Operacja stawu krzyżowo-biodrowego: stabilizacja i endoskopowa ablacja włókien bólowych w celu trwałego złagodzenia bólu – wywiad z ekspertem, prof. Wernerem

Prof. dr med. Clément M.L. Werner jest cenionym specjalistą w dziedzinie chirurgii kręgosłupa i miednicy, pracującym w etzelclinic – Centrum Chirurgii Minimalnie Inwazyjnej w Pfäffikon w Szwajcarii. Dzięki imponującemu międzynarodowemu wykształceniu i bogatemu doświadczeniu wyspecjalizował się w szczególności w stawie krzyżowo-biodrowym (ISG), kręgosłupie i miednicy.

Prof. dr med. Werner dzięki licznym publikacjom naukowym zdobył doskonałą reputację w dziedzinie badań i nauczania. Jako renomowany chirurg ortopeda prof. dr med. Werner leczy schorzenia i urazy stawu krzyżowo-biodrowego, kręgosłupa i miednicy, które często w znacznym stopniu obniżają jakość życia pacjentów. Specjalizuje się w leczeniu przewlekłego bólu, który często pojawia się bez wyraźnie rozpoznawalnej przyczyny i dominuje w codziennym życiu pacjentów.

Jego doświadczenie w tej dziedzinie opiera się na obszernym krajowym i międzynarodowym szkoleniu, w tym trzech stażach w USA oraz stanowiskach kierowniczych w Klinice Uniwersyteckiej Balgrist w Zurychu oraz w Szpitalu Uniwersyteckim w Zurychu, gdzie ostatnio pełnił funkcję zastępcy dyrektora kliniki. Dzięki licznym publikacjom naukowym i artykułom w książkach w 2012 roku otrzymał tytuł profesora tytularnego.

Prof. dr med. Werner jest nie tylko doświadczonym chirurgiem, ale także zaangażowanym badaczem. Dąży do opracowywania i optymalizacji innowacyjnych metod leczenia oraz technik operacyjnych, aby osiągać jak najlepsze wyniki dla swoich pacjentów. Szczególnie interesuje się stawem krzyżowo-biodrowym, dla którego opracował własny implant do zespolenia, który jest wszczepiany metodą minimalnie inwazyjną i może być w pełni obciążany bezpośrednio po operacji. Od 2005 roku przeprowadził z powodzeniem ponad 700 operacji stawu krzyżowo-biodrowego i dlatego jest poszukiwanym prelegentem na kongresach naukowych. Oprócz leczenia stawu krzyżowo-biodrowego prof. dr med. Werner jest również ekspertem w zakresie złamań osteoporotycznych trzonów kręgowych i miednicy.

W etzelclinic, uznawanej za wzorcową placówkę medycyny wysokospecjalistycznej, prof. dr med. Werner oferuje swoim pacjentom najnowocześniejsze, minimalnie inwazyjne metody leczenia. Obejmuje to również endoskopowe leczenie włókien bólowych, które często pozwala złagodzić bóle pleców bez operacji zesztywniającej i bez implantów. Jest to szczególnie ważna opcja dla pacjentów, których codzienne życie jest utrudnione przez przewlekłe bóle pleców. Prof. dr med. Werner przywiązuje dużą wagę do przekazywania swojej rozległej wiedzy następnemu pokoleniu lekarzy oraz wspierania młodych medyków. Pragnie przekazać swój entuzjazm dla leczenia układu ruchu, ponieważ jest przekonany, że tylko ten, kto sam jest pasjonatem swojej dyscypliny, może osiągać najwyższe wyniki. Regularnie prowadzi szkolenia dotyczące stawu krzyżowo-biodrowego, zarówno w Szwajcarii i Niemczech, jak i na arenie międzynarodowej, a wdzięczność jego pacjentów za życie wolne od bólu mówi sama za siebie.

Redakcja Leading Medicine Guide skorzystała z okazji, aby porozmawiać z prof. dr. med. minimalem Wernerem i dzięki temu dowiedzieć się więcej na temat stawu krzyżowo-biodrowego.

Staw krzyżowo-biodrowy (ISG) odpowiada za przenoszenie sił między kręgosłupem a kończynami dolnymi i odgrywa ważną rolę w stabilności miednicy i kręgosłupa. Łączy kość krzyżową (krzyż) z obiema kośćmi biodrowymi (biodro) i umożliwia ruchy takie jak zginanie, obracanie i pochylanie tułowia, a także chodzenie, stanie i siedzenie. Staw krzyżowo-biodrowy jest stawem o mocnej budowie, ale jednocześnie minimalnej elastyczności, który pomaga w absorpcji i rozkładaniu nacisku oraz obciążeń występujących podczas chodzenia, biegania lub podnoszenia. Odgrywa również ważną rolę w przenoszeniu sił między górną częścią ciała a kończynami dolnymi podczas różnych sekwencji ruchowych. Ponadto staw krzyżowo-biodrowy pełni funkcję amortyzatora, który pochłania wstrząsy i drgania, które mogą wystąpić podczas chodzenia lub skakania, i pomaga zmniejszyć obciążenie sąsiednich stawów i struktur. W znacznym stopniu przyczynia się do stabilności, ruchomości i funkcjonowania całego miednicy i kręgosłupa oraz umożliwia ciału wydajny i bezbolesny ruch. 

Uszkodzenie stawu krzyżowo-biodrowego (ISG) może mieć różne przyczyny i objawia się szeregiem symptomów. 

„Przyczyny uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego są różnorodne. Na przykład u kobiet do uszkodzenia może prowadzić nadmierna ruchomość i bardzo duża elastyczność, a także oczywiście poród dużych dzieci lub porody mnogie. U mężczyzn dominującą przyczyną są wypadki, czasami choroba Bechterewa lub złamania w tylnym obręczy miednicy. Istnieje również duża grupa pacjentów, którzy przeszli operację kręgosłupa i u których nastąpiło zesztywnienie od kręgów lędźwiowych do kości krzyżowej. Większość chirurgów kręgosłupa zna problemy związane z segmentami sąsiadującymi po zesztywnieniu. Po operacji sztywnej spondylodezy ruchomość w zesztywnionych segmentach kręgosłupa jest bowiem znacznie ograniczona. Może to prowadzić do przeciążenia sąsiednich, nieoperowanych odcinków kręgosłupa w miarę upływu lat z powodu zespolenia danego odcinka i do ich szybszego zużycia. Dużym problemem jest jednak to, że połączenie w kierunku dolnym jest w większości przypadków ignorowane. Z biomechanicznego punktu widzenia jest to całkowicie logiczne, ponieważ osoba ze sztywnym kręgosłupem wywiera znacznie większy wpływ na następny staw niż osoba z ruchomym kręgosłupem. Niestety podczas szkolenia na chirurga kręgosłupa prawie nic nie uczy się o stawie krzyżowo-biodrowym. „W tej dziedzinie lepiej znają się chirurdzy urazowi, którzy znają również dostępy chirurgiczne, ale z kolei nie mają pacjentów z problemami stawu krzyżowo-biodrowego” – wyjaśnia prof. dr med. Werner na początku naszej rozmowy, a następnie przechodzi do omówienia objawów:

„Objawy uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego są różnorodne. Pacjenci najczęściej skarżą się na bóle w dolnej części pleców i pośladków, czyli w okolicy tylnego obręczy miednicy, które czasami mogą rozprzestrzeniać się aż do bioder, bocznych ud lub bocznych łydek. Pacjenci często opisują również nocne skurcze łydek. Około 20–30% odczuwa dodatkowo ból w okolicy pachwiny. Dlatego uszkodzenie stawu krzyżowo-biodrowego jest często mylone z problemami z krążkiem międzykręgowym, biodrem lub z przepuklinami pachwinowymi. Siedzenie, zwłaszcza przez dłuższy czas, może być bolesne w tylnej części miednicy. Pacjent może również mieć trudności z leżeniem na dotkniętej stronie, a wstawanie z pozycji siedzącej lub leżącej jest utrudnione. Dolegliwości mogą pojawić się nawet podczas chodzenia lub stania, często towarzyszy im „uczucie niestabilności” w okolicy miednicy i nóg”.

„Zdjęcia rentgenowskie nie dają jednoznacznej diagnozy artropatii krzyżowo-biodrowej, ale mogą dostarczyć cennych wskazówek. Powszechnie stosowane testy diagnostyczne mają jedynie ograniczoną wartość informacyjną. W oparciu o te istniejące podejścia opracowaliśmy test dystrakcji PSIS (posterior superior iliac spine). Ten test przesiewowy jest prosty w wykonaniu, a mimo to zapewnia wiarygodną ocenę kliniczną. Pacjenci stojący lub leżący na brzuchu są pytani o konkretne punktowe, środkowe lub boczne obciążenia, które mogą wywoływać lub nasilać ból. Test uznaje się za pozytywny, jeśli uda się w ten sposób odtworzyć typowy ból. W porównaniu z klasycznymi testami prowokacyjnymi test dystrakcji PSIS wykazuje wyższą dokładność wynoszącą 94 procent” – wyjaśnia prof. dr med. Werner.  

Operacja stawu krzyżowo-biodrowego (ISG) z stabilizacją i endoskopową ablacją włókien bólowych jest zabiegiem chirurgicznym, który można rozważyć w leczeniu przewlekłego bólu w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego, zwłaszcza gdy terapie zachowawcze nie były wystarczająco skuteczne. 

Prof. dr med. Werner wyjaśnia, jakie kroki należy podjąć: „Zanim rozważy się zabieg chirurgiczny, pacjent otrzymuje najpierw, w odstępie czasu, co najmniej dwa zastrzyki, podczas których mieszanka substancji przeciwzapalnych i przeciwbólowych jest wstrzykiwana do aparatu więzadłowego, a także bezpośrednio do szczeliny stawowej. Pacjent powinien odczuć znaczną poprawę, aby udowodnić, że zabieg został przeprowadzony we właściwym miejscu. Pacjenci muszą prowadzić dziennik bólu w skali od 0 do 10, a zastrzyk musi przynieść co najmniej 75-procentową poprawę, nawet jeśli odczuwana była ona tylko przez krótki czas. Następnie wyjaśniamy pacjentowi, że po zabiegu operacyjnym nie można oczekiwać całkowitego ustąpienia bólu. Ból można wówczas zmniejszyć tylko w takim stopniu, w jakim było to możliwe przy pomocy zastrzyku. Podczas tego zabiegu staw jest stabilizowany w celu zmniejszenia nadmiernej ruchomości i złagodzenia bólu. Jeśli implant został chirurgicznie stabilnie wszczepiony, co wykonujemy tutaj około 100 razy w roku, w drugiej operacji przeprowadza się endoskopową ablację włókien bólowych, aby przerwać sygnały bólowe i zapewnić długotrwałą ulgę. Jest to udoskonalenie ablacji wysokoczęstotliwościowej (którą zazwyczaj wykonuje terapeuta bólu lub anestezjolog za pomocą małych igieł, generujących przepływ prądu w aparacie więzadłowym, a wytworzone ciepło pozwala nieco uspokoić włókna bólowe). „Dzięki kamerze (metoda endoskopowa) dysponujemy znacznie skuteczniejszą i trwalszą metodą precyzyjnego odparowania włókien” – dodaje: 

„Istnieją różne drogi dostępu do wszczepienia implantu. Rodzaj implantu zależy od wybranej drogi dostępu. Dostęp tylny jest rzadziej stosowany ze względu na większy odsetek powikłań. Najczęściej wybieramy dostęp z boku, ponieważ ryzyko infekcji jest tu mniejsze, a implanty stabilnie się zrostają. Istnieje tu również możliwość wprowadzenia trzech implantów zamiast tylko dwóch, w przypadku wyboru dostępu ukośnego od tyłu. Wymagane jest jedynie nacięcie o długości 2 cm (minimalnie inwazyjne). Z jednej strony stosujemy implanty IFUSE, dla których dostępne są również badania poziomu 1. Wyglądają one jak miniaturowy batonik Toblerone, mają stosunkowo dużą powierzchnię i są odpowiednie również dla pacjentów z osteoporozą. Jednak trójkątny kształt wymaga użycia trójkątnej raszpli do rozbicia kości, co czasami może prowadzić do silniejszego krwawienia. A ponieważ implanty są po prostu wsuwane, pacjenci muszą po zabiegu przez kilka tygodni poruszać się o kulach, co czasami jest trudne dla starszych pacjentów. Z drugiej strony istnieją implanty, w których opracowaniu brałem udział (MUST SI), które wyglądają jak śruby i umożliwiają kompresję stawu. Wówczas kule nie są potrzebne na długo, a pacjent zazwyczaj może wstać i chodzić zaraz po zabiegu. Implanty te nie mają dużej powierzchni. Dlatego opracowaliśmy dodatkową powłokę, podobną do tej stosowanej w implantach zębowych. Ich zaletą jest to, że podczas wszczepiania krwawienie jest znacznie mniejsze, ponieważ wystarczy otworzyć kość wiertłem o średnicy zaledwie 4 mm. Ostatecznie jednak obie metody są bardzo dobre. Sam zabieg, czyli czas od nacięcia do zszycia, trwa około 20 minut. Jednak tyle samo czasu poświęcamy na optymalne ułożenie pacjenta. Pacjent może wstać już następnego dnia po operacji”. 

Po operacji stawu krzyżowo-biodrowego (ISG) z stabilizacją i endoskopową ablacją włókien bólowych pacjenci mogą mieć różne oczekiwania dotyczące złagodzenia bólu i przywrócenia stabilności stawu przy minimalnym bólu. 

Głównym oczekiwaniem jest to, że operacja przyczyni się do złagodzenia bólu spowodowanego przez staw krzyżowo-biodrowy. Wielu pacjentów odczuwa znaczną poprawę objawów bólowych bezpośrednio po zabiegu. W trakcie gojenia i stabilizacji stawu ulga w bólu może się jeszcze zwiększyć. Niektórzy pacjenci obawiają się, że stabilizacja (usztywnienie) stawu krzyżowo-biodrowego pogorszy ruchomość. W tym miejscu należy zrozumieć, że w przypadku tego zabiegu tak nie jest. W normalnie funkcjonującym stawie krzyżowo-biodrowym stabilizacja następuje poprzez niewielki ruch i napięcie aparatu więzadłowego, gdy tylko pacjent stoi lub siedzi. Utrata ruchomości występuje więc teoretycznie tylko w sytuacjach, w których stabilność nie jest potrzebna. Pacjenci po zabiegu stabilizacji zgłaszają, że dzięki odzyskanej stabilności i złagodzeniu bólu mogą poruszać się bez wysiłku. Można więc oczekiwać, że ogólna ruchomość ulegnie poprawie. Ta poprawa funkcjonowania często przyczynia się również do podwyższenia jakości życia. „Bardzo ważne jest, aby dobrze poinformować pacjentów i wyjaśnić im, że ból nie ustąpi w 100%. Wtedy większość z nich jest już zadowolona po pierwszym zabiegu. Mogą znowu dobrze siedzieć, prowadzić samochód i dobrze spać. A to ogromna poprawa jakości życia” – podkreśla prof. dr Werner.

Po operacji stawu krzyżowo-biodrowego (ISG) kluczowe znaczenie ma kompleksowa rehabilitacja i opieka pooperacyjna, aby osiągnąć optymalny powrót do zdrowia i długotrwałe wyniki. 

W pierwszej fazie, trwającej 6 tygodni po stabilizacji, przewiduje się wczesną mobilizację bez nadmiernego obciążania. Jest to ważne, aby z jednej strony zapewnić płynne zrośnięcie się implantów, nie narażając się jednak na przykład na ryzyko zakrzepicy lub tworzenia się blizn. Można zacząć od chodzenia z pomocą, a następnie stopniowo przechodzić do bardziej wymagających czynności. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę dopiero w drugiej fazie, mając na celu wzmocnienie mięśni, poprawę ruchomości, wspieranie koordynacji i przywrócenie równowagi. Również leczenie bólu pooperacyjnego ma ogromne znaczenie dla powodzenia rehabilitacji. Może to obejmować stosowanie środków przeciwbólowych, leków przeciwzapalnych lub innych technik, takich jak chłodzenie lub terapia ciepłem. Stopniowe wznawianie aktywności jest ważne dla wsparcia powrotu do zdrowia. Kluczowe znaczenie ma stopniowe powracanie do normalnych czynności życia codziennego, pracy lub uprawiania sportu.

„W przypadku wszczepienia trójkątnego implantu pacjent nie powinien uprawiać zbyt intensywnie sportu przez około osiem tygodni po operacji. Normalne bieganie i spacery są dopuszczalne, ale na początku należy zrezygnować z fizjoterapii. Po upływie tych ośmiu tygodni (faza 2) większość pacjentów odnosi korzyści z wzmocnienia mięśni pośladkowych. Osoby, które otrzymały implant śrubowy, mogą być bardziej aktywne. Mogą na przykład jeździć na rowerze lub lekko biegać – nie zaleca się jednak jeszcze gry w tenisa. „Trochę tu hamujemy ludzi, aby implant mógł się bezpiecznie zrosnąć” – tak prof. dr med. Werner opisuje okres po operacji i dodaje: „Bardzo rzadko zdarza się, że implant się wyłamuje. Może to nastąpić co najwyżej w wyniku ciężkiego upadku lub złamania. Samoistnie nic się nie dzieje”.

Mamy pewne braki w szkoleniu dotyczącym stawu krzyżowo-biodrowego.

„Szkoda, że diagnostyka i leczenie stawu krzyżowo-biodrowego nie są częścią naszego wykształcenia jako lekarzy. W przypadku tego stawu jest tak wiele trudnych kwestii, takich jak na przykład badanie kliniczne, ocena cech radiologicznych, technika infiltracji, a nawet metody chirurgiczne. W Stanach Zjednoczonych problem ten był coraz bardziej dostrzegany w ciągu ostatnich dziesięciu lat, zwłaszcza wśród chirurgów kręgosłupa. W Europie potrwa to jeszcze trochę i prawdopodobnie zajmie jeszcze jedno pokolenie” – stwierdza prof. dr med. Werner, kończąc tym samym naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr med. Clément M. L. Werner, za wgląd w nieznane wielu osobom staw krzyżowo-biodrowy!

 

 

---

Rekomendacja książkowa:

 

Prof. dr Werner – Bolesny staw krzyżowo-biodrowy

ISBN 979-8375520353

80 stron

29,95 €

Wydana 4 lutego 2023 r.

Dostępna również w serwisie Amazon jako e-book. 

Książka poświęcona ISG.

Wszystkie zdjęcia ©Prof. dr Clément Werner