Dr med. Ralf Hempelmann, wykładowca nadzwyczajny, pełni od 2010 roku funkcję ordynatora oddziału neurochirurgii i chirurgii kręgosłupa w klinice Helios ENDO w Hamburgu i posiada doświadczenie w leczeniu schorzeń kręgosłupa. Oddział, którym kieruje wspólnie z dr. med. Alexandrem Richterem, specjalistą ortopedii i chirurgii urazowej, specjalizuje się w zabiegach chirurgii kręgosłupa.
Dr Hempelmann posiada certyfikaty w zakresie neurochirurgii kręgosłupa wydane przez Niemieckie Towarzystwo Neurochirurgiczne oraz certyfikat magisterski Niemieckiego Towarzystwa Kręgosłupa, które potwierdzają jego wysokie kwalifikacje w medycynie kręgosłupa. W swojej karierze przeprowadził łącznie ponad 5000 zabiegów operacyjnych. Jego praca obejmuje między innymi operacje krążków międzykręgowych, operacyjne dekompresje w celu odciążenia kanału kręgowego, stabilizację i korekcję wad postawy kręgosłupa oraz niestabilności segmentowych, usuwanie guzów w kanale kręgowym oraz dekompresje nerwów obwodowych.
W rozmowie z dr. Hempelmannem redakcja Leading Medicine Guide skupiła się na zwężeniu kanału kręgowego.
Zwężenie kanału kręgowego – termin, który dla wielu wydaje się początkowo obcy, ale dla osób dotkniętych tą dolegliwością wiąże się z poważnymi ograniczeniami w codziennym życiu. To zwężenie kanału kręgowego może prowadzić do silnego bólu, drętwienia, a nawet ograniczeń ruchowych, które trwale wpływają na jakość życia. Jak dochodzi do tego zwężenia? Dlaczego niektóre osoby są szczególnie narażone? A przede wszystkim: jakie możliwości leczenia są dostępne, aby poprawić jakość życia i odzyskać sprawność ruchową?
W przeciwieństwie do innych schorzeń kręgosłupa, w których zazwyczaj dotknięte są tylko określone korzenie nerwowe, zwężenie kanału kręgowego polega na strukturalnym zwężeniu całego kanału kręgowego. Często obejmuje ono kilka odcinków kręgosłupa, co wyjaśnia różnorodność i zmienność objawów.
„W dalszej części omówimy zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (LWS): Bardzo typowe dla zwężenia kanału kręgowego, czyli zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym, są dolegliwości pojawiające się podczas chodzenia. Ból często zaczyna się w okolicy kręgosłupa lędźwiowego i promieniuje stamtąd do jednej lub obu nóg. Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć zaburzenia czucia w nogach, a w rzadkich przypadkach, przy znacznym zwężeniu, również przejściowe osłabienie i zaburzenia koordynacji ruchowej nóg. Dolegliwości mogą również występować jednostronnie. Zazwyczaj dolegliwości ustępują po zatrzymaniu się, usiądzeniu lub krótkim pochyleniu się do przodu, ponieważ powoduje to nieznaczne poszerzenie kanału kręgowego. Takie okresowe zatrzymywanie się nazywane jest chromanie przestankowe. Dlatego wielu pacjentów może bez problemu przejechać wiele kilometrów na rowerze, podczas gdy często są w stanie przejść zaledwie kilkadziesiąt metrów. Objawy pokrywają się z objawami innych chorób kręgosłupa, jednak w przypadku wielu innych schorzeń może również występować silny ból w spoczynku, np. przy niektórych przepuklinach dyskowych, niestabilności kręgosłupa lub stanach zapalnych. Taki ból w spoczynku jest raczej nietypowy w przypadku zwężenia kanału kręgowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Chromanie, spowodowane zwężeniem kręgosłupa, czyli chromanie kręgosłupowe, różni się od chromania przestanowego, które jest spowodowane zaburzeniami krążenia tętniczego, między innymi tym, że w przypadku chromania kręgosłupowego odległość, jaką można pokonać, może być różna, podczas gdy w przypadku chromania przestanowego jest ona często dość regularnie ograniczona do zawsze tej samej odległości. Ponadto pacjenci z zaburzeniami krążenia odczuwają dolegliwości również przy wysiłku fizycznym, takim jak jazda na rowerze” – opisuje różne objawy dr Hempelmann.
Najbardziej wiarygodna diagnoza zwężenia kanału kręgowego wymaga połączenia dokładnego badania klinicznego, metod obrazowania i szczegółowego wywiadu. Celem jest wykrycie zwężenia kanału kręgowego, określenie stopnia zaawansowania choroby oraz wykluczenie innych możliwych przyczyn objawów.
Dr Hempelmann wyjaśnia: „Najważniejsze są objawy pacjentów, a więc zebranie wywiadu. Brak lub niewielki ból w spoczynku, dolegliwości w plecach i nogach podczas dłuższego stania i chodzenia, a z kolei brak lub niewielki ból podczas jazdy na rowerze wskazują na tę chorobę. Konieczne jest wówczas oczywiście dokładne badanie kliniczno-neurologiczne. Często wyniki badania klinicznego są dość niepozorne, ponieważ pacjenci w spoczynku prawie nie odczuwają dolegliwości. U wielu pacjentów brakuje odruchów mięśniowych. Badanie to jest ważne dla diagnostyki różnicowej (odróżnienia od innych chorób ortopedycznych, neurologicznych lub internistycznych). Preferowaną techniką diagnostyczną jest rezonans magnetyczny, czyli MRI (magnetrezonansowa tomografia). Jeśli nie jest to możliwe, należy skorzystać z tomografii komputerowej (CT). Dalsze działania mające na celu zawężenie diagnozy, takie jak miejscowe zastrzyki, zazwyczaj nie są konieczne przy jasnym wywiadzie i diagnostyce MRI”.
Podczas badania MRI pacjent leży zrelaksowany w tubusie, podczas gdy pola magnetyczne generują szczegółowe obrazy. Badanie trwa około 20–40 minut i nie wymaga specjalnego przygotowania.
W przypadku tomografii komputerowej pacjent leży na stole, który przechodzi przez skaner. Jeśli konieczna jest mielografia, wcześniej do kanału kręgowego wstrzykuje się środek kontrastowy, co zazwyczaj odbywa się w znieczuleniu miejscowym.
Leczenie zachowawcze jest metodą z wyboru w przypadku łagodnego do umiarkowanego zwężenia kanału kręgowego i ma na celu złagodzenie objawów, poprawę mobilności oraz podniesienie jakości życia.
Decyzja o tym, które środki są najbardziej odpowiednie, zależy od indywidualnych objawów i stopnia zaawansowania choroby. Operację należy rozważyć, gdy wyczerpano już metody zachowawcze, a dolegliwości nadal są silne lub nasilają się. PD dr Hempelmann stwierdza w tym kontekście: „Fizjoterapia jest skuteczna w przypadku bólu pleców, a także bólu promieniującego, zwłaszcza i dotyczy to wielu schorzeń kręgosłupa, wzmocnienie całej muskulatury tułowia, przy czym bardzo cenię sobie ćwiczenia izometryczne, ponieważ nie obciążają one struktur kręgosłupa. Fizjoterapia oczywiście nie prowadzi do poszerzenia kanału kręgowego, ale wyćwiczone mięśnie łagodzą ból z różnych powodów. A bóle mięśniowe są praktycznie zawsze ważnym składnikiem bólu pleców. A jeśli jednak w pewnym momencie konieczna będzie operacja, ponieważ terapia zachowawcza może nie przynieść trwałej poprawy, wyćwiczone mięśnie są również ważnym czynnikiem wpływającym na dobry przebieg po operacji. Wysiłek nie poszedłby więc na marne. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku bólu pleców w podeszłym wieku, a dotyczy to również bólu związanego ze zwężeniem kanału kręgowego, fizjoterapia musi składać się przede wszystkim z ćwiczeń aktywnych, a trening mięśni ma priorytetowe znaczenie. Środki pasywne, takie jak masaż, ciepło i inne, są dobre i przyjemne tylko tak długo, jak długo są stosowane. Trwałe i skuteczne są jednak ćwiczenia aktywne. - Terapia farmakologiczna może przez pewien czas towarzyszyć leczeniu zachowawczemu, a następnie podawane byłyby popularne leki przeciwbólowe, takie jak leki przeciwzapalne, do których należą ibuprofen lub diklofenak. W przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzapalnych, np. u pacjentów z chorobami serca i naczyń, alternatywą jest metamizol.
Techniki obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT), odgrywają kluczową rolę w diagnostyce i planowaniu leczenia zwężeń kanału kręgowego.
MR zapewnia szczegółowy wgląd w tkanki miękkie i struktury nerwowe, podczas gdy TK doskonale obrazuje zmiany kostne.
„Obrazy MRI bardzo dokładnie pomagają określić lokalizację i stopień zwężenia. W niektórych przypadkach, np. przy rozważaniu, jak należy operować w przypadku dodatkowej niestabilności segmentu, wskazane może być wykonanie dodatkowych zdjęć CT. Wskazania do wykonania standardowego zdjęcia rentgenowskiego w pozycji stojącej również pozostają aktualne. Dla podjęcia decyzji operacyjnej istotne znaczenie mają wówczas wywiad i badanie kliniczne. Często bowiem w przypadku kilku segmentów z wyraźnymi zmianami zwyrodnieniowymi tylko jeden segment stanowi główną przyczynę bólu. Zazwyczaj można to ustalić poprzez dokładny wywiad i badanie pacjenta. Wówczas należy operować tylko ten segment, aby ograniczyć zakres zabiegu chirurgicznego do minimum. Nigdy nie należy operować więcej niż to konieczne. Nie ma bowiem prawie żadnych wskazań do operacji profilaktycznej, czyli zapobiegawczej, w przypadku chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa” – mówi dr Hempelmann.
Mikrochirurgiczna operacja otwarta jest złotym standardem w leczeniu zwężenia kanału kręgowego.
Dr Hempelmann wyjaśnia różnice między rodzajami operacji: „Powszechną metodą leczenia zwężenia kanału kręgowego jest operacja dekompresyjna wspomagana mikroskopem, czyli operacja mikrochirurgiczna. W tym celu stosuje się małe rozciągacze, a nacięcie skóry w przypadku operacji jednosegmentowej ma około 3–4 cm długości. Jest to obecnie złoty standard, do którego muszą się odnosić inne procedury operacyjne. Można również operować przezskórnie, czyli za pomocą rurek, które powodują jedynie rozluźnienie mięśni, a tym samym mniejsze uszkodzenie tkanki mięśniowej; dotyczy to również operacji endoskopowych, które są również możliwe w przypadku zwężenia. Szczególnie we wczesnej fazie po operacji te minimalnie inwazyjne metody mają tę zaletę, że średnio trzeba przyjmować mniej środków przeciwbólowych, a pobyt w szpitalu jest nieco krótszy. Z tego, co mi wiadomo, nie udowodniono dotychczas, że operacje te oferują znaczącą przewagę nad mikrochirurgicznymi operacjami otwartymi w perspektywie długoterminowej. Mają one również wady, a mianowicie długi okres nauki dla chirurgów. Ogólnie rzecz biorąc, zabiegi mikrochirurgiczne, jak również zabiegi minimalnie inwazyjne są w równym stopniu uznane i praktycznie porównywalnie skuteczne, dlatego obie metody postępowania są zgodne z zasadami sztuki lekarskiej”.
Zwężenie kanału kręgowego jest chorobą zwyrodnieniową, na którą wpływają przede wszystkim nasze predyspozycje genetyczne i naturalny proces starzenia się. Chociaż czynników tych nie da się zmienić, akceptacja choroby odgrywa decydującą rolę w radzeniu sobie z nią.
„Na razie nie możemy nic zrobić z naszymi genami i starzeniem się, i z mojego osobistego punktu widzenia to dobrze. Choroba ta jest więc w zasadzie przeznaczeniem, dlatego większość pacjentów potrafi ją zaakceptować i sobie z nią poradzić. Ponieważ obwinianie nie tylko innych, ale także siebie samego, np. z powodu stylu życia, prowadzi do gorszego przebiegu leczenia. Zawód i styl życia odgrywają rolę drugorzędną, o ile w ogóle. Mamy pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego ze wszystkich grup zawodowych i o najróżniejszych stylach życia. Ponieważ zwyrodnienia krążków międzykręgowych również odgrywają rolę w powstawaniu zwężenia kanału kręgowego, zaleca się rzucenie palenia, ponieważ palenie i inne przyczyny miażdżycy są czynnikami przyspieszającymi zużycie krążków międzykręgowych. Ogólnie rzecz biorąc, najlepszym sposobem zapobiegania bólom pleców jest aktywność fizyczna i wzmacnianie mięśni. Dotyczy to zarówno pierwotnego powstawania bólów pleców, jak i zapobiegania nawrotom” – wyjaśnia dr Hempelmann, i tym samym kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, panie doktorze Hempelmann, za ten pouczający wgląd w leczenie zwężenia kanału kręgowego!
