raka prostaty, w szczególności przy użyciu metod IRE/NanoKnife®.

Leading Medicine Guide: Panie Profesorze Stehling, ponad dziesięć lat temu założył Pan Centrum Leczenia Prostaty w Offenbachu, które dziś nosi nazwę VITUS Prostata Center. Czy w ciągu ostatnich dziesięciu lat zmieniła się świadomość mężczyzn w kwestii raka prostaty i profilaktyki?

Prof. dr Michael Stehling: Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Ogólnie można powiedzieć, że coraz więcej mężczyzn – i ich żon – szuka informacji w Internecie, niezależnie od zaleceń lekarzy. I to dobrze. Ponieważ to, co w Niemczech jest oferowane jako standard w profilaktyce raka prostaty, jest średniowieczne: tylko badanie palpacyjne odbytnicy, czyli badanie dotykowe, jest refundowane przez kasy chorych. A to, w skrócie, jest bezużyteczne. Istnieją badania, które pokazują, że palec wskazujący 97 procent wszystkich urologów jest zbyt krótki, aby zbadać całą prostatę – i nie ma żadnego badania, które wykazałoby jakąkolwiek korzyść dla przeżywalności wynikającą z badania palpacyjnego.

Leading Medicine Guide: To nie są dobre wiadomości…

Prof. dr Michael Stehling: Tak, a sam test PSA powoduje więcej problemów niż rozwiązuje. W większości przypadków podwyższony poziom PSA nie wynika bowiem z raka prostaty, ale z innych przyczyn, na przykład stanów zapalnych. Jednak w przypadku podwyższonego poziomu PSA pobiera się próbki tkanki, w standardowej procedurze przez odbyt, czyli poprzez biopsję przezodbytniczą pod kontrolą USG, w wyniku której umiera jeden do dwóch mężczyzn na tysiąc, a to z powodu bakterii opornych na antybiotyki. W związku z tym w niektórych krajach dyskutuje się obecnie nad zakazem biopsji TRUS.

Leading Medicine Guide: Istnieje jednak miarodajna metoda diagnostyczna, która jednak w naszym kraju rzadko znajduje zastosowanie.

Prof. dr Michael Stehling: Tak. Rezonans magnetyczny prostaty, zwany również tomografią rezonansu magnetycznego, w skrócie MRI. MRI prostaty pozwala wykryć lub wykluczyć klinicznie istotne nowotwory prostaty z ponad 90-procentową pewnością. I to już od około 15 do 20 lat. Eksperci są dziś przekonani, że dzięki MRI prostaty można uniknąć wielu niepotrzebnych biopsji. W Anglii i Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania, które jednoznacznie wykazują przewagę MRI prostaty nad testem PSA i biopsją. Ponadto MRI prostaty jest nawet bardziej opłacalne niż tradycyjne badania przesiewowe w kierunku raka prostaty.

W porównaniu z innymi metodami obrazowania, takimi jak ultrasonografia, rezonans magnetyczny (MRT) ma tę zaletę, że pozwala uzyskać precyzyjne obrazy w wysokiej rozdzielczości i z doskonałym wieloparametrycznym kontrastem tkanek miękkich prostaty i otaczających ją narządów. Rezonans magnetyczny jest zatem doskonałą metodą diagnostyczną pozwalającą na wczesne wykrycie zmian w prostacie i ich dokładną klasyfikację, a więc w szczególności na odróżnienie zmian łagodnych od nowotworowych.

Ponadto badanie jest całkowicie bezbolesne i nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie. Wnętrze ciała jest uwidaczniane warstwa po warstwie za pomocą pól magnetycznych.

Leading Medicine Guide: Przez pewien czas był Pan współpracownikiem naukowym Sir Petera Mansfielda, który w 2003 roku otrzymał Nagrodę Nobla za opracowanie rezonansu magnetycznego. Obecnie należy Pan do grona najbardziej doświadczonych ekspertów na świecie w dziedzinie klinicznego MRI. Jednak w Niemczech MRI dopiero powoli zyskuje popularność jako metoda badań służąca wczesnemu wykrywaniu raka prostaty.

Prof. dr Michael Stehling: Badanie MRI prostaty już od wielu lat jest najdokładniejszą i najbardziej miarodajną metodą diagnostyczną raka prostaty, również w zakresie wczesnego wykrywania tej choroby. Zajmujemy się tym od 15 lat i twierdzimy, że nie ma innej drogi, jeśli chce się uprawiać dobrą medycynę. W międzyczasie diagnostyka MRI prostaty w końcu znalazła się w wytycznych medycznych, choć w ograniczonym zakresie, dzięki czemu uznane metody, takie jak badanie palpacyjne, USG i biopsja, pozostaną jeszcze przez jakiś czas – niektórzy po prostu nie chcą z nich zrezygnować.

Oczywiście za pomocą MRI można również precyzyjnie obrazować wszystkie inne tkanki i narządy ciała, takie jak kręgosłup, stawy i mózg, ale także serce i naczynia krwionośne. W profilaktyce raka piersi u kobiet mammografia MR znacznie wyprzedziła mammografię rentgenowską, która w Niemczech nadal jest stosowana do badań przesiewowych w kierunku raka piersi – jest to odpowiednik profilaktyki raka prostaty u mężczyzn.

W naszej radiologii jesteśmy w stanie zaoferować „dostosowane do potrzeb” badania MRI w zależności od konkretnego problemu, aby postawić prawidłową diagnozę. O ile mi wiadomo, jest to możliwe tylko u nas.

Leading Medicine Guide: Posiada Pan tytuł doktora fizyki oraz dwa tytuły doktora medycyny. Aby zostać pracownikiem naukowym u Sir Petera Mansfielda, trzeba już dokładnie wiedzieć, czego się chce, prawda?

Prof. dr Michael Stehling: Jestem bardzo ciekawskim człowiekiem i oczywiście jako młody człowiek byłem również bardzo ambitny. Po ukończeniu studiów medycznych i fizycznych we Frankfurcie najważniejszym krokiem dla mnie było wyjechanie z Niemiec. Kiedy wylądowałem w Anglii, nagle zrozumiałem, jak naprawdę powinny funkcjonować uniwersytety i czego wszystkiego nie doświadczyłem w Niemczech. Zwłaszcza osobistego wsparcia. Na początku miałem szczęście, że w Manchesterze wspierał mnie prof. Ian Isherwood. To on przedstawił mnie sir Peterowi Mansfieldowi, fizykowi i późniejszemu laureatowi Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny. Peter Mansfield rzeczywiście poświęcił mi dużo uwagi i zaproponował mi stanowisko doktoranta. Dzięki temu mogłem uczestniczyć u niego jako asystent naukowy w pracach nad rozwojem technicznym rezonansu magnetycznego. Peter Mansfield jest obok Paula Lauterbura jednym z dwóch wynalazców rezonansu magnetycznego. Również w Stanach Zjednoczonych, gdzie pracowałem na Harvard Medical School, Boston University, a ostatnio na UC Berkeley, bardzo podobało mi się to specyficzne, anglo-amerykańskie środowisko akademickie.

Leading Medicine Guide: W Centrum Leczenia Prostaty VITUS stosuje Pan nie tylko najnowocześniejsze metody diagnostyczne, ale także leczy Pan za pomocą specjalnych procedur, z których jedną jest IRE, znana również jako procedura NanoKnife®. Czy mógłby Pan wyjaśnić to nieco dokładniej?

Prof. dr Michael Stehling: IRE – nieodwracalna elektroporacja – znana również pod nazwą NanoKnife® nadaną przez producenta – to metoda, dzięki której można leczyć nowotwory w sposób bardzo oszczędzający tkanki i narządy. Została ona wynaleziona ponad 15 lat temu przez prof. Borisa Rubinsky'ego na Uniwersytecie Berkeley w USA. Boris i ja jesteśmy obecnie dobrymi przyjaciółmi. Nasze wspólne badania i prace rozwojowe w dziedzinie elektroporacji – z których powstało kilka start-upów zajmujących się technologią medyczną – pomogły nam dogłębnie zrozumieć IRE i z powodzeniem zastosować tę metodę w leczeniu raka prostaty. Dzięki ponad 1500 skutecznie wyleczonym pacjentom jesteśmy dziś w prywatnej klinice VITUS światowym liderem w tej dziedzinie.

Aby zrozumieć, dlaczego w ogóle potrzebna jest nowa metoda leczenia raka prostaty, należy przyjrzeć się metodom już stosowanym: operacji i radioterapii. Są one nie tylko nieskuteczne, tzn. w bardzo niewielu przypadkach mogą wyleczyć raka prostaty, ale mają również poważne skutki uboczne, które nieodwracalnie obniżają jakość życia. W przypadku radykalnej prostatektomii (RPE) cała prostata jest chirurgicznie usuwana, wycinana. Niestety, mówiąc wprost, powoduje to wiele szkód: po operacji nawet 50 procent wszystkich mężczyzn cierpi na nietrzymanie moczu – tracą kontrolę nad oddawaniem moczu – a 70 do 80 procent jest impotentnych – tracą zdolność do erekcji.

Natomiast w przypadku metod elektroporacji stosowanych przez nas w prywatnej klinice VITUS – na przykład IRE – praktycznie nie występują skutki uboczne. IRE usuwa nowotwór z podobną skutecznością jak operacja. Jednak zabiegi elektroporacji wywołują dodatkowe efekty immunologiczne, które pobudzają układ odpornościowy organizmu do identyfikowania i niszczenia komórek nowotworowych w całym ciele.

IRE jest zabiegiem interwencyjnym, więc nie wymaga operacji. Wystarczy wprowadzić cienkie elektrody przez dno miednicy do prostaty, przez które następnie przekazywane są impulsy elektryczne do tkanki. Niszczą one komórki w sposób ukierunkowany i selektywny. Pozostałe części tkanki, które nie składają się z komórek, na przykład włókna, pozostają nienaruszone. Istnieją jednak różne metody elektroporacji: IRE oznacza elektroporację nieodwracalną, co oznacza, że komórki poddane zabiegowi są nieodwracalnie, a więc ostatecznie niszczone. Natomiast elektroporacja odwracalna (RE) tworzy jedynie tymczasowe pory w błonach komórkowych i nie zabija komórek. Porów tych można jednak użyć do wprowadzenia leków do otwartych komórek. Jest to podstawa elektrochemioterapii (ECT), którą również stosujemy. Jest ona jeszcze bardziej selektywna i delikatniejsza niż IRE.

W przypadku wszystkich zabiegów elektroporacji prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych jest mniejsze niż w przypadku operacyjnego usunięcia prostaty, ponieważ nie dochodzi do uszkodzenia istotnych struktur anatomicznych, takich jak zwieracz i wiązka nerwowo-naczyniowa odpowiedzialna za erekcję. W przypadku ponad 1500 leczonych pacjentów, w tym z zaawansowanymi nowotworami, w VITUS nigdy nie wywołaliśmy nietrzymania moczu, a odsetek przypadków impotencji wynosi poniżej dziesięciu procent.

Leading Medicine Guide: Brzmi to jak dobra metoda. Na przykład w leczeniu raka piersi obecnie w większości przypadków nie usuwa się już całej piersi. Do jakiego stadium można leczyć raka prostaty za pomocą IRE?

Prof. dr Michael Stehling: Możemy leczyć za pomocą tej metody małe nowotwory, ale równie dobrze guzy T4, które nie nadają się do operacji i które rozprzestrzeniły się już na sąsiednie narządy. Właśnie ze względu na to szerokie spektrum leczenia oraz ponad 1500 pacjentów, których udało się wyleczyć, jesteśmy uznawani na całym świecie za liderów w tej dziedzinie. Na przykład prof. Mark Emberton z Londynu – jeden z czołowych urologów na świecie – regularnie kieruje do nas pacjentów, których nie można już leczyć w Londynie.

IRE doskonale nadaje się również do leczenia nawrotów po radykalnej prostatektomii i radioterapii. Po wcześniejszej radioterapii tkanka jest tak krucha, że dalsze zabiegi są prawie niemożliwe. W takich przypadkach IRE często służy jako rozwiązanie, pozwalające leczyć nawroty w polu napromieniowania niemal bez skutków ubocznych. Dotyczy to również nawrotów raka prostaty po brachyterapii lub leczeniu HiFU (High energy Focussed Ultrasound).

Kolejną ogólną zaletą IRE jest fakt, że można ją powtarzać dowolną liczbę razy. Nie jest to możliwe w przypadku standardowych metod leczenia raka prostaty, takich jak chirurgiczne usunięcie prostaty, radioterapia i terapia hormonalna: każdą z nich można zastosować tylko raz.

Leading Medicine Guide: Duża część Pana pracy polega na kompleksowym informowaniu pacjentów; poświęca Pan każdemu z nich od jednej do dwóch godzin. Wyniki badań dotyczących raka prostaty pokazują bowiem, że – w skrócie – klasyczne terapie, takie jak operacja i/lub radioterapia, rzadko zwiększają oczekiwaną długość życia w przypadku mało agresywnych nowotworów prostaty, a w przypadku nowotworów agresywnych, zgodnie z dostępnymi statystykami, u wielu mężczyzn w ogóle tego nie robią. Jednocześnie klasyczne metody leczenia mają poważne skutki uboczne, takie jak zaburzenia erekcji, impotencja i nietrzymanie moczu.

Prof. dr Michael Stehling: Moim zdaniem potrzeba tu dużo edukacji. Rak prostaty jest niezwykle złożony. I niestety ciągle muszę stwierdzać, że nawet szerokie grono lekarzy często ma o tym niewielkie pojęcie, a już na pewno nie zna postępów medycznych w zakresie metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Problemy te powodują, że większość pacjentów jest albo niedostatecznie, albo błędnie poinformowana na temat raka prostaty. Niektórzy wpadają w panikę, ponieważ powiedziano im, że po zdiagnozowaniu raka prostaty należy natychmiast i bez zwłoki usunąć gruczoł, aby zapobiec przerzutom i śmierci. To oczywiście kompletna bzdura. Rak prostaty rozwija się niezwykle powoli. Większość mężczyzn nosi w sobie nowotwór prostaty przez pięć do dziesięciu lat, zanim zostanie on wykryty. Najważniejsza rada dla mężczyzn z rozpoznaniem raka prostaty brzmi: macie czas, aby dokładnie się poinformować, zazwyczaj kilka miesięcy. W rzeczywistości większość mężczyzn z rakiem prostaty umiera na zawał serca, udar mózgu lub inne nowotwory – ale nie na raka prostaty! A u mężczyzn z nowotworem o niskim stopniu złośliwości leczenie zazwyczaj nie jest w ogóle konieczne. Prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka w stadium 6 w skali Gleasona w ciągu najbliższych piętnastu lat wynosi mniej niż jeden procent!

Osoby dotknięte tą chorobą mają więc wiele do nauczenia się i wiele decyzji do podjęcia. Nie należy tego robić w pośpiechu. Oprócz metod takich jak IRE istnieje obecnie szereg zaawansowanych procedur terapeutycznych, takich jak np. terapia fotodynamiczna, terapia radioligandami lutetu-177 lub radioterapia Cyberknife (nie mylić z NanoKnife®), ale także procedury immunoterapeutyczne, które w zależności od sytuacji umożliwiają skuteczne i łagodne leczenie. Jednak w większości przypadków te nowsze terapie muszą być opłacane przez samych pacjentów. Prywatne kasy chorych dopiero powoli przejmują na przykład koszty leczenia metodą IRE.

Leading Medicine Guide: Dzięki Centrum Prostaty VITUS i prywatnej klinice VITUS może Pan więc uprawiać medycynę, która leży Panu na sercu.

Prof. dr Michael Stehling: Dokładnie, chcę uprawiać dobrą medycynę. W tym celu trzeba być profesjonalistą i zawsze być na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami naukowymi. Trzeba jednak również zwracać uwagę na pacjenta, jego poziom wiedzy, obawy i wątpliwości. A potem trzeba zrobić dla pacjenta to, co najlepsze, opracować odpowiednią dla niego koncepcję leczenia i leczyć go przy użyciu najlepszych możliwych metod.

Serdecznie dziękujemy za te niezwykle interesujące spostrzeżenia dotyczące tak ważnej dziedziny medycyny – oraz za wgląd w innowacyjne rozwiązania, które oferuje nam już dziś nowoczesna medycyna wysokospecjalistyczna. Osoby, które chcą nawiązać bezpośredni kontakt z prof. dr med. dr phil. dr med. habil. Michaelem K. Stehlingiem, mogą to zrobić w prosty sposób poprzez jego profil w Leading Medicine Guide.