Endoskopia i ultrasonografia

Endoskopia i ultrasonografia należą obecnie do najważniejszych metod pozwalających na szybkie, nieinwazyjne i precyzyjne wykrywanie chorób układu pokarmowego. Podczas gdy endoskopia, dzięki zastosowaniu elastycznych instrumentów z kamerą, umożliwia bezpośredni wgląd do przewodu pokarmowego, ultrasonografia jako badanie ultradźwiękowe dostarcza szczegółowych obrazów narządów wewnętrznych, nie narażając pacjenta na promieniowanie.

Obie metody idealnie się uzupełniają i pozwalają na postawienie pewnej diagnozy, a w wielu przypadkach także na natychmiastowe leczenie w ramach jednej procedury. W tym celu redakcja Leading Medicine Guide uzyskała więcej informacji podczas rozmowy z dr. med. Gilbertem Rahe, starszym ordynatorem Oddziału Interwencyjnej Endoskopii Gastroenterologicznej, występującym w imieniu prof. dr. med. Hartmuta Schmidta, dyrektora Kliniki Gastroenterologii, hepatologii i medycyny transplantacyjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Essen.

Przed rozmową z dr. Rahe profesor dr Schmidt podzielił się ważnymi informacjami na temat Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Medycyny Transplantacyjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Essen: 

„Klinika dysponuje obecnie szerokim spektrum usług gastroenterologicznych, które w ostatnich latach konsekwentnie poszerzano o nowoczesne i specjalistyczne procedury endoskopii interwencyjnej oraz diagnostyki ultrasonograficznej. Oba te obszary dynamicznie się rozwijały i obecnie otwierają możliwości, które jeszcze kilka lat temu były dostępne jedynie w ograniczonym zakresie. Wiele zabiegów, które wcześniej często wymagały leczenia operacyjnego lub dały się leczyć jedynie w ograniczonym zakresie, można obecnie w wybranych przypadkach przeprowadzać endoskopowo – częściowo ambulatoryjnie, a częściowo w warunkach szpitalnych.

Rozwój ten poprawia nie tylko możliwości terapeutyczne, ale także bezpieczeństwo i komfort pacjentów. Szczególnie istotne znaczenie ma połączenie endoskopii z endosonografią, uzupełnione o ultrasonografię o wysokiej rozdzielczości, którą można stosować w warunkach mobilnych. Dzięki nowoczesnym urządzeniom ręcznym zespół może przeprowadzać badania diagnostyczne bezpośrednio na oddziale ratunkowym lub przy łóżku na oddziale intensywnej terapii. W wybranych przypadkach wysokiej jakości ultrasonografia może sprawić, że dodatkowa diagnostyka obrazowa w przekroju stanie się zbędna. Jednocześnie trójwymiarowa prezentacja obrazu umożliwia precyzyjne zrozumienie przestrzeni, co bezpośrednio przekłada się na zabiegi endoskopowe.

Właśnie to powiązanie diagnostyki z interwencją stanowi kluczowy element dalszego rozwoju klinicznego. W ciągu ostatnich dwóch lat nieustannie kontynuowano modernizację technologiczną i merytoryczną. Od 2021 roku zakres kompetencji oddziału znacznie się poszerzył. W dziedzinie endoskopii za rozwój metod odpowiadają dr Rahe i dr Schramm, wykładowca prywatny, natomiast w ultrasonografii decydujący wpływ wywiera dr Kälsch, wykładowczyni prywatna. Wspólnie tworzą zgrany zespół, który wdrożył nowoczesne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne do codziennej opieki”. 

Endoskopia i ultrasonografia są stosowane zawsze wtedy, gdy konieczne jest dokładniejsze wyjaśnienie dolegliwości w jamie brzusznej, a samo badanie fizykalne nie jest wystarczające. Często stanowią one uzupełnienie wyników badań laboratoryjnych, badania klinicznego oraz innych metod obrazowania. 

„Sonografia to badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, umożliwiające ocenę narządów wewnętrznych, takich jak wątroba, śledziona, nerki czy trzustka. Z kolei endoskopia – dosłownie „patrzenie do środka” – pozwala za pomocą rurkowatych urządzeń wyposażonych w kamerę i źródło światła na bezpośrednią obserwację przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego, a w ramach specjalistycznych procedur również przewodów żółciowych i trzustkowych – przez usta lub odbyt. Obie metody obejmują szerokie spektrum schorzeń: stany zapalne, polipy, badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, kamienie w pęcherzyku żółciowym, choroby trzustki lub wątroby – znaczna część diagnostyki czerpie z nich korzyści.

Ultrasonografia jest ponadto stosowana w przypadku stłuszczenia wątroby, nowotworów wątroby, takich jak rak komórkowy wątroby, w poszukiwaniu przerzutów oraz w przypadku kamicy i zapalenia trzustki. Nie ma praktycznie żadnego obrazu klinicznego w jamie brzusznej, w którym ultrasonografia nie mogłaby być pomocna. Endoskopię stosuje się, gdy konieczne jest bezpośrednie obejrzenie błony śluzowej przełyku, żołądka, jelita lub dróg żółciowych – na przykład w przypadku krwawień, stanów zapalnych, polipów, niewyjaśnionych bólów lub w celu pobrania próbek tkankowych.

Z kolei ultrasonografia doskonale nadaje się do oceny narządów takich jak wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka lub odcinki jelit z zewnątrz oraz do bezpromieniowego uwidocznienia zmian, takich jak stany zapalne, torbiele, kamienie lub nowotwory” – wyjaśnia dr Rahe. 

W praktyce klinicznej obie metody często się uzupełniają. Badanie ultrasonograficzne często dostarcza wstępnych wskazówek: pokazuje, czy narządy są powiększone, czy występuje płyn, czy widoczne są kamienie lub zmiany zajmujące przestrzeń. Jeśli badanie ultrasonograficzne wskazuje na chorobę dotykającą błonę śluzową lub jeśli przyczyna dolegliwości pozostaje niejasna pomimo prawidłowych wyników badań obrazowych, w zależności od konkretnego przypadku często wykonuje się endoskopię.

Z drugiej strony endoskopię można zaplanować w sposób ukierunkowany, gdy badanie ultrasonograficzne wyznacza już kierunek postępowania – na przykład w przypadku podejrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego lub przewlekłych dolegliwości brzusznych, których nie da się wyjaśnić wyłącznie na podstawie obrazowania. 

---

W przypadku chorób przewodu pokarmowego endoskopia i ultrasonografia różnią się przede wszystkim rodzajem dostarczanych informacji oraz głębokością, na jaką sięgają. Ultrasonografia pozwala na obserwację przewodu pokarmowego z zewnątrz i pokazuje stan ściany jelita, otaczających struktur oraz ukrwienia. Natomiast endoskopia umożliwia bezpośredni wgląd w błonę śluzową, a jednocześnie pozwala na pobranie próbek tkanki lub przeprowadzenie zabiegów terapeutycznych.

---

„Ultrasonografia, jako metoda bezpromieniowa, którą można stosować bezpośrednio przy łóżku pacjenta, oferuje ogromne korzyści – zarówno dla pacjentów, jak i dla personelu medycznego. Dlatego nadaje się również dla dzieci i kobiet w ciąży oraz umożliwia badanie dynamiczne: podczas badania ultrasonograficznego pacjent może oddychać, poruszać się lub wykonywać określone polecenia, co pozwala na ocenę struktur w czasie rzeczywistym. Dzięki wysokiej rozdzielczości, zwłaszcza w pobliżu źródła dźwięku, ultrasonografia w przypadku wielu chorób wątroby lub jelit często dostarcza bardziej szczegółowych obrazów niż tomografia komputerowa (CT), a czasami nawet rezonans magnetyczny (MRI). Stanowi tym samym podstawową metodę diagnostyczną, bez której trudno sobie wyobrazić gastroenterologię.

Dodatkowo można zastosować bardzo dobrze tolerowany środek kontrastowy, aby na przykład lepiej sklasyfikować zmiany w obrębie wątroby i odróżnić zmiany łagodne od złośliwych. Również endoskopia obejmuje szerokie spektrum zastosowań. Rozciąga się ona od badań diagnostycznych – na przykład w celu wyjaśnienia stanów zapalnych, polipów lub nowotworów w przełyku, żołądku i jelicie – aż po endoskopię terapeutyczną, w ramach której usuwa się polipy lub leczy zwężenia. Szczególną rolę odgrywa endosonografia, połączenie endoskopii i ultrasonografii, pozwalające na uzyskanie obrazu struktur wewnętrznych w wysokiej rozdzielczości.

Można ją stosować zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Kolejną ważną metodą jest ERCP, która pozwala na badanie dróg żółciowych i jednoczesne ich leczenie – na przykład w przypadku kamieni, zwężeń lub nowotworów” – wyjaśnia dr Rahe.

Przy podejmowaniu decyzji, czy podczas endoskopii diagnostycznej należy natychmiast przeprowadzić zabieg interwencyjny, branych jest pod uwagę kilka kryteriów klinicznych, organizacyjnych i związanych z pacjentem. Lekarze muszą zawsze rozważyć, czy korzyści płynące z natychmiastowego zabiegu przeważają nad ryzykiem. Decydujące znaczenie ma zawsze indywidualna sytuacja pacjenta. To, czy badanie diagnostyczne zostanie bezpośrednio rozszerzone o leczenie, rozstrzygają doświadczeni specjaliści na podstawie konkretnych wyników badań, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz dostępnych opcji terapeutycznych. 

„To, czy badanie endoskopowe przechodzi bezpośrednio w terapię, zależy zawsze od danej choroby. W wielu przypadkach endoskopia służy najpierw diagnostyce: pobierane są próbki, które następnie są omawiane w ramach zespołu interdyscyplinarnego przed ustaleniem terapii – która zresztą również może być przeprowadzona endoskopowo. W przypadku innych wskazań, na przykład w profilaktyce raka jelita grubego, przebieg jest bardziej bezpośredni: jeśli podczas kolonoskopii wykryje się polipy, są one diagnozowane podczas tej samej sesji i natychmiast usuwane.

Do takich zabiegów zazwyczaj nie jest konieczne znieczulenie ogólne. Pacjenci otrzymują środek uspokajający, śpią podczas badania i nic nie czują, ale nadal oddychają samodzielnie. Znieczulenie ogólne jest konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach, przede wszystkim przy skomplikowanych zabiegach terapeutycznych. Endoskopia interwencyjna – czyli endoskopia terapeutyczna – w ciągu ostatnich 30 lat nieustannie się rozwijała. Obecnie bardzo wiele schorzeń można leczyć metodą minimalnie inwazyjną od wewnątrz, bez nacięcia brzucha lub operacji laparoskopowej.

Należą do nich na przykład wczesne nowotwory przewodu pokarmowego, które wcześniej często leczono operacyjnie, lub zaburzenia motoryki przełyku, takie jak na przykład achalazja, które obecnie również można leczyć endoskopowo. „Jesteśmy dumni, że możemy oferować pełen zakres nowoczesnej endoskopii gastroenterologicznej na poziomie uniwersyteckim” – wyjaśnia dr Rahe i dodaje: 

„Endoskopia odgrywa kluczową rolę również w hepatologii i medycynie transplantacyjnej. Pomaga we wczesnej diagnostyce chorób, które mogą prowadzić do przeszczepu wątroby, lub w opóźnieniu terminu przeszczepu poprzez stabilizację stanu pacjentów. Po przeszczepie endoskopia przyczynia się do zapobiegania powikłaniom lub ich leczenia. Te interwencyjne zabiegi endoskopowe są szczególnie cenne również dla pacjentów i pacjentek o wysokim ryzyku operacyjnym lub znieczuleniowym.

Wiele schorzeń, które dawniej często wymagały leczenia operacyjnego lub dawały się leczyć jedynie w ograniczonym zakresie, można dziś leczyć endoskopowo metodami małoinwazyjnymi. Przykładem mogą być złożone schorzenia związane z kamicą, takie jak zespół Mirizziego. Schorzenia te można obecnie leczyć endoskopowo metodami małoinwazyjnymi. Ponadto endoskopia wspiera inne specjalizacje, takie jak chirurgia czy onkologia. W przypadku nowotworów dróg żółciowych endoskopia pozwala na przykład określić dokładne granice resekcji poprzez wprowadzenie minikamery bezpośrednio do dróg żółciowych. Dzięki temu można bardzo precyzyjnie ustalić, ile tkanki należy usunąć – a ile można zachować.

Umożliwia to przeprowadzanie operacji, które wcześniej nie byłyby możliwe ze względu na konieczny margines bezpieczeństwa. Wszystkie te osiągnięcia pokazują, jak ściśle współpracują obecnie ze sobą endoskopia, ultrasonografia, onkologia, chirurgia i medycyna transplantacyjna. Jako placówka zapewniająca kompleksową opiekę medyczną i ośrodek uniwersytecki klinika może zaoferować pełne spektrum nowoczesnej endoskopii – zarówno diagnostycznej, jak i terapeutycznej – pomagając w ten sposób również pacjentom, dla których wcześniej praktycznie nie istniały możliwości leczenia”. 

---

Ultrasonografia jest metodą bezpromieniową i bardzo delikatną, którą w przypadku odpowiednich wskazań medycznych można stosować wielokrotnie.

---

Dzięki optyce o wysokiej rozdzielczości, cyfrowemu przetwarzaniu obrazu i technikom wzmacniającym endoskopia zapewnia obecnie znacznie dokładniejsze obrazy błony śluzowej. Systemy sztucznej inteligencji potrafią automatycznie rozpoznawać podejrzane obszary, a nowoczesne techniki resekcji umożliwiają usuwanie nowotworów we wczesnych stadiach bez konieczności operacji. Bardziej elastyczne urządzenia, lepsza sterowalność oraz zintegrowane sondy ultrasonograficzne dodatkowo poszerzają możliwości terapeutyczne. Również ultrasonografia znacznie zyskała na szczegółowości: głowice o wysokiej częstotliwości, zoptymalizowane przetwarzanie sygnału oraz nowoczesne techniki dopplerowskie poprawiają obrazowanie struktur wewnętrznych. Elastografia i ultrasonografia z użyciem środka kontrastowego dostarczają ważnych

dodatkowe informacje na temat sztywności tkanek i mikrokrążenia – bez promieniowania i w czasie rzeczywistym. Przenośne aparaty ultrasonograficzne umożliwiają ponadto diagnostykę bezpośrednio przy łóżku pacjenta, zwłaszcza w sytuacjach nagłych i na oddziale intensywnej terapii.

„Chociaż nowoczesne procedury ultrasonograficzne i endoskopowe wydają się czasem proste w opisie, kryje się za nimi bardzo wysoki stopień specjalizacji. Wiele z tych zabiegów wymaga ustrukturyzowanego szkolenia, ciągłej praktyki i wieloletniego doświadczenia. Właśnie dlatego złożone procedury ultrasonograficzne i endoskopowe są wykonywane przez wyspecjalizowane zespoły, które regularnie zajmują się szerokim spektrum wymagających przypadków.

Jako szpital uniwersytecki o dużej liczbie pacjentów zespół ten codziennie ma do czynienia z szerokim spektrum złożonych schorzeń – jest to kluczowy czynnik pozwalający w ogóle na zdobycie tak dogłębnej wiedzy specjalistycznej. Połączenie specjalizacji, dużej liczby przypadków oraz roli placówki zapewniającej opiekę medyczną najwyższego poziomu pozwala na wypracowanie niezbędnej rutyny i pewności, których wymagają te zabiegi. Oczywiście istnieją również inne kliniki, które oferują endoskopię interwencyjną na wysokim poziomie. Jednak tym, co wyróżnia ten szpital uniwersytecki, jest szeroki zakres usług: oprócz endoskopii hepatopankreatykobiliarnej – czyli zabiegów na drogach żółciowych, trzustki i wątroby – zespół ten opanował również endoskopię endoluminalną, na przykład resekcję nowotworów we wczesnym stadium lub leczenie czynnościowych schorzeń przełyku, takich jak achalazja (rzadkie zaburzenie czynnościowe przełyku).

Takie połączenie jest rzadkością i jest dodatkowo wzmocnione dzięki integracji z Centrum Chorób Wątroby. Szpital ten należy do największych ośrodków transplantacji wątroby w Niemczech i jest jednocześnie jednym z wiodących ośrodków zajmujących się nowotworami wątroby – jest to specjalizacja, która bezpośrednio znajduje odzwierciedlenie w opiece endoskopowej”, wyjaśnia dr Rahe.

 Gastroenterostomia pod kontrolą endosonografii._UK Essen 

---

Liczba przypadków leczonych w klinice podkreśla wyjątkowe doświadczenie zespołu: około 1000 zabiegów ERCP rocznie – czyli specjalistycznych zabiegów na drogach żółciowych i trzustce – świadczy o dużym doświadczeniu w tej dziedzinie. Również w zakresie przeszczepów wątroby klinika należy do czołowych ośrodków w Niemczech. W ramach opieki pooperacyjnej znajduje się ponad 1800 pacjentów po przeszczepie wątroby. Do tej pory w Essen przeprowadzono łącznie ponad 3000 przeszczepów wątroby.

---

W centrum uwagi znajdują się wyzwania wynikające z połączenia niepewności diagnostycznej, potencjalnie poważnych schorzeń oraz konieczności podjęcia właściwej decyzji w krótkim czasie. W przypadku niejasnych dolegliwości brzusznych spektrum możliwych przyczyn jest niezwykle szerokie – od zaburzeń czynnościowych, przez choroby zapalne, aż po ostre stany nagłe lub zmiany nowotworowe. 

Dr Rahe wyjaśnia wyzwania związane z kształceniem, przed którymi stają lekarze prowadzący: „Nawet jeśli procedury endoskopowe i ultrasonograficzne wydają się rutynowe w codziennej praktyce klinicznej, opanowanie ich pozostaje dużym wyzwaniem. Kluczowa jest specjalizacja: im wcześniej skoncentruje się na tych dziedzinach i im częściej przeprowadza się badania, tym większą pewność się zyskuje. Doświadczenie, ustrukturyzowane szkolenie i ciągła praktyka mają decydujące znaczenie dla bezpiecznego stosowania tych metod na wysokim poziomie.

Jednocześnie rosnąca centralizacja w Niemczech jest czynnikiem wpływającym na kształcenie – złożone przypadki coraz częściej są kierowane do wyspecjalizowanych ośrodków. Szpital uniwersytecki odgrywa tu szczególną rolę, ponieważ jako ośrodek trzeciego stopnia otrzymuje wiele skierowań i tym samym zapewnia niezbędną liczbę przypadków. Dla młodych lekarzy oznacza to, że podstawy można opanować na wysokim poziomie w wielu miejscach, natomiast w celu specjalizacji (na przykład w endoskopii interwencyjnej lub hepatologii) należy świadomie wybierać drogę do dużych ośrodków lub korzystać ze specjalistycznych programów doskonalenia zawodowego i kształcenia ustawicznego.

Różnorodność opcji diagnostycznych i terapeutycznych służy jednocześnie bardzo wysokiemu poziomowi zarządzania ryzykiem. Każde badanie przebiega zgodnie z określonymi ścieżkami leczenia i standardami jakości, które są regularnie certyfikowane i weryfikowane”. 

---

W endoskopii i ultrasonografii liczy się każdy szczegół: wywiad, badanie, dynamika dolegliwości oraz najdrobniejsze wskazówki obrazowe muszą zostać połączone w spójny obraz całości. Obie metody w dużym stopniu opierają się na doświadczeniu – to właśnie wiedza specjalistyczna decyduje o tym, czy warianty anatomiczne zostaną prawidłowo rozpoznane, czy wzorce patologiczne zostaną właściwie sklasyfikowane oraz czy subtelności techniczne zostaną pewnie opanowane. W ultrasonografii chodzi o ocenę dynamicznych obrazów w czasie rzeczywistym, natomiast w endoskopii o rozpoznawanie subtelnych zmian błony śluzowej i ich prawidłową ocenę. Każdy zabieg – biopsja, usunięcie polipa czy tamowanie krwawienia – wymaga precyzyjnej oceny ryzyka, odpowiedniego wyczucia czasu oraz zrozumienia indywidualnej sytuacji pacjenta. Właśnie dlatego ustandaryzowane procedury, wysoki stopień specjalizacji oraz ścisła koordynacja w zespole mają kluczowe znaczenie dla pewnej klasyfikacji wyników badań i rozpoczęcia odpowiedniej terapii we właściwym czasie.

---

Kryteria jakości muszą być spełnione, a cały zespół – ultrasonografia, endoskopia, oddział, personel pielęgniarski, służba lekarska – przyczynia się do bezpiecznego przebiegu procedur. 

„Właśnie dlatego, że złożone obrazy kliniczne często wymagają współpracy różnych grup zawodowych, ta struktura zespołowa stanowi istotny element bezpieczeństwa pacjentów. Oprócz wiedzy specjalistycznej kluczową rolę odgrywa również wyposażenie techniczne. Nowoczesne endoskopy i aparaty ultrasonograficzne o wysokiej rozdzielczości zapewniają jakość obrazu, która znacznie wspomaga diagnostykę i terapię oraz poszerza możliwości leczenia minimalnie inwazyjnego. W Szpitalu Uniwersyteckim w Essen łączy się nowoczesne wyposażenie techniczne, duża liczba przypadków oraz doświadczony zespół interdyscyplinarny.

Dzięki tej wyspecjalizowanej ofercie klinika jest poszukiwana również poza regionem w przypadku złożonych problemów gastroenterologicznych. Jako ponadregionalne centrum referencyjne klinika przyjmuje liczne przypadki z innych placówek – zwłaszcza te, które ze względu na swoją złożoność wymagają specjalistycznej opieki” – podkreśla dr Rahe na zakończenie rozmowy. 

Bardzo dziękujemy, dr Rahe, za tę szczegółową prezentację! 

 

---