Precyzyjna chirurgia wątroby z wykorzystaniem robotów: przyszłość leczenia chorób wątroby – wywiad z ekspertem, prof. Kollmarem

Centrum Chorób Wątroby i Nowotworów Wątroby Clarunis jest kierowane przez prof. dr med. Otto Kollmara, który wykazuje się ogromną wiedzą i wyjątkowymi kompetencjami. Centrum to, położone w regionie metropolitalnym Bazylei, cieszy się międzynarodową renomą jako ośrodek specjalizujący się we wszystkich zagadnieniach związanych z wątrobą. Wraz z prof. dr med. Beatem Müllerem i prof. dr med. Markusem Heimem prof. dr Kollmar tworzy wysoce wyspecjalizowany zespół ekspertów w dziedzinie chorób wątroby, w tym zapalenia wątroby i raka wątroby. Ich wiedza specjalistyczna obejmuje również drogi żółciowe i woreczek żółciowy jako integralne elementy przewodu pokarmowego. Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie, od wykorzystania składników odżywczych po detoksykację. Dlatego sprawna wątroba jest niezbędna. W przypadku dolegliwości lub chorób układu wątrobowo-żółciowego zaleca się skontaktowanie się ze specjalistami.

W Centrum Chorób Wątroby i Raka Wątroby Clarunis w Bazylei pacjenci otrzymują opiekę na najwyższym, międzynarodowym poziomie. Eksperci stosują innowacyjne metody leczenia, wykraczając tym samym poza standardy obowiązujące w chirurgii brzusznej. Choroby wątroby często przebiegają bezobjawowo lub objawiają się niespecyficznymi symptomami, takimi jak zmęczenie. Dlatego kluczowe znaczenie ma wczesna diagnoza. Centrum oferuje wysokiej jakości diagnostykę opartą na najnowszych osiągnięciach medycyny. Najnowocześniejsze metody obrazowania, takie jak ultrasonografia, rezonans magnetyczny (MR) i tomografia komputerowa (CT), umożliwiają precyzyjne badanie i wczesne wykrycie zmian w wątrobie.

W przypadku podejrzenia nowotworów lub zmian złośliwych zespoły interdyscyplinarne są gotowe do rozpoczęcia ukierunkowanego i skutecznego leczenia. Prof. dr med. Beat Müller i prof. dr med. Otto Kollmar specjalizują się w szczególności w złożonych operacjach nowotworowych. Dzięki ogromnej wiedzy specjalistycznej i wieloletniemu doświadczeniu gwarantują precyzyjne leczenie chirurgiczne, zwłaszcza w przypadku raka wątroby. Centrum w Bazylei stosuje również innowacyjne metody alternatywne, takie jak ablacje w celu zniszczenia nowotworu. Opieka nad pacjentem jest indywidualna i zorientowana na pacjenta, wspierana przez najnowocześniejsze technologie i współpracę interdyscyplinarną.

Wyjątkowa jakość Centrum Wątroby i Raka Wątroby Clarunis została doceniona poprzez certyfikację Niemieckiego Towarzystwa Onkologicznego w 2021 roku. Jako drugie tego typu centrum w Szwajcarii spełnia najwyższe międzynarodowe standardy jakości. Dzięki temu pacjenci mogą liczyć na pierwszorzędne leczenie oparte na najnowszych osiągnięciach badań medycznych. Prof. dr med. Otto Kollmar kieruje centrum, osiągając doskonałe wyniki leczenia i w znacznym stopniu przyczyniając się do poprawy jakości życia i rokowań swoich pacjentów. Dzięki nowoczesnej asyście robotycznej operacje stają się coraz bardziej precyzyjne – redakcja Leading Medicine Guide chciała dowiedzieć się więcej na ten temat, zwłaszcza w odniesieniu do chirurgii wątroby, i rozmawiała z ekspertem, prof. dr med. Otto Kollmarem.

Nowoczesne postępy w medycynie rewolucjonizują sposób, w jaki wykonujemy skomplikowane zabiegi chirurgiczne. W tym kontekście asysta robotów w chirurgii wątroby stanowi znaczący kamień milowy. Precyzyjne i zaawansowane technologie dają chirurgom możliwość wykonywania zabiegów z najwyższą dokładnością i minimalną inwazyjnością. Ten postęp technologiczny obiecuje nie tylko większą precyzję chirurgiczną, ale także szybszy powrót do zdrowia i lepsze wyniki leczenia dla pacjentów z chorobami wątroby.

Asysta robotyczna w chirurgii wątroby zrewolucjonizowała leczenie chorób wątroby, oferując szereg konkretnych korzyści w porównaniu z tradycyjnymi procedurami chirurgicznymi. 

Dzięki wykorzystaniu robotów chirurdzy mogą wykonywać niezwykle precyzyjne ruchy, co prowadzi do poprawy motoryki małej i dokładniejszego prowadzenia narzędzi. Ta precyzja pozwala na wykonywanie precyzyjnych cięć i bardziej ukierunkowane leczenie problematycznych obszarów wątroby. Widok 3D i lepsza perspektywa kamery zapewniają chirurgom szczegółowy wgląd w pole operacyjne, a minimalnie inwazyjny charakter zabiegów wspomaganych robotami oznacza mniejsze nacięcia i mniejszy uraz tkanek u pacjentów. Prowadzi to do mniejszej utraty krwi, szybszego powrotu do zdrowia i skrócenia pobytu w szpitalu. 

„Jeśli mam przedstawić szczerą ocenę tej kwestii, muszę z góry podkreślić, że nie ma jeszcze rzetelnych badań potwierdzających, że chirurgia wspomagana robotami faktycznie przynosi lepsze wyniki niż chirurgia otwarta lub standardowa. Wiemy jednak, również na podstawie istniejących badań, że minimalnie inwazyjna chirurgia wspomagana robotami niesie ze sobą ogromne korzyści. Pacjenci niezwykle szybko odzyskują sprawność ruchową, po operacji nie ma żadnych ograniczeń dotyczących stylu życia i odżywiania, znacznie zmniejsza się zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe – pacjenci naprawdę prawie nie odczuwają bólu – i wracają do domu w ciągu 3–4 dni. Są to zdecydowanie czynniki, które mierzyliśmy w ciągu ostatnich dwóch lat. Oczywiście ogromną różnicą jest to, czy jako pacjent przebywało się w szpitalu 10 dni, czy tylko 3–4, czy trzeba pozostać na czczo przez 2 dni, czy też można szybko wszystko zjeść, czy ma się cewnik do podawania środków przeciwbólowych, czy nie. Dlatego też, ze względu na te zalety, w ciągu najbliższych 1–3 lat z pewnością nastąpi zwrot w kierunku asystowania robotów. „Również odsetek powikłań, takich jak zapalenie płuc, problemy z funkcjonowaniem jelit czy zakrzepica, w przypadku operacji wspomaganych robotami wynosi niemal zero” – analizuje prof. dr Kollmar na początku naszej rozmowy.

Technologia robotyczna odgrywa kluczową rolę w minimalizowaniu ryzyka i skracaniu czasu rekonwalescencji u pacjentów z chorobami wątroby. 

„Zasadniczo laparoskopia, czyli zabieg minimalnie inwazyjny, sama w sobie umożliwia znacznie mniej inwazyjną operację. Jednak zastosowanie asystenta robotycznego dodatkowo poprawia możliwości techniczne. Precyzyjne prowadzenie instrumentów i lepsza widoczność pozwalają na wykonywanie bardziej precyzyjnych cięć i bezpieczne leczenie newralgicznych obszarów wątroby, co minimalizuje ryzyko krwawień i uszkodzeń otaczających tkanek. Jeśli chodzi o prowadzenie instrumentów, to właśnie w chirurgii wątroby jesteśmy znacznie ograniczeni ze względu na kąt. Szycie za pomocą robota jest w tym przypadku marzeniem, przebiega też znacznie szybciej niż na przykład podczas operacji otwartej. Można bowiem całkowicie wygiąć urządzenia w ciele tak, jak jest to potrzebne. Również dla samego chirurga operacja z wykorzystaniem robotyki jest znacznie mniej męcząca. Podczas gdy na przykład po 3-godzinnej operacji otwartej przy stole operacyjnym organizm jest naprawdę mocno obciążony, w przypadku zabiegów wspomaganych robotem chirurg siedzi przy konsoli i jest znacznie mniej obciążony fizycznie. „Dzięki swoim możliwościom robot znacznie wyprzedził samą laparoskopię” – stwierdza prof. dr Kollmar. 

Precyzyjna chirurgia wątroby wspomagana robotami poczyniła na przestrzeni lat znaczne postępy, które opierają się na szeregu ulepszeń technologicznych. 

Do znaczących postępów należą ulepszone metody obrazowania, takie jak obrazowanie 3D, które umożliwiają dokładniejsze planowanie przedoperacyjne. To ulepszone planowanie pozwala chirurgom dokładniej zaplanować zabiegi i zapewnia szerszy widok na pole operacyjne. Włączenie systemów rzeczywistości rozszerzonej pozwala chirurgom na uzyskiwanie istotnych informacji w czasie rzeczywistym podczas operacji, co pomaga lepiej identyfikować struktury anatomiczne i zwiększa precyzję zabiegów. Ciągły rozwój systemów robotycznych i integracja nowoczesnych technologii sprawiły, że precyzyjna chirurgia wątroby stała się zaawansowaną i obiecującą dziedziną medycyny chirurgicznej. 

„Dzięki robotowi podczas operacji uszkadza się znacznie mniej tkanki, a powłoka brzuszna i jama brzuszna pacjenta są mniej obciążone, również dlatego, że konieczne jest wywieranie znacznie mniejszego nacisku w jamie brzusznej. W rezultacie po operacji z użyciem robota wskaźniki zapalenia prawie nie wzrastają, właśnie dlatego, że nie uszkodzono tak dużej ilości tkanki. Do tego dochodzi fakt, że chirurg operuje przez lupę i ma zupełnie inne spojrzenie na drobne szczegóły, ponieważ dysponuje powiększeniem nawet dziesięciokrotnym. Za pomocą zwykłych okularów chirurgicznych można uzyskać jedynie około 2,5-krotne powiększenie – to już duża różnica. Dzięki temu można również operować w sposób znacznie bardziej precyzyjny i dokładny”, wyjaśnia prof. dr Kollmar, opisując główne zalety, i dodaje w odniesieniu do możliwych powikłań podczas operacji: „W przypadku zwykłej operacji otwartej już sam znacznie większy nacięcie w ścianie brzucha powoduje problemy z gojeniem się rany. Około 20% pacjentów ma problemy z gojeniem się ran, krwiaki, a nawet może rozwinąć się infekcja lub przepuklina bliznowata. Dzięki robotowi i małym nacięciom zdarza się to po prostu bardzo rzadko”.

Przed rozpoczęciem operacji system robotyczny musi zostać dokładnie skalibrowany, aby zapewnić precyzyjne sterowanie i wykonywanie ruchów podczas operacji. Obejmuje to sprawdzenie i regulację położenia robota, a także kalibrację narzędzi. Chirurg planuje operację i programuje niezbędne czynności, które robot wykona podczas zabiegu. Określa się przy tym nacięcia, etapy preparacji i inne ruchy niezbędne do pomyślnego zakończenia operacji. „Być może jest to wada operacji wspomaganej robotem – na początku potrzeba dużo czasu na ustawienie sprzętu, na pewno 20 minut. Można to zrobić dopiero wtedy, gdy pacjent leży już na stole operacyjnym. Jednak ostatecznie przeważają zalety, dlatego w Clarunis – Centrum Wątroby i Raka Wątroby w Bazylei mamy dwa roboty da Vinci, a w szpitalu St. Clara również dwa. Pacjenci sami o to proszą i chcą, aby niezbędny zabieg został przeprowadzony przy użyciu robota, jeśli to możliwe. Chirurg musi przejść pewien trening, aby móc operować przy użyciu robota. Jednak krzywa uczenia się jest bardzo stroma, szybsza niż w przypadku nauki zwykłych technik minimalnie inwazyjnych. W każdym razie trzeba przyzwyczaić się do nowej wrażliwości dotykowej. Można to opisać jako „technikę bezdotykową”. Na przykład dzięki ultrasonografii widzę, czy mogę dobrze ścisnąć tkankę, czy nie, bez jej dotykania – stwierdza prof. dr Kollmar.

Wspomaganie robotyczne w chirurgii wątroby wykazało zalety szczególnie w przypadku złożonych zabiegów lub u pacjentów z określonymi chorobami wątroby. 

„W przypadku precyzyjnych zabiegów usuwania guzów wątroby lub guzów znajdujących się w pobliżu struktur witalnych asysta robotyczna pomaga lepiej chronić otaczające tkanki i zwiększyć dokładność zabiegu. W tym przypadku to pacjent odnosi największe korzyści z tej technologii. Im szybciej guz zostanie usunięty i im szybciej pacjent będzie mógł wrócić do zdrowia, tym szybciej można rozpocząć dalszą terapię, na przykład chemioterapię. Jeśli guz zostanie usunięty podczas operacji otwartej, pacjent musiałby pozostać w szpitalu dłużej ze względu na dłuższy proces gojenia się rany lub konieczność rehabilitacji. W przyszłości z pewnością będzie się coraz częściej dążyć do mniej rozległych operacji, dzięki czemu pacjent szybciej odzyska sprawność ruchową i będzie mógł rozpocząć terapię multimodalną. Wtedy lepiej jest operować po raz drugi lub trzeci, ale zawsze w sposób minimalnie inwazyjny i ukierunkowany. Częściowo tak już jest dzisiaj, że chemioterapia jest wykonywana przed zabiegiem chirurgicznym, a nie zawsze tylko po nim. Za pomocą robota możemy na przykład najpierw usunąć istniejące przerzuty, pacjent szybko wraca do zdrowia, a dopiero potem usuwamy główny guz w jelicie, dzięki czemu pacjent może bardzo szybko rozpocząć dalszą terapię. „Wcześniej takie leczenie ciągnęło się przez wiele miesięcy, wymagając intensywnej rehabilitacji i rekonwalescencji” – opisuje zalety prof. dr Kollmar.

Wprowadzenie chirurgii robotycznej w leczeniu wątroby ma niewątpliwie wiele zalet, ale wiąże się również z pewnymi wyzwaniami i ograniczeniami. 

Jednym z głównych aspektów są koszty i dostępność tej technologii. Koszty zakupu systemów wspomagających roboty są wysokie, podobnie jak szkolenia dla personelu medycznego. Może to ograniczyć dostępność tej zaawansowanej metody w niektórych placówkach medycznych, a tym samym wpłynąć na dostępność dla pacjentów. „Ostatecznie jednak, jeśli pacjenci nie przebywają tak długo w szpitalu dzięki szybszemu powrotowi do zdrowia po operacji wspomaganej robotem, szpital ponownie oszczędza sporo pieniędzy. Niemniej jednak kwestia zwrotu kosztów zakupu jest zdecydowanie istotna” – tak prof. dr Kollmar odniósł się do aspektów finansowych związanych z robotyką. 

Pomimo swojej precyzji i dokładności, asystenci robotyczni nadal mają ograniczenia technologiczne. W niektórych złożonych sytuacjach zręczność i elastyczność ludzkich rąk mogą być lepsze. „Tak jest na przykład w przypadku guzów znajdujących się zbyt blisko naczyń krwionośnych. Wtedy nie operujemy przy użyciu robota, na przykład w przypadku guzów dróg żółciowych, które znajdują się przy wejściu do wątroby. Na całym świecie jest tylko kilku kolegów, którzy operują je przy użyciu robota. Jednak pod względem technicznym nie jesteśmy jeszcze na tym etapie. Chciałbym jednak podkreślić, że spośród 130 operacji wątroby przeprowadzonych w zeszłym roku tylko 60% wykonaliśmy metodą otwartą” – wyjaśnia prof. dr Kollmar.

Przyszłość precyzyjnej chirurgii wątroby z wykorzystaniem robotów zapowiada dalsze ekscytujące zmiany i innowacje. 

Obiecującą perspektywą jest ciągłe udoskonalanie samej technologii robotycznej. Oczekuje się, że przyszłe generacje robotów będą charakteryzowały się jeszcze większą precyzją, większą swobodą ruchów i ulepszonymi zdolnościami do interakcji z tkanką ludzką. „Z pewnością w najbliższej przyszłości, w ciągu najbliższych 2–3 lat, narzędzia ulegną udoskonaleniu, będą jeszcze dokładniejsze i spowodują jeszcze mniejsze uszkodzenia tkanek. Kolejnym znaczącym krokiem byłaby integracja sztucznej inteligencji (AI) i uczenia maszynowego z systemami wspomagania robotycznego. Dzięki temu roboty mogłyby nieustannie uczyć się podczas operacji i dostosowywać się do różnych anatomii, aby umożliwić jeszcze bardziej precyzyjne i zindywidualizowane leczenie, a także ewentualnie ostrzegać chirurga, gdy instrument wkracza w wrażliwe obszary. Badania i przemysł zdecydowanie zmierzają w tym kierunku. Mogę sobie nawet wyobrazić, że dzięki AI robot będzie kiedyś w stanie samodzielnie operować. Nie wiem jednak, czy odłączenie chirurga ma sens” – stwierdza krytycznie prof. dr Kollmar. 

Ponadto spodziewane są postępy w obrazowaniu i planowaniu przedoperacyjnym. Ulepszone metody diagnostyczne i technologie obrazowania mogłyby pomóc chirurgom w uzyskaniu jeszcze bardziej szczegółowych informacji na temat struktury wątroby pacjenta przed zabiegiem. Umożliwiłoby to precyzyjniejsze planowanie i dostosowanie operacji do indywidualnych potrzeb pacjenta. Kolejnym obiecującym obszarem jest miniaturyzacja robotów. Ponadto rolę mogłaby odegrać telemedycyna. Dzięki bardziej zaawansowanej technologii chirurdzy mogliby przeprowadzać operacje w odległych lokalizacjach w czasie rzeczywistym, zdalnie sterując robotami. Dzięki temu pacjenci na całym świecie mogliby korzystać z wiedzy czołowych chirurgów, niezależnie od ich położenia geograficznego.

Zespół chirurgii jamy brzusznej Clarunis – Uniwersyteckiego Centrum Brzucha w Bazylei przeprowadził w czerwcu 2023 r. po raz pierwszy w Szpitalu Uniwersyteckim w Bazylei udane usunięcie funkcjonalnej połowy wątroby (hemihepatectomia) przy pomocy robota operacyjnego. 

Operacja ta była konieczna w przypadku 70-letniego pacjenta z guzem neuroendokrynnym, u którego doszło do powstania przerzutów w wątrobie. Hemihepatectomia, złożony zabieg na wątrobie, miała decydujące znaczenie dla zapobieżenia dalszemu rozprzestrzenianiu się guza i zatrzymania wzrostu komórek nowotworowych. Dotychczas operacja ta była zazwyczaj wykonywana przy użyciu dużego nacięcia brzucha, co wiązało się dla pacjentów z bólem i dłuższym pobytem w szpitalu. Operacja wspomagana robotem umożliwiła wykonanie hemiepatrektomii prawej, podczas której ruchy były sterowane za pomocą ramion robota. Metoda wspomagana robotem okazała się bardziej precyzyjna i mniej inwazyjna dla pacjenta, co przyspieszyło powrót do zdrowia i pozwoliło na wcześniejsze wypisanie ze szpitala. 

---

Hemepatektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu części wątroby. Usuwany jest płat prawy lub lewy wątroby, w zależności od tego, która część wątroby jest dotknięta chorobą lub musi zostać usunięta ze względów medycznych. Wątroba składa się z dwóch głównych płatów: prawego i lewego. Każdy z tych płatów ma własne naczynia krwionośne, przewody żółciowe i funkcje. Hemihepatectomia może być konieczna, gdy guz, uraz lub inna choroba spowodowały nieodwracalne uszkodzenie części wątroby.

---

Prof. dr Kollmar opowiada o tej wspaniałej operacji 70-latka: „Dla nas, zespołu Clarunis, nowością było to, że tak duży zabieg, czyli usunięcie połowy wątroby, można technicznie zrealizować za pomocą robota. Często o tym myśleliśmy, ale techniczna realizacja tego pomysłu była w końcu potwierdzeniem. Technicznie wszystko poszło bez zarzutu, bez dużej utraty krwi i bez problemów. Operacja trwała 4–5 godzin (dwukrotnie dłużej niż operacja otwarta), co jednak nie miało negatywnego wpływu na pacjenta. Czas znieczulenia był wprawdzie dłuższy, ale ponieważ uraz nie był tak rozległy, potrzeba było mniej środków znieczulających i prawie żadnych środków przeciwbólowych. Dlatego czas trwania operacji nie jest powodem do wykonywania jej metodą otwartą. Sam pacjent był fenomenem. Po operacji spędził jeden dzień na oddziale intensywnej terapii, a potem wszystko potoczyło się bardzo szybko. Po zaledwie kilku dniach pobytu opuścił szpital i nie potrzebował rehabilitacji. Bez robotyki i przy operacji otwartej czas pobytu w szpitalu wyniósłby około dwóch tygodni, a następnie konieczna byłaby rehabilitacja. To już zupełnie nowy świat”.

Perspektywy na przyszłość

„Przyszłość z pewnością należy do robotyki. Będziemy musieli to poprzeć danymi liczbowymi. Sam nie sądziłbym tego jeszcze 3–4 lata temu, chociaż obecnie mam na koncie prawie 1800 operacji wątroby, a wraz z przeszczepami z pewnością 2000 operacji. Robotyka ostatecznie zmieni również całą infrastrukturę. Dotyczy to nie tylko chirurgii wątroby, ale całej chirurgii, i tutaj wszystko ulegnie zmianie” – prognozuje prof. dr Kollmar, kończąc tym samym rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Kollmar, za niezwykle fascynujący wgląd w obecne zastosowania robotyki w chirurgii wątroby!