Powikłania po endoprotezoplastyce stawu biodrowego: infekcje w centrum uwagi – wywiad z ekspertem, profesorem wizytującym (Buenos Aires/Santiago de Chile) dr. med. Thorstenem Gehrke

Dr med. Thorsten Gehrke jest cenionym specjalistą i autorem książek, który zyskał renomę eksperta w dziedzinie chirurgii stawów nie tylko w Hamburgu, ale i daleko poza nim. Od 2005 roku pełni funkcję dyrektora medycznego i ordynatora oddziału ortopedii/chirurgii w klinice ENDO w Hamburgu. Jego szczególną specjalizacją jest wszczepianie i wymiana endoprotez biodrowych i kolanowych, zarówno w przypadkach aseptycznych, jak i septycznych. Ponadto w klinice ENDO w Hamburgu wykonywane są również osteotomie korekcyjne, artroskopie i rekonstrukcje więzadeł. Zakres operacji ortopedycznych w klinice ENDO obejmuje również protezy barku i łokcia, a także złożone zabiegi na stopie i kręgosłupie, w tym dekompresję, zesztywnienia i operacje krążków międzykręgowych. 

Jako profesor w Buenos Aires i Santiago de Chile dr Gehrke wniósł również znaczący wkład w międzynarodową edukację, co świadczy o jego zaangażowaniu w rozwój chirurgii stawów na całym świecie. Dr Thorsten Gehrke jest współautorem ponad 300 międzynarodowych publikacji i około 30 rozdziałów w książkach. Przeprowadził skomplikowane operacje w 35 krajach i wygłosił ponad 2000 wykładów na całym świecie.

Klinika ENDO w Hamburgu cieszy się doskonałą renomą jako specjalistyczna placówka zajmująca się chirurgią kości, stawów, sportową i kręgosłupa. Od momentu powstania w 1976 roku klinika wszczepiła ponad 165 000 protez stawowych i co roku odwiedza ją ponad 9 000 pacjentów z kraju i zagranicy. Wykonując około 8 000 zabiegów endoprotezoplastyki rocznie, klinika ENDO należy do wiodących na świecie klinik specjalistycznych w tej dziedzinie. 

Zespół kliniki ENDO składa się z wysoko wykwalifikowanych lekarzy specjalistów, pielęgniarek i fizjoterapeutów, którzy wspólnie pracują nad przywróceniem pacjentom swobody ruchów i samodzielności. Dr Gehrke przywiązuje dużą wagę do tego, aby dobro pacjentów było w centrum jego wysiłków i nieustannie dąży do poprawy i rozwoju w chirurgii stawów. Chociaż endoprotezoplastyka stawu biodrowego należy obecnie do najbardziej udanych operacji, to jednak czasami mogą wystąpić powikłania. Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała na ten temat z dr. Gehrke, kładąc szczególny nacisk na ryzyko infekcji.

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego stała się kluczowym zabiegiem chirurgicznym, który umożliwił wielu ludziom na całym świecie prowadzenie bezbolesnego i aktywnego życia. W samych Niemczech ponad milion osób otrzymało sztuczny staw biodrowy, a liczba ta stale rośnie. W ostatnich dziesięcioleciach endoprotezoplastyka stawu biodrowego rozwijała się niezwykle pozytywnie, prowadząc do znacznej poprawy jakości życia i mobilności pacjentów z chorobami stawu biodrowego. 

Po operacji stawu biodrowego, podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieje ryzyko powikłań, które mogą wystąpić zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej.

„Sztuczny staw biodrowy wszczepia się w przypadku artrozy stawu biodrowego, czyli zużycia chrząstki, która pełni funkcję warstwy ochronnej stawu biodrowego. Może to być uwarunkowane genetycznie, co zdarza się bardzo często, lub wynikać z przeciążenia lub wypadku. Wszczepienie sztucznego stawu biodrowego jest samo w sobie bardzo satysfakcjonującym zabiegiem, a około 98% pacjentów jest z niego zadowolonych. Operacje trwają zazwyczaj mniej niż godzinę, a pacjenci są wcześnie mobilizowani, odczuwają niewielki ból i już po kilku tygodniach odzyskują pełną sprawność ruchową i mogą powrócić do codziennych zajęć. Na początku XXI wieku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała operację stawu biodrowego za operację stulecia, ponieważ wyniki są tak dobre, pacjenci odzyskują dawną jakość życia, a protezy wytrzymują obecnie nawet do 25 lat. Niemniej jednak w 2–5% przypadków mogą wystąpić powikłania. Mogą to być zwichnięcia, złamania, różnice w długości nóg lub, w rzadkich przypadkach, uszkodzenia nerwów. Najpoważniejszym powikłaniem jest jednak infekcja. Tak zwana infekcja okołoprotezowa, czyli infekcja wokół protezy, może w ciągu pierwszych jednego do dwóch lat po zabiegu w około 1% przypadków prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji, ewentualnie nawet do utraty nogi lub śmierci. „W zdecydowanej większości przypadków infekcję można jednak opanować, co zawsze zależy w pewnym stopniu od standardów higieny danego szpitala i jego kompetencji” – wyjaśnia dr Gehrke na początku naszej rozmowy.

Zakażenia w okolicy endoprotezy biodrowej mogą nie tylko powodować ból i zaburzenia funkcji, ale także zagrażać życiu, zwłaszcza gdy rozprzestrzeniają się na sąsiednie tkanki lub narządy. 

„Są to bakterie lub grzyby, które przedostają się do protezy lub na nią na różne sposoby. Może to nastąpić podczas operacji, co ma miejsce w przypadku prawie wszystkich wczesnych infekcji. Istnieje również możliwość wystąpienia infekcji późnej, która może pojawić się po miesiącach lub latach, a czasem nawet po dziesięciu lub dwudziestu latach. Dzieje się to drogą krwiopochodną, na przykład gdy pacjent miał zabieg stomatologiczny z powodu ropnego zęba, a bakterie znajdujące się na zębie przedostają się do protezy i wywołują tam infekcję. Teoretycznie może się to zdarzyć w przypadku wszystkich infekcji bakteryjnych w organizmie, nawet infekcji pęcherza lub płuc, a także np. gdy ktoś ma otwartą ranę na nodze – czyli wszędzie tam, gdzie są bramy wejściowe dla bakterii. Jeśli chodzi o infekcję protezy, różni się ona od wszystkich innych infekcji tym, że jest to tzw. infekcja ciała obcego. Dzieje się tak, ponieważ proteza jest ciałem obcym, a bakterie uwielbiają osiedlać się na ciałach obcych, ponieważ nie wywołują one reakcji obronnej organizmu. To samo może się zdarzyć w przypadku zastawek serca lub cewników moczowych. Bakterie mogą spokojnie osadzać się na tych ciałach obcych, mocno się tam trzymać, przyciągać inne bakterie i tworzyć kolonie. Następnie natychmiast tworzą wilgotną śluzówkę, biofilm, który je otacza i stanowi barierę dla naturalnych mechanizmów obronnych organizmu, dzięki czemu bakterie mogą się rozmnażać bez przeszkód. Najważniejsze jest to, że dotyczy to również antybiotyków, ponieważ po prostu nie są one w stanie przebić się przez utworzony biofilm. Ostatecznie infekcja bakteryjna prowadzi do bólu i rozpadu kości. W pewnym momencie bakterie mogą wydostać się z biofilmu, przedostać się do krwiobiegu i wytworzyć toksyny, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do śmiertelnej sepsy” – tak dr Gehrke opisuje przebieg infekcji bakteryjnej, która na szczęście występuje rzadko, ale jest możliwa i która najczęściej zagraża życiu starszych i osłabionych pacjentów.

„Od 30–35 lat próbuje się pokrywać samą protezę powłoką antybiotykową w celu zwalczania bakterii, co z różnych powodów jak dotąd wielokrotnie kończyło się niepowodzeniem. Inną możliwością byłoby pokrycie protez srebrem, ponieważ srebro jest toksyczne dla bakterii, ale niestety również dla otaczających tkanek. Idealne byłyby protezy ze złota, ponieważ, co ciekawe, bakterie nie osadzają się na nich, ale niestety są one zbyt ciężkie i zbyt drogie. „Niestety żadna z metod nie zyskała powszechnej akceptacji, ponieważ wszystkie mają swoje wady. Wciąż podejmowane są nowe próby, również w różnych międzynarodowych grupach roboczych” – wyjaśnia dr Gehrke, odnosząc się do podejmowanych wysiłków mających na celu powstrzymanie bakterii przed osadzaniem się na protezie, i dodaje: 

„Jeśli stwierdzi się infekcję protezy, niestety nie można jej leczyć antybiotykami, ale trzeba sięgnąć po skalpel. Zabieg chirurgiczny jest jedynym sposobem opanowania infekcji. W tym celu zazwyczaj trzeba całkowicie usunąć protezę. Wszystkie obce materiały muszą zostać usunięte, ponieważ zazwyczaj są one kolonizowane przez bakterie. Również tkanki otaczające protezę, takie jak ścięgna, więzadła, tkanka tłuszczowa, które są zaatakowane przez bakterie, a także zakażone kości i mięśnie, muszą zostać chirurgicznie usunięte. Infekcje w tkankach są również przyczyną bólu odczuwanego przez pacjenta, ponieważ w tkankach mogą tworzyć się zakażone jamy, częściowo wypełnione ropą. Należy je radykalnie usunąć, podobnie jak w chirurgii nowotworowej, w przeciwnym razie część bakterii pozostanie, a infekcja zacznie się od nowa” – wyjaśnia dr Gehrke i wymienia jeszcze jeden wyjątek: „Wyjątkiem jest tutaj wczesna lub natychmiastowa infekcja, która może wystąpić w ciągu pierwszych dwóch do trzech tygodni po wszczepieniu protezy. W tym okresie biofilm bakteryjny nie zdążył się jeszcze utworzyć i faktycznie można zwalczać infekcję za pomocą antybiotyków”.

Klinika ENDO w Hamburgu jest światowym liderem w leczeniu infekcji protez biodrowych.

„Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, moim zdaniem operacja ta powinna być bezwzględnie przeprowadzona przez specjalistów, czyli chirurgów, którzy często wykonują ten zabieg. Wszystko inne nie ma sensu. W klinice ENDO jesteśmy rzeczywiście znani na całym świecie z leczenia tych infekcji, ponieważ zajmujemy się tym już od prawie 60 lat i jesteśmy liderami w tej dziedzinie, a nawet wzorem do naśladowania dla Stanów Zjednoczonych. Nasze wskaźniki powodzenia są ogromne, również dlatego, że wykonujemy wiele operacji – nawet do około 500 zabiegów rocznie. Dla porównania należy sobie wyobrazić, że duża klinika uniwersytecka leczy może 50 pacjentów z infekcjami okołoprotezowymi – średnio jest to może 10”, wyjaśnia dr Gehrke, podkreślając konieczność specjalizacji. 

---

W fazie pooperacyjnej mobilizacja odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu infekcjom. Wczesna mobilizacja po operacji poprawia przepływ krwi i zmniejsza ryzyko powstawania zakrzepów, co z kolei może obniżyć ryzyko infekcji. Pacjentów zachęca się do wczesnego poruszania się i stopniowego zwiększania aktywności, aby przyspieszyć powrót do zdrowia i zminimalizować ryzyko powikłań. Ponadto kontrolowana pielęgnacja rany ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania infekcjom. 

---

Szczególne wyzwanie w przypadku operacji wymiany implantu spowodowanej zakażeniem.

Operacje wymiany stawu biodrowego stanowią szczególne wyzwanie, ponieważ są bardziej złożone i obarczone większym ryzykiem niż pierwotne implantacje. Zabiegi te wymagają precyzyjnych technik chirurgicznych i kompleksowego planowania przedoperacyjnego, aby bezpiecznie usunąć istniejące implanty i zastąpić je nowymi. Jednym z największych wyzwań jest leczenie zaniku i ubytków kości, które często występują u pacjentów z długoletnimi protezami. Dlatego ścisła współpraca interdyscyplinarna jest niezbędna do optymalizacji procesu gojenia i jak najlepszego przywrócenia mobilności pacjentów.

„Większość klinik na świecie, około 80%, stosuje tzw. „dwufazową” operację wymiany. Oznacza to, że pacjent jest operowany dwukrotnie. Najpierw chirurgicznie usuwa się zainfekowaną protezę i oczyszcza tkankę. Miejsce nacięcia zostaje zamknięte, a pacjent przez 2–3 miesiące żyje bez stawu i bez protezy. Gdy ma się pewność, że infekcja została całkowicie wyeliminowana z organizmu, podczas drugiej operacji wszczepia się nową protezę. A tym, z czego słynie klinika ENDO, jest operacja wymiany w jednym etapie. W ramach jednej operacji usuwa się zakażoną protezę, a następnie bezpośrednio wszczepia nową. Mamy niezwykle doświadczonych chirurgów, którzy potrafią naprawdę dobrze usunąć zakażoną protezę i od razu po tym wszczepić nową. W klinice ENDO odbywa się to z małym dodatkowym trikiem. Mianowicie nowa proteza jest wszczepiana przy użyciu proszku cementu kostnego, do którego dodano antybiotyki. W tym celu musimy wcześniej wiedzieć, jakie dokładnie bakterie znajdują się w organizmie, ponieważ wtedy znamy również odpowiednie oporności i wrażliwości tych bakterii. W ten sposób do proszku cementowego można dodać odpowiedni antybiotyk, który po związaniu się z protezą i uwolnieniu substancji czynnej tworzy niezbędną barierę ochronną przed bakteriami, zapobiegając dalszej infekcji. „Chociaż informujemy o tej metodzie na całym świecie, to jednak powoli się ona przyjmuje, bo wymaga bardzo wyspecjalizowanej logistyki i bardzo doświadczonych chirurgów” – podkreśla dr Gehrke i dodaje:

„Należy rozróżnić tak zwane infekcje „lowgrade” i „highgrade”. Powiedziałbym, że około 95% infekcji rozwija się powoli i trwa miesiącami, a czasem nawet latami. Są to infekcje typu lowgrade. Jeśli podejrzewa się, że pacjent ma taką infekcję, nie ma presji czasu. Pacjentowi wykonuje się nakłucie – za pomocą igły wkłuwa się w odpowiedni staw i pobiera płyn. Płyn ten jest następnie hodowany w laboratorium, aby sprawdzić, czy znajdują się w nim bakterie i jakiego rodzaju są. Oznacza to, że u nas czas między diagnozą a operacją wynosi około 4–6 tygodni. A ten okres w przypadku infekcji o niskim stopniu złośliwości nie stanowi żadnego problemu. 5% infekcji to infekcje o wysokim stopniu złośliwości. W takich przypadkach działają agresywne bakterie, które natychmiast powodują powstawanie ropy. W tej sytuacji operacja jednoetapowa nie jest możliwa, ponieważ nie ma czasu na ustalenie, o jakie bakterie chodzi, i trzeba działać natychmiastowo” – tak dr Gehrke opisuje specyfikę stadium infekcji.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badanie z udziałem losowo wybranych pacjentów.

„W tym randomizowanym badaniu w USA, które właśnie się ukazało, porównano 250 pacjentów poddanych operacji jednoetapowej z 250 pacjentami poddanymi operacji dwuetapowej. Pod każdym względem jednoetapowa wymiana dała znacznie lepsze wyniki, z wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 98% i znacznie mniejszą liczbą powikłań, podczas gdy dwuetapowa operacja wymiany wykazała wskaźnik powodzenia na poziomie 92%. Anglicy przeprowadzili bardzo podobne badanie i doszli do dokładnie takich samych wniosków, coraz częściej decydując się na operację wymiany w jednym etapie. Powoli wiatr się odwraca” – wyjaśnia dr Gehrke, podkreślając rolę kliniki ENDO w Hamburgu:

„Nie ma na całym świecie kliniki, która przeprowadzałaby tyle operacji wymiany stawu biodrowego, co my. Wykonujemy znacznie ponad 1000 wymian rocznie, czego nie osiągają nawet największe kliniki w USA. Ponadto tutaj, w Hamburgu, dysponujemy zespołem niezwykle doświadczonych chirurgów, którzy są wysoce wyspecjalizowani w wymianie zakażonych protez. Wymaga to po prostu jeszcze większych umiejętności, które posiada nasz zespół składający się z 4–5 kolegów, z których każdy wykonuje ponad 100 septycznych wymian rocznie. Szczególnym wyzwaniem w przypadku zakażonych protez jest to, że mimo zakażenia nadal są one mocno zrośnięte z kością, przez co znacznie trudniej jest je usunąć niż protezy, które już się poluzowały”.

W Niemczech pożądane byłoby utworzenie ośrodków specjalizujących się w tej dziedzinie.

„Otrzymujemy wiele skierowań od kolegów lekarzy z innych klinik. Niestety, wiele zakażonych protez jest operowanych również przez kolegów o znacznie mniejszym doświadczeniu, co często nie udaje się za pierwszym razem lub w ogóle. Klinika ENDO jest placówką referencyjną w zakresie tego rodzaju powikłań i prawie wszyscy pacjenci, których tu operujemy, są do nas kierowani. Niestety, wciąż jest zbyt wielu chirurgów, którzy nie znają się dobrze na tej tematyce, a mimo to próbują swoich sił i często ponoszą porażkę. Dlatego bardzo mocno opowiadam się za utworzeniem ośrodków specjalistycznych. Francja, Hiszpania i Anglia już to wdrożyły. „Niemcy jeszcze tego w pełni nie wdrożyły, ale są w trakcie tworzenia odpowiedniej struktury” – stwierdza dr Gehrke. Ze względu na swobodę wyboru szpitala każdy pacjent w Niemczech może oczywiście zwrócić się bezpośrednio do kliniki ENDO w Hamburgu w sprawie wymiany zakażonej protezy. 

„Codziennie odbywa się u nas konsultacja dotycząca przypadków septycznych, podczas której omawiany jest dany przypadek. Z reguły pacjent jest u nas ponownie poddawany punkcji, ponieważ jesteśmy również liderami w diagnostyce” – podkreśla dr Gehrke i radzi pacjentom dotkniętym tym problemem: „Jest tylko jedno istotne kryterium, na które pacjenci powinni zwrócić uwagę, niezależnie od tego, czy chodzi o operację pierwotną, czy wymianę – przy wyborze szpitala zawsze należy kierować się częstotliwością wykonywanych zabiegów, ponieważ w tle tego stoi zasada: »Im więcej się robi, tym lepszy jest wynik«. Z tego powodu chciałbym, aby wprowadzono polityczne kierowanie pacjentów poprzez utworzenie określonych ośrodków specjalizujących się w powikłaniach, takich jak zakażona proteza, być może w formie uznanych przez państwo ośrodków leczenia sepsy, aby podnieść jakość leczenia poprzez częstotliwość operacji, które będą wówczas odpowiednio wynagradzane”, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy, panie doktorze Gehrke, za ten niezwykle interesujący wgląd w leczenie skomplikowanych operacji wymiany zakażonych protez biodrowych!