Minimalnie inwazyjne leczenie raka płuc, w tym chirurgia wspomagana robotem – wywiad z ekspertem, prof. Kocherem

Profesor dr med. Gregor Kocher jest wybitnym ekspertem w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej i cieszy się doskonałą renomą zarówno w kraju, jak i za granicą. Szeroki wachlarz stosowanych przez niego metod terapeutycznych oraz innowacyjne, minimalnie inwazyjne techniki operacyjne sprawiają, że jest on czołowym autorytetem w swojej dziedzinie. Jako kierownik oddziału chirurgii klatki piersiowej w klinice Hirslanden w Bernie oraz ordynator oddziału chirurgii klatki piersiowej w szpitalu Clara w Bazylei, prof. dr Kocher pracuje jako niezależny chirurg klatki piersiowej w różnych placówkach medycznych.

Jego doświadczenie obejmuje cały zakres chirurgii klatki piersiowej, od metod leczenia zachowawczego po wysoce złożone zabiegi operacyjne. Specjalizuje się w szczególności w zabiegach minimalnie inwazyjnych, w tym w chirurgii wspomaganej robotami. Szczególnym punktem ciężkości jego pracy jest leczenie nowotworów płuc. Prof. dr Kocher znany jest ze swoich przełomowych operacji minimalnie inwazyjnych, podczas których precyzyjnie usuwa nowotwory, jednocześnie minimalizując obciążenie otaczających tkanek. Te innowacyjne techniki operacyjne pomogły już wielu pacjentom poprawić jakość życia i szybciej wrócić do zdrowia.

Kolejnym ważnym wydarzeniem w karierze prof. dr. Kochera było pierwsze na świecie minimalnie inwazyjne, wspomagane robotem usunięcie guza Pancoasta w listopadzie 2023 roku. Ta przełomowa technika operacyjna może stanowić zmianę paradygmatu w leczeniu tak złożonych nowotworów i otwiera nowe możliwości dla pacjentów na całym świecie.

Oprócz działalności klinicznej prof. dr Kocher aktywnie zajmuje się również badaniami medycznymi i nauczaniem. Jako członek kilku renomowanych stowarzyszeń medycznych przyczynia się do ciągłego poszerzania wiedzy specjalistycznej w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej oraz do promowania nowych osiągnięć.

To, co szczególnie wyróżnia prof. dr. Kochera, to jego osobiste zaangażowanie na rzecz pacjentów. Przywiązuje on dużą wagę do indywidualnej i kompleksowej opieki, począwszy od pierwszej konsultacji, aż po opiekę pooperacyjną. Jego pacjenci korzystają z interdyscyplinarnej sieci kontaktów oraz szerokiej gamy możliwości terapeutycznych, których celem jest zaspokojenie ich potrzeb i osiągnięcie optymalnych wyników leczenia.

Redakcja Leading Medicine Guide chciała dowiedzieć się więcej na temat robotycznego, minimalnie inwazyjnego leczenia nowotworów płuc i miała okazję porozmawiać na ten temat z ekspertem, prof. dr. Kocherem.

Rak płuc jest jednym z najczęstszych i najbardziej śmiertelnych nowotworów na świecie. Choroba ta dotyka nie tylko palaczy, ale także osoby niepalące i może przybierać różne formy, w tym niedrobnokomórkowego raka płuca i drobnokomórkowego raka płuca. Pomimo znacznych postępów w diagnostyce i leczeniu rak płuc pozostaje dużym wyzwaniem dla środowiska medycznego i dotkniętych nim pacjentów.

Chirurgia minimalnie inwazyjna zajęła ważne miejsce w leczeniu raka płuc i w porównaniu z tradycyjnymi operacjami otwartymi oferuje potencjalne korzyści dla powrotu do zdrowia i samopoczucia pacjentów po operacji. 

Te nowoczesne techniki chirurgiczne, takie jak operacja torakoskopowa lub wspomagana robotem, wiążą się zazwyczaj z mniejszymi nacięciami i mniejszym urazem tkanek, co prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia. Częstą zaletą jest również mniejszy ból pooperacyjny, co może poprawić ogólne samopoczucie pacjentów po zabiegu. Kolejną potencjalną korzyścią jest skrócenie czasu pobytu w szpitalu po operacji minimalnie inwazyjnej w porównaniu z zabiegami otwartymi. Może to zarówno obniżyć koszty, jak i zmniejszyć obciążenie dla pacjentów. Ponadto badania wskazują, że zabiegi minimalnie inwazyjne mogą wiązać się z mniejszym ryzykiem niektórych powikłań pooperacyjnych, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo operacji. 

„W przypadku torakotomii, czyli operacji otwartej płuc, chirurg otwiera klatkę piersiową za pomocą rozszerzacza żeber poprzez dłuższe nacięcie o długości 15–20 cm między żebrami. To oczywiście powoduje ból. W przypadku zabiegu minimalnie inwazyjnego nacięcie nie jest dłuższe niż 2–3 cm, a klatka piersiowa nie musi być szeroko rozchylana, ponieważ można pracować przy użyciu kamery. Dlatego już sam mniejszy dostęp operacyjny powoduje mniejsze uszkodzenia uboczne, dochodzi do mniejszej utraty krwi, mięśnie nie są uszkadzane, występuje mniej powikłań i mniej bólu. Zmniejsza się również ryzyko zapalenia płuc. Dla pacjenta dodatkową zaletą operacji minimalnie inwazyjnej jest to, że pobyt w szpitalu ogranicza się do 3–4 dni, podczas gdy pacjenci, którzy przeszli operację otwartą, pozostają w szpitalu około 7–8 dni. Również mobilność przy zabiegu minimalnie inwazyjnym jest szybciej przywracana – jeszcze w dniu operacji pacjent staje na nogi, a po około 1–2 tygodniach jest znowu gotowy do codziennego życia, co po zabiegu otwartym trwa około miesiąca” – opisuje prof. dr Kocher na początku naszej rozmowy i wyjaśnia kryteria podejmowania decyzji:

„Zasadniczo zabieg otwarty jest metodą tradycyjną i przez długi czas nie istniała technika ani instrumenty umożliwiające zabieg minimalnie inwazyjny. W Europie nadal połowa operacji płuc wykonywana jest metodą otwartą. W Szwajcarii jesteśmy nieco bardziej zaawansowani i około 90% operacji przeprowadza się metodą minimalnie inwazyjną. U nas operacje otwarte wykonuje się właściwie tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z centralnym i bardzo dużym guzem, który zajmuje dużo miejsca w jamie klatki piersiowej, ale jest potrzebny do zabiegu, ponieważ płuco musi się zapadać, aby można było je operować, w przeciwnym razie nie da się usunąć guza. Również w przypadku, gdy guz wrośnie w kilka żeber, zabieg minimalnie inwazyjny nie ma sensu”.

---

W klinice Hirslanden Beau Site w Bernie oraz w szpitalu Lindenhofspital w Bernie, gdzie prof. dr Kocher pracuje jako niezależny chirurg klatki piersiowej, 90–95% operacji przeprowadza się metodą minimalnie inwazyjną. Zawsze, gdy jest to korzystne, wykorzystuje się robota.

---

Chirurgia wspomagana robotem, zwłaszcza w leczeniu raka płuc, oferuje szereg konkretnych korzyści, które odróżniają ją od innych metod minimalnie inwazyjnych. 

Kluczowym elementem jest precyzja i dokładność, które zapewnia system robotyczny. Ramiona robota przekładają ruchy chirurga na precyzyjne ruchy wewnątrz ciała, co pozwala na wykonywanie bardziej precyzyjnych i dokładnych cięć. Ma to kluczowe znaczenie podczas usuwania guzów raka płuc, ponieważ precyzyjne cięcia są niezbędne do oszczędzania otaczającej zdrowej tkanki. „Chirurgia minimalnie inwazyjna obejmuje również chirurgię wspomaganą robotem. Zazwyczaj pracuje się przy tym z trzema lub czterema ramionami robota, które wprowadza się do ciała pacjenta poprzez niewielkie nacięcia skóry. Opracowaliśmy tutaj, w naszej placówce, technikę, w której potrzebujemy tylko dwóch nacięć skóry i wprowadzamy przez nie wszystkie instrumenty. Dużą zaletą robota jest to, że dzięki dwóm kamerom mamy trójwymiarowy obraz. Dzięki temu można oczywiście pracować precyzyjniej, a robot wykonuje polecenia z 2,5-krotnym powiększeniem” – mówi prof. dr Kocher.

Instrumenty robotyczne zapewniają również większą zręczność i swobodę ruchów niż ludzkie ręce. Ich elastyczność umożliwia precyzyjniejsze manipulacje w ciasnych i trudno dostępnych obszarach płuc, co przy użyciu tradycyjnych narzędzi mogłoby być trudne lub niemożliwe. Przyczynia się to do mniej inwazyjnego zabiegu, ponieważ powoduje mniejsze uszkodzenie tkanek, co z kolei może prowadzić do szybszego powrotu do zdrowia i zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych. 

Wybór metody chirurgicznej w leczeniu raka płuc, czy to minimalnie inwazyjnej, czy wspomaganej robotem, jest ważnym czynnikiem, który może wpływać na długoterminowe przeżycie pacjentów. 

Badania sugerują, że pacjenci poddani operacjom minimalnie inwazyjnym lub wspomaganym robotem mogą mieć lepsze wskaźniki długoterminowego przeżycia niż pacjenci poddani tradycyjnym operacjom otwartym. „Dane w tej dziedzinie nie są jeszcze zbyt solidne. Jednak jak dotąd jasno wskazują, że operacja minimalnie inwazyjna ma wyraźne zalety dla długoterminowego przeżycia. A dzięki robotowi możemy również wykonywać trudniejsze zabiegi w znacznie bezpieczniejszy sposób, na przykład u pacjentów z dużymi przerzutami do węzłów chłonnych. Należy również wziąć pod uwagę czas trwania operacji. W tym przypadku rozróżniamy operację minimalnie inwazyjną, operację otwartą i operację wspomaganą robotem. W przypadku operacji otwartej należy uwzględnić czas potrzebny na wykonanie nacięcia i zszycie, dlatego operacja minimalnie inwazyjna przebiega szybciej w porównaniu z nią. W przypadku operacji wspomaganej robotem należy uwzględnić czas przygotowania, przy czym pacjent również musi zostać przygotowany. Dlatego można to połączyć i nie traci się czasu. Podłączenie robota do pacjenta zajmuje wtedy dodatkowe 10–15 minut. Wymiana narzędzi trwa nieco dłużej przy użyciu robota – można więc powiedzieć, że przy użyciu robota należy zaplanować około 20 minut więcej czasu niż bez niego”, wyjaśnia prof. dr Kocher.

---

Przerzuty do węzłów chłonnych powstają, gdy komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się w organizmie poprzez naczynia limfatyczne lub krwionośne i osadzają się w węzłach chłonnych lub innych narządach. Nazwa „węzły chłonne” pochodzi od tego, że przerzuty te często występują w węzłach chłonnych i mogą tam powodować stwardnienie i obrzęk.

---

Wybór między zabiegami chirurgicznymi o minimalnej inwazyjności a zabiegami wspomaganymi robotem w leczeniu raka płuc zależy w dużym stopniu od różnych czynników, w tym od wielkości, lokalizacji i rodzaju guza. 

„Rozmiar guza odgrywa istotną rolę. W przypadku małych guzów w płucach operacja minimalnie inwazyjna jest możliwa bez użycia robota. Należy bowiem pamiętać, że trokary (instrumenty), które trzeba umieścić na ramionach robota, mają średnicę 8–12 mm, podczas gdy instrumenty bez robota są nieco cieńsze. Tutaj trzeba to rozważyć. Obecnie trwają prace nad cieńszymi trokarami, więc z pewnością nastąpią dalsze ulepszenia w tym zakresie. Często operacja minimalnie inwazyjna jest możliwa wyłącznie przy pomocy robota. Zależy to więc od konkretnego przypadku” – wyjaśnia prof. dr Kocher.

Rola odgrywa również rodzaj raka płuc. Rak płuca niedrobnokomórkowy (NSCLC) i rak płuca drobnokomórkowy (SCLC) mają różne właściwości i wymagają różnych podejść terapeutycznych. NSCLC, najczęstszy typ, często kwalifikuje się do zabiegów minimalnie inwazyjnych lub wspomaganych robotem, zwłaszcza gdy nowotwór jest wykryty wcześnie i znajduje się w dogodnej lokalizacji. SCLC jest zazwyczaj bardziej agresywny i może wymagać bardziej kompleksowego leczenia chirurgicznego, ewentualnie w połączeniu z innymi terapiami, takimi jak chemioterapia i radioterapia.

Zakup i konserwacja systemu chirurgii robotycznej, a także szkolenie personelu medycznego są kosztowne, a obsługa robota wymaga intensywnego szkolenia.

„Istnieją dwa stowarzyszenia, w których działają tzw. „grupy zadaniowe”. Jestem członkiem Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Klatki Piersiowej i między innymi skupiam się na tym, aby zdefiniować program szkoleniowy, który należy przejść, aby można było bezpiecznie wykonywać zabiegi chirurgiczne wspomagane robotem. Zaczyna się to od symulacji, po których następują operacje na manekinach (operuje się na małych plastikowych figurkach). Dopiero potem wykonuje się pierwsze proste zabiegi na pacjentach, przy których obecny jest chirurg doświadczony w operacjach wspomaganych robotem. Aby móc samodzielnie i bezpiecznie operować przy użyciu robota, potrzeba około 1–2 lat szkolenia. Konieczne jest posiadanie doświadczenia w zakresie technik minimalnie inwazyjnych. Jeśli chodzi o liczbę operacji niezbędną do zdobycia odpowiedniej wiedzy specjalistycznej, opinie są podzielone. Obecnie powinno to być 20–50 operacji. Oczywiście liczba przypadków musi być następnie utrzymywana, aby zapewnić dobry „przepływ przypadków” – wyjaśnia prof. dr Kocher na temat szkolenia z wykorzystaniem robota.

Pierwsze na świecie minimalnie inwazyjne, wspomagane robotem usunięcie guza Pancoasta w listopadzie 2023 r. otwiera nowe możliwości leczenia tak złożonych nowotworów i stanowi kamień milowy w nowoczesnej chirurgii. 

Leczenie guzów Pancoasta może ulec rewolucji dzięki operacji wspomaganej robotem. „Operacja guza Pancoasta jest bardzo wymagająca. Guz ten wyrasta z górnego płata płuca i wnika w górne żebra klatki piersiowej. Pacjenci z takim nowotworem zgłaszają się z bólem promieniującym do ramion oraz zaburzeniami czucia w ramionach, ponieważ nowotwór uciska również nerwy i może wrastać w naczynia krwionośne. Dlatego pacjenci są wcześniej poddawani chemioterapii i radioterapii, co prowadzi do bliznowacenia w okolicy guza. Dla chirurga oznacza to, że ma do czynienia z guzem i blizną, co sprawia, że operacja jest tak wymagająca. Do tej pory takie guzy operowano metodą otwartą. Aby dostać się do jamy klatki piersiowej, konieczne było przecięcie mostka, oddzielenie łopatki oraz przecięcie wszystkich warstw mięśniowych. Kilka lat temu opisano tzw. zabiegi hybrydowe. Za pomocą robota torakoskopowego przeprowadzano resekcję górnego płata. Usunięto naczynia krwionośne prowadzące do płata płuca, odcięto płuco, a następnie przeprowadzono operację metodą otwartą. W tym celu konieczne było usunięcie żeber, aby umożliwić wycięcie guza” – tak prof. dr Kocher opisuje dotychczasowe postępowanie i dodaje, odnosząc się do obecnego stanu rzeczy:

„Pod koniec 2023 roku przeprowadziliśmy tutaj, w Bernie, pierwszą opisaną w literaturze operację guza Pancoasta z wykorzystaniem asystenta robotycznego. W tym celu odcięliśmy płat płuca i odłączyliśmy go od wnęki płucnej (wewnętrznej strony płuca), a następnie za pomocą robota wykonaliśmy resekcję żeber i oddzielenie guza od naczyń. Było to możliwe tylko dzięki wysokiemu poziomowi wiedzy specjalistycznej. Pacjent przebywał w szpitalu tylko cztery dni, a wyniki badań kontrolnych były w normie. Do dziś nie odnotowano nawrotów, a pacjent jest sprawny ruchowo”.

---

Charakterystyczną cechą guza Pancoasta jest to, że często diagnozuje się go w zaawansowanym stadium, ponieważ objawy pojawiają się zazwyczaj dopiero wtedy, gdy guz rozrósł się już na otaczające tkanki lub struktury. Do objawów należą bóle barku, ramienia lub szyi, które mogą wynikać z rozprzestrzeniania się guza na nerwy lub mięśnie. Często określa się to mianem „zespołu bólu barku”. Kolejną typową cechą zespołu Pancoasta jest wpływ na nerw Hornera, co prowadzi do tzw. zespołu Hornera. Objawia się to zapadnięciem oczodołu, zwężeniem źrenicy i opadnięciem powieki po stronie dotkniętej chorobą.

---

Wizje przyszłości

„Techniki operacyjne z wykorzystaniem robotów stale się rozwijają. Byłoby wspaniale, gdyby ramiona robotów stały się mniejsze. W Chinach pojawiły się już pierwsze nowe modele, które mimo to charakteryzują się taką samą precyzją i równie dobrym widokiem. Jeśli chodzi o sztuczną inteligencję (AI), istnieje kilka algorytmów, które mogą nam pomóc w chirurgii. Na przykład dzięki trójwymiarowej projekcji przebiegu naczyń, którą można wyświetlić na obrazie pacjenta, aby jeszcze lepiej uniknąć niepożądanych urazów. Operacje można by symulować. W tym celu wykorzystuje się tomografię komputerową pacjenta, na podstawie której można najpierw przećwiczyć operację, zanim zostanie ona przeprowadzona na pacjencie. Jest to kierunek rozwoju, który z pewnością nastąpi w najbliższej przyszłości. Przeprowadzono już nawet testy, w których robot został zaprogramowany i można było operować niezależnie od miejsca – robot znajduje się w Indiach, ale chirurg jest w USA i może nim sterować na odległość. Oczywiście przy pacjencie zawsze musi znajdować się zespół, aby móc interweniować, ponieważ im więcej technologii, tym więcej potencjalnych źródeł błędów. Ta droga jest więc z pewnością możliwa, ale nie powinna być celem samym w sobie. „Najnowsza platforma robota daVinci oferuje jednak sensowną możliwość, aby w wyjątkowo trudnych przypadkach eksperci mogli zalogować się z zewnątrz, aby zobaczyć dokładnie to samo, co chirurg widzi na ekranie, i służyć radą i pomocą” – podsumowuje prof. dr Kocher, przedstawiając aktualną sytuację i perspektywy na przyszłość, kończąc tym samym naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Kocher, za ten dogłębny wgląd w złożony świat chirurgii klatki piersiowej!