Rak jelita grubego: decydujące znaczenie ma precyzja chirurgiczna!

Rektum – zwane również odbytnicą – to ostatni odcinek jelita grubego. Rektum ma średnio około dwunastu centymetrów długości i sąsiaduje z kanałem odbytu. Doświadczony chirurg jamy brzusznej, prof. dr med. Christoph A. Maurer, zwraca uwagę, że spośród wszystkich narządów jamy brzusznej to właśnie odbytnica jest najczęściej dotknięta nowotworami złośliwymi. Nie jest to jednak bynajmniej jedyna interesująca informacja, jaką ma do przekazania ten specjalista.

Leading Medicine Guide: Panie profesorze Maurer, mówi Pan, że nowotwory odbytnicy stanowią około czterdziestu procent wszystkich nowotworów jelita grubego. To imponująca liczba. Kto najczęściej choruje na nowotwory odbytnicy?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Po pierwsze należy zauważyć, że u mniej niż dziesięciu procent wszystkich pacjentów można wykryć obciążenie rodzinne związane z dziedziczną mutacją genetyczną. Mamy więc około dziewięćdziesiąt procent przypadków, które nie mają żadnych powiązań rodzinnych – a w tych przypadkach rak odbytnicy rzadko pojawia się przed pięćdziesiątym rokiem życia. Ponadto nowotwór rozwija się powoli przez kilka lat i w około 97% przypadków przebiega zgodnie z tzw. sekwencją gruczolak-rak.

Leading Medicine Guide: Sekwencja gruczolakowo-rakowa?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: W sekwencji gruczolakowo-rakowej najpierw powstaje mały, płaski polip, który powoli rozrasta się do postaci gruczolaka rozległego lub gruczolaka grzybkowatego. Ten polip jelita w końcu ulega degeneracji i przekształca się w nowotwór inwazyjny, czyli raka. Proces ten może trwać od siedmiu do dziesięciu lat.

Leading Medicine Guide: Czy istnieją czynniki ryzyka, których można uniknąć?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Czynniki ryzyka raka odbytnicy, na które można wpłynąć, to nadwaga, palenie tytoniu oraz nadmierne spożywanie czerwonego mięsa, zwłaszcza grillowanego na węglu drzewnym.

Leading Medicine Guide: A jak rozpoznać, że mam raka odbytnicy? Po silnym bólu?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Często pacjenci mówią: „Nic nie czuję, więc nie mam raka jelita grubego!”. Jest to jednak błędne przekonanie. Najczęściej wymienianymi objawami raka odbytnicy są bowiem zmiany w wypróżnianiu się lub wydalanie jasnoczerwonej krwi z odbytu. To ostatnie jest często błędnie przypisywane hemoroidom – co może mieć fatalne skutki. Ból lub niedrożność jelit to objawy późne, a więc oznaka już zaawansowanej choroby nowotworowej.

Leading Medicine Guide: Jeśli diagnoza brzmi: rak odbytnicy – jak przebiega planowanie leczenia?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Po pierwsze, diagnoza jest stawiana na podstawie kolonoskopii i pobrania próbki tkanki, tzw. biopsji. Następnie określa się zasięg nowotworu, zazwyczaj za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz rezonansu magnetycznego miednicy. Na podstawie tych informacji podczas naszej interdyscyplinarnej konferencji onkologicznej, z uwzględnieniem indywidualnego stadium nowotworu, opracowujemy propozycję leczenia dla pacjenta. Często konieczne jest sekwencyjne zastosowanie trzech metod leczenia: chemioterapii, radioterapii i chirurgii.

Leading Medicine Guide: Czy operacje raka odbytnicy są niebezpieczne?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: To zależy również od stopnia zaawansowania choroby. W każdym razie jednak operacje raka odbytnicy należą do zakresu wysoce specjalistycznej chirurgii brzusznej. W Szwajcarii mogą je wykonywać tylko nieliczne ośrodki. W tym celu ośrodek musi spełnić liczne wymagania – na przykład minimalną roczną liczbę przypadków na klinikę i na chirurga.

Leading Medicine Guide: Ale Państwa placówki i Pan sam spełniacie te wymagania, prawda?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Tak, zarówno Solothurner Spitäler AG, jak i klinika Hirslanden w Bernie są uznawane za wiodące centra kompetencji w zakresie chorób jamy brzusznej, również dlatego, że składają się z sieci gastroenterologów, chirurgów jamy brzusznej, radioonkologów, onkologów i patologów. Właśnie interdyscyplinarne konferencje dotyczące nowotworów, czyli ścisła współpraca przy każdym pojedynczym przypadku, zapewniają naszym pacjentom znaczną wartość dodaną w zakresie wiedzy medycznej.

Leading Medicine Guide: Wynika to z pewnością również z tego, że takie operacje nie należą do łatwych...

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Dokładnie tak. Pole operacyjne głęboko w małej miednicy, często ciasne warunki w miednicy, nierzadko występująca otyłość pacjentów oraz, w przypadku mężczyzn, czasami powiększona prostata sprawiają, że operacje odbytnicy są wymagające. Jednak przy odpowiednim doświadczeniu i wiedzy specjalistycznej zabiegi te prawie bez wyjątku przebiegają precyzyjnie, bez utraty krwi i bez powikłań.

Leading Medicine Guide: W przypadku nowotworów odbytnicy z pewnością pojawia się obawa, że pacjent straci odbyt i będzie musiał żyć z sztucznym ujściem jelita.

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Przy odpowiedniej wiedzy diagnostyka przedoperacyjna i technika operacyjna są dziś tak dopracowane, że amputacja odbytnicy jest obecnie rzadko konieczna. W naszej grupie pacjentów tylko u pięciu do sześciu procent choroba prowadzi do utraty odbytu, a tym samym do utraty normalnej kontroli nad wypróżnianiem.

Leading Medicine Guide: Czy dotyczy to całej Szwajcarii?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Niestety nie, te zachęcające liczby wynikają z naszego doświadczenia. W całej Szwajcarii u średnio dwudziestu pięciu procent wszystkich pacjentów z rakiem odbytnicy wykonuje się amputację odbytnicy.

Leading Medicine Guide: Czy w ogóle można wyleczyć raka odbytnicy?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Długoterminowe rokowania zależą z jednej strony od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie diagnozy, a z drugiej strony od jakości zabiegu chirurgicznego. I właśnie w tym zakresie, a mianowicie w kwestii jakości zabiegu chirurgicznego, decydujące znaczenie ma precyzyjne wykonanie tzw. całkowitej resekcji mezorektalnej. W tej technice tkanka tłuszczowa, która zawiera naczynia limfatyczne i węzły chłonne oraz otacza odbytnicę, jest precyzyjnie usuwana z miednicy mniejszej wzdłuż cienkiej warstwy tkanki łącznej. Ta mezorektalna tkanka tłuszczowa jest bowiem miejscem, do którego nowotwór może bezpośrednio przenikać lub dawać przerzuty, tj. tworzyć ogniska nowotworowe. Aby zapobiec nawrotowi nowotworu w małej miednicy, ta tkanka tłuszczowa – mezorektum – musi zostać całkowicie usunięta. W naszej praktyce wskaźnik nawrotów miejscowych po pięcioletnim okresie obserwacji wynosi mniej niż trzy procent, a nawet w przypadku długoterminowych obserwacji utrzymujemy się poniżej pięciu procent. Nawiasem mówiąc, już w 1998 roku przedstawiliśmy naszą metodę chirurgom niemieckojęzycznym w formie książki. Książka nosi tytuł „Das Konzept der totalen mesorektalen Exzision” („Koncepcja całkowitej resekcji mezorektalnej”) i została wydana przez wydawnictwo Karger.

Leading Medicine Guide: Czy w takim razie w ogóle potrzebna jest jeszcze dodatkowa chemioterapia i radioterapia?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Udoskonalenie i optymalizacja techniki chirurgicznej w obrębie małej miednicy pozwala nam obecnie zrezygnować z radioterapii u około sześćdziesięciu procent pacjentów – a mianowicie u tych pacjentów, u których zgodnie z wytycznymi taka terapia byłaby zalecana w związku z zastosowaniem konwencjonalnej chirurgii. W ten sposób znaczna część pacjentów uniknie potencjalnych skutków ubocznych radioterapii, bez uszczerbku dla wskaźnika nawrotów miejscowych lub długoterminowego przeżycia. Natomiast w średnich i zaawansowanych stadiach nowotworu zaleca się chemioterapię w celu zapobiegania lub leczenia odległych przerzutów do wątroby lub płuc. Od niedawna chemioterapię przeprowadza się najczęściej przed operacją.

Leading Medicine Guide: Jak bardzo pacjenci tracą średnio na jakości życia po operacji nowotworu odbytnicy?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: W moim zespole badawczym opracowaliśmy metodę zastępowania odbytnicy. Polega ona na takim przekształceniu jelita grubego, które jest zszywane z kanałem odbytu, że powstaje zbiornik na stolec podobny do tego w naturalnej odbytnicy. Ponadto powstaje hamulec perystaltyki – ruch jelit napędzający do przodu zwalnia więc przed kanałem odbytu. Dzięki temu pacjenci po zabiegu chirurgicznym znacznie rzadziej borykają się z częstymi wypróżnieniami, rzadkimi stolcami, a nawet nietrzymaniem stolca. Już po roku nasi pacjenci prawie nie zgłaszają już dolegliwości w tym zakresie. Dzięki udoskonaleniu naszej techniki chirurgicznej i pogłębieniu wiedzy anatomicznej w zakresie miednicy mniejszej jesteśmy dziś w stanie w znacznym stopniu oszczędzić nerwy prowadzące do pęcherza moczowego i narządów płciowych. Dzięki temu zaburzenia czynności układu moczowo-płciowego po operacjach odbytnicy występują znacznie rzadziej, o ile chirurg posiada niezbędne doświadczenie i wykonuje operację z dużą precyzją. Te wyniki badań opublikowaliśmy już w 2001 roku w renomowanym czasopiśmie chirurgicznym (Br J Surg).

Leading Medicine Guide: Wielu pacjentów nie ma pewności, co powinni zrobić po postawieniu diagnozy. Co Pan zaleca?

Prof. dr med. Christoph A. Maurer: Radzę wszystkim osobom dotkniętym tą chorobą, aby nawet przy najmniejszych wątpliwościach szukały odpowiedzi. Nikt nie powinien wahać się przed zasięgnięciem drugiej opinii – nawet po zakończonym leczeniu, jeśli wynik jest niezadowalający.

Leading Medicine Guide: Panie Profesorze Maurer, dziękujemy za te fascynujące spostrzeżenia na temat sztuki chirurgii odbytnicy! Mamy nadzieję, że wielu pacjentów czerpie z tej rozmowy odrobinę odwagi – oraz świadomość, że najlepiej jest zwrócić się do bardzo doświadczonego specjalisty. Uważamy, że same wymienione statystyki sukcesu mówią same za siebie!

Ilustracja przedstawia preparat odbytnicy rozcięty wzdłuż – pośrodku znajduje się ciemnoczerwony duży guz, a blisko dolnego końca preparatu widoczny jest mniejszy nowotwór wtórny. Na żółto zaznaczono otaczającą tkankę tłuszczową mezorektalną.