Zespół jelita drażliwego – poszukiwanie przyczyn: wywiad z ekspertem, prof. Güldütuną

Prof. dr med. Sükrettin Güldütuna jest wybitną postacią w dziedzinie gastroenterologii i cieszy się uznaniem daleko poza granicami Frankfurtu nad Menem. Jako specjalista w dziedzinie chorób przewodu pokarmowego oraz wątroby zyskał doskonałą reputację dzięki innowacyjnym metodom leczenia i przełomowym badaniom naukowym. Klinika gastroenterologii we Frankfurcie nad Menem, założona przez prof. dr Güldütunę w 1995 roku, należy do wiodących placówek ambulatoryjnych tego typu w Europie.

Klinika oferuje swoim pacjentom kompleksową opiekę, obejmującą profilaktykę, diagnostykę oraz najnowocześniejsze formy terapii. Pod kierownictwem prof. dr Güldütuny zapewniona jest tu wysokiej jakości opieka medyczna, charakteryzująca się indywidualnym podejściem do leczenia oraz najnowocześniejszymi technologiami.

Prof. dr Güldütuna jest pionierem nie tylko w praktyce, ale także w badaniach i nauczaniu. Jego prace wywarły znaczący wpływ na międzynarodowe standardy gastroenterologii. Na szczególną uwagę zasługuje wczesne wprowadzenie przez niego endoskopii z wykorzystaniem kapsuły wideo w 2003 roku oraz wprowadzenie testu czynności wątroby „LiMAx” w opiece ambulatoryjnej w Europie w 2016 roku. Te przełomowe osiągnięcia nie tylko przyczyniły się do poprawy diagnostyki, ale także otworzyły nowe możliwości w opiece nad pacjentami.

Istotnym aspektem jego pracy są badania nad nietolerancjami pokarmowymi. Prof. dr Güldütuna intensywnie zajmował się alergiami i nietolerancjami oraz wprowadził innowacyjne metody, takie jak konfokalna endoskopia laserowa (CLE) w opiece ambulatoryjnej, aby precyzyjnie diagnozować i leczyć te schorzenia. Jego wiedza specjalistyczna obejmuje również wczesne wykrywanie nowotworów przewodu pokarmowego oraz opracowywanie nowych metod terapeutycznych.

Wysoką jakość opieki medycznej w jego klinice zapewnia doświadczony zespół specjalistów, który wyróżnia się doskonałą wiedzą fachową i dużym zaangażowaniem. Prof. dr Güldütuna zawsze kładł nacisk na kompleksową i specjalistyczną opiekę oraz dbał o to, by jego klinika należała do najlepszych w swojej dziedzinie. Uznanie dla jego zasług znalazło wyraz między innymi w honorowym dyplomie miasta Frankfurtu nad Menem z 2018 roku, przyznanym mu za wybitne osiągnięcia.

Ponadto prof. dr Güldütuna jest wysoko ceniony zarówno w Niemczech, jak i na arenie międzynarodowej, a także otrzymał liczne wyróżnienia, w tym odznaczenia w Turcji oraz tytuły profesorskie na uniwersytetach w Uzbekistanie. Prof. dr med. Sükrettin Güldütuna uosabia zatem wyjątkowe połączenie doskonałości naukowej, innowacyjnych badań i zaangażowanej opieki nad pacjentami. Jego praca wywarła znaczący wpływ na gastroenterologię nie tylko w Niemczech, ale także na arenie międzynarodowej, przyczyniając się do jej rozwoju.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr Güldütuną i uzyskać szczegółowe informacje na temat zespołu jelita drażliwego oraz tzw. „Leaky Gut”, czyli zespołu nieszczelnego jelita.

Zespół jelita drażliwego (SIBO) i tzw. zespół nieszczelnego jelita (Leaky Gut) to częste, ale złożone zaburzenia trawienia, które dotykają miliony ludzi. Oba schorzenia powodują różnorodne objawy, takie jak bóle brzucha, wzdęcia i zaburzenia wypróżniania, jednak ich przyczyny nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Stres, czynniki żywieniowe i zaburzona równowaga mikrobiomu odgrywają w tym procesie kluczową rolę. Mikrobiom, czyli całość mikroorganizmów w jelitach, jest niezbędny do utrzymania zdrowej bariery jelitowej i wpływa nie tylko na trawienie, ale także na układ odpornościowy. 

Zespół jelita drażliwego (SIBO) to złożone zaburzenie trawienia, w którym występują objawy takie jak bóle brzucha, wzdęcia, biegunka lub zaparcia, bez widocznych zmian strukturalnych w jelitach. 

„Zespół jelita drażliwego to bardzo powszechna diagnoza. W gabinetach specjalistów nawet 50% pacjentów zgłasza się z dolegliwościami związanymi z możliwym zespołem jelita drażliwego. Dotyczy to wszystkich grup wiekowych, przy czym obserwuje się wzrost zachorowań wśród osób młodszych. Jeśli chodzi o przyczyny, u około 2/3 pacjentów występuje nietolerancja pokarmowa. Dlaczego tak się dzieje, nawet wśród proporcjonalnie dużej liczby młodych ludzi, nie jest do końca jasne. Wiemy, że wirusowe choroby zakaźne mogą powodować zespół jelita drażliwego. Również inne czynniki mogą wywołać ten stan. Około 1/3 pacjentów ma podwyższoną wrażliwość. Człowiek ma w jelitach ponad 100 milionów komórek nerwowych, a u tych pacjentów są one bardzo wrażliwe. „W tym kontekście rolę mogą odgrywać stres, spożycie alkoholu, przyjmowanie leków, przewlekłe stany zapalne, czynniki genetyczne lub tzw. „Leaky Gut”, czyli zespół nieszczelnego jelita” – wyjaśnia prof. dr Güldütuna, odnosząc się do możliwych przyczyn zespołu jelita drażliwego.

---

Układ nerwowy w jelitach nazywany jest jelitowym układem nerwowym (ENS). Jest to złożona sieć komórek nerwowych, która kontroluje procesy trawienne niezależnie od ośrodkowego układu nerwowego. Często nazywany jest „drugim mózgiem”, ponieważ zawiera liczne neurony, które regulują procesy trawienne, takie jak perystaltyka, ukrwienie jelit i wydzielanie enzymów trawiennych. ENS jest ściśle powiązany z autonomicznym układem nerwowym i odgrywa również rolę w interakcji między jelitami a mózgiem.

---

Zespół nieszczelnego jelita – gdy jelito staje się przepuszczalne.

Szczególnie w przypadku nadwrażliwości na gluten może dojść do uszkodzenia ściany jelita, znanego jako „Leaky Gut”. To nieszczelne jelito umożliwia szkodliwym substancjom przedostanie się do krwiobiegu, co może powodować dalsze problemy zdrowotne. Dlaczego niektórzy ludzie cierpią na te nietolerancje bardziej niż inni? Odpowiedź leży w kilku czynnikach. Po pierwsze, decydującą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne. Osoby posiadające określone geny mogą mieć ograniczoną zdolność trawienia niektórych pokarmów, takich jak laktoza. Również mikrobiom, czyli społeczność mikroorganizmów w jelitach, wpływa na to, jak dobrze organizm przetwarza pokarm. Zdrowy mikrobiom może wspomagać trawienie i łagodzić objawy, podczas gdy dysbioza, czyli brak równowagi mikroorganizmów, może nasilać dolegliwości.

„U wielu pacjentów z zespołem jelita drażliwego obserwujemy zespół nieszczelnego jelita. W tym przypadku bariera komórkowa w jelitach nie jest wystarczająco szczelna, przez co substancje takie jak toksyny, bakterie i niestrawione cząsteczki pokarmu mogą przedostawać się przez jelita do krwiobiegu. Zespół nieszczelnego jelita nie został jeszcze w pełni zbadany w medycynie, a jego dokładne przyczyny mogą być różne. Zespół nieszczelnego jelita występuje u wielu osób cierpiących na ostre lub przewlekłe stany zapalne jelit, takie jak zapalenie żołądka i jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Jednak czynniki takie jak przewlekły stres, nadmierne spożycie alkoholu, niektóre leki oraz zła dieta zawierająca dużo przetworzonej żywności mogą przyczyniać się do jego powstawania. Diagnoza zespołu nieszczelnego jelita jest problematyczna. Diagnoza „zespołu nieszczelnego jelita” jest kontrowersyjna w środowisku medycznym, ponieważ nie ma jednolicie uznanej procedury diagnostycznej. Za metodę referencyjną uważa się test laktulozo-mannitolowy. W tym teście osoba pije roztwór zawierający laktulozę (syntetyczny disacharyd) i mannitol (alkohol cukrowy), a następnie pobierane są próbki moczu w celu zmierzenia, ile tych substancji przedostało się przez jelita do moczu. Nierównowaga w stosunku tych substancji może wskazywać na zaburzenia przepuszczalności jelitowej. Badanie to jest rzadko wykonywane ze względu na czasochłonność. Najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną jest oznaczenie stężenia zonuliny. Zonulina to substancja, która występuje już w pewnym stężeniu w krwiobiegu, jest uwalniana przez określone substancje przekaźnikowe i reguluje przepuszczalność jelit. Jeśli więc w krwiobiegu jest więcej zonuliny, można założyć zwiększoną przepuszczalność jelit. „Z pewnością istnieją jeszcze inne czynniki, które mogą podwyższać poziom zonuliny” – wyjaśnia prof. dr Güldütuna i podkreśla: „Dzięki diagnostyce laserowej konfokalnej dysponujemy teraz nową technologią, która pozwala nam bezpośrednio określić przepuszczalność jelit”.

---

Diagnostyka laserowa konfokalna, znana również jako endoskopia laserowa konfokalna, jest stosowana między innymi do diagnozowania zespołu nieszczelnego jelita (Leaky Gut), poprzez tworzenie obrazów błony śluzowej jelita w wysokiej rozdzielczości. Specjalna sonda z laserem służy do uzyskiwania szczegółowych obrazów komórek jelitowych w czasie rzeczywistym. W ten sposób można wizualnie przedstawić przepuszczalność bariery jelitowej, ponieważ endoskopia laserowa konfokalna umożliwia badanie struktury i funkcji komórek jelitowych nawet na poziomie mikroskopowym. Pomaga to wykryć zmiany w błonie śluzowej, które wskazują na zespół nieszczelnego jelita.

---

Ogromne znaczenie bakterii – mikrobiom.

„Zespół nieszczelnego jelita jest znany od lat, ale intensywnie badany naukowo dopiero od około 15 lat. Nie wiadomo, czy zjawisko to występowało już 100 lat temu. Nie ulega jednak wątpliwości, że w ostatnich latach nasiliło się. Może się do tego przyczyniać zaburzony mikrobiom (ogół wszystkich mikroorganizmów żyjących na i w naszym organizmie, w tym bakterii, wirusów, grzybów i innych drobnoustrojów). Zdrowy mikrobiom odgrywa ważną rolę w utrzymaniu zdrowia jelit i układu odpornościowego. Wiemy na przykład, że niektóre bakterie, takie jak te zawarte w probiotykach, mogą być z powodzeniem stosowane w jelitach, co często robi się u pacjentów z zespołem jelita drażliwego. Mikrobiom stanowi ogromne wsparcie dla całego organizmu. Obecnie mamy 300–500 gatunków bakterii, a całkowita liczba komórek bakteryjnych w jelitach sięga kilku bilionów. Około 200–300 lat temu mikrobiom zawierał znacznie więcej gatunków bakterii. Na przykład u „Ötziego” stwierdzono około 5000 gatunków bakterii. Ta różnorodność gatunków bakterii jest bardzo ważna, ponieważ stanowią one ogromną pomoc pod każdym względem! Dlatego mikrobiom nazywany jest również drugim mózgiem. Coraz więcej badań wskazuje, że bakterie te są ważne nie tylko dla trawienia, ale mogą również odgrywać rolę w regulacji nastroju, zachowania, a nawet funkcji poznawczych. Odbywa się to poprzez złożone interakcje między jelitami a ośrodkowym układem nerwowym. Istnieją gatunki bakterii, które uwalniają hormony szczęścia, takie jak serotonina lub dopamina, inne mają duży wpływ na rozwój hormonalny. „Kobiety w okresie menopauzy mają inny mikrobiom, ponieważ bakterie te potrzebują częściowo również estrogenów” – opisuje prof. dr Güldütuna i wyjaśnia jeszcze jedną szczególną okoliczność: 

„Istnieją długoterminowe badania dotyczące sportowców wyczynowych, w których bakteria Veillonella atypica, beztlenowa bakteria Gram-ujemna, odgrywa szczególną rolę i została wykryta w zwiększonej ilości. Bakteria ta jest bowiem w stanie rozkładać kwas mlekowy, który jest wytwarzany w dużych ilościach podczas intensywnego wysiłku fizycznego. Dzięki rozkładowi kwasu mlekowego bakteria ta może pomóc w stabilizacji wartości pH w tkance mięśniowej, a tym samym opóźnić zmęczenie. Dzięki temu sportowcy wyczynowi mogą na przykład biegać znacznie dłużej i nie odczuwają bólu mięśni. Oznacza to, że mikrobiom dostosowuje się do cech danej osoby, ponieważ w przypadku sportowców wyczynowych ta konkretna bakteria może się odżywiać i rozmnażać dzięki zwiększonej produkcji kwasu mlekowego. Gdybym jako „przeciętny konsument” przyjął tę bakterię, być może mógłbym tymczasowo uprawiać sport bez odczuwania znaczącego bólu mięśni. Jednak bakteria ta nie czułaby się u mnie dobrze, ponieważ nie produkuję wystarczającej ilości kwasu mlekowego. Oznacza to, że jeśli na przykład pacjentowi podaje się probiotyki, należy stworzyć odpowiednie warunki, aby pożądane bakterie mogły się odżywiać i rozmnażać. „Jeśli więc człowiek spożywa dużo słodyczy, produktów zawierających sztuczne cukry i fast foodów, stwarza niekorzystne warunki dla rozwoju wysokiej jakości mikrobiomu”.

---

Mikrobiom to ogół mikroorganizmów żyjących w naszym organizmie i na jego powierzchni, przy czym jelita charakteryzują się szczególnie dużą i zróżnicowaną mikroflorą. Mikroorganizmy te, w tym bakterie, wirusy, grzyby i organizmy jednokomórkowe, wchodzą w złożone interakcje między sobą oraz z naszym organizmem. Zdrowa mikroflora wspomaga trawienie, pomagając rozkładać pokarmy, których organizm ludzki nie jest w stanie samodzielnie strawić. Wytwarza ważne składniki odżywcze, takie jak witaminy i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które są niezbędne do zasilania organizmu w energię oraz dla zdrowia błony śluzowej jelit. Zrównoważony mikrobiom przyczynia się również do regulacji układu odpornościowego i chroni przed mikroorganizmami chorobotwórczymi, konkurując o składniki odżywcze i przestrzeń życiową oraz wytwarzając substancje przeciwbakteryjne.

---

Niektóre pokarmy, zwłaszcza trudne do strawienia węglowodany, takie jak FODMAP, również mogą nasilać objawy. 

FODMAP to grupa krótkołańcuchowych węglowodanów i cukrów, które są słabo wchłaniane w jelicie cienkim. Termin ten oznacza fermentowalne oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole. Substancje te znajdują się w wielu produktach spożywczych, takich jak pszenica, cebula, rośliny strączkowe, produkty mleczne i niektóre owoce. „U osób z zespołem jelita drażliwego lub innymi problemami trawiennymi FODMAP mogą powodować objawy, takie jak wzdęcia, bóle brzucha, biegunka lub zaparcia. Dieta o niskiej zawartości FODMAP często może pomóc złagodzić te objawy. Tak zwany test tolerancji komórkowej to procedura diagnostyczna służąca do badania nietolerancji i wrażliwości pokarmowej. Najczęstsze nietolerancje pokarmowe dotyczą glutenu i białka mleka. Jedną z przyczyn może być zmieniona flora jelitowa. Ponadto populacja zachodnia ma znacznie mniej gatunków bakterii, co wynika również z większego spożycia przetworzonej żywności oraz zbyt częstego przyjmowania antybiotyków i leków”, wyjaśnia prof. dr Güldütuna i dodaje:

„Kiedy leczymy pacjentów probiotykami, musimy znać ich nawyki żywieniowe. Zazwyczaj konieczna jest zmiana diety. Zdecydowanie wskazane jest na przykład spożywanie dużej ilości „zielonych warzyw”. Dobre bakterie (większość bakterii jest dobra!) lubią takie rzeczy jak pietruszka, koperek i inne zioła. Kuchnia śródziemnomorska jest pełna tych zielonych ziół. Każdy powinien się tym kierować”.

---

Przemysł zaleca inulinę jako prebiotyk. Inulina to naturalny, roślinny błonnik, który występuje przede wszystkim w korzeniach roślin takich jak cykoria, karczochy, cebula, czosnek i wiele innych warzyw. Z chemicznego punktu widzenia inulina należy do grupy fruktanów, które składają się z łańcucha cząsteczek fruktozy. Często jest uważana za prebiotyczny błonnik, ponieważ może wspierać zdrowie jelit, służąc jako pożywienie dla pożytecznych bakterii w mikrobiomie. „Jednak przemysł nie bierze pod uwagę różnych długości włókien inuliny. Jedne bakterie potrzebują raczej włókien o krótkich łańcuchach, inne o dłuższych. Dlatego zawsze lepiej jest sięgać po to, co daje natura, aby nakarmić bakterie! Ważne jest dbanie o florę jelitową poprzez zdrową dietę bez (lub z niewielką ilością) konserwantów, a także chlorowanej wody i niewielką ilością antybiotyków” – radzi prof. dr Güldütuna.

---

Zespół jelita drażliwego (SIBO) to złożona i wielowymiarowa choroba, która objawia się w różnych podtypach, a jej objawy mogą się znacznie różnić. Głównymi podtypami są RDS z biegunką (RDS-D), RDS z zaparciami (RDS-V) oraz typ mieszany (RDS-M), który obejmuje zarówno biegunkę, jak i zaparcia.

„W przypadku RDS-D na pierwszym planie są częste, nagłe biegunki. Objawom tym mogą towarzyszyć bóle brzucha, kolki i skurcze. W obrazie klinicznym pojawiają się również zmęczenie, problemy skórne, bóle głowy i depresja. To ostatnie nie powinno dziwić, ponieważ mikrobiom może wpływać na całe nasze życie emocjonalne. Oczywiście można leczyć wszystkie te pojedyncze objawy objawowo, co jednak niestety nie zwalcza przyczyny. Potrzebna jest terapia podstawowa, aby ustabilizować mikrobiom. Należy również rozróżnić nietolerancje pokarmowe. Jednym z nich jest alergia, która wywołuje natychmiastową reakcję na pokarm, na przykład po spożyciu orzechów, jednak u większości osób (ponad 90%) nietolerancja pokarmowa pojawia się z opóźnieniem, czasami nawet 72 godziny później. „Kto na przykład ma nadwrażliwość na gluten (nie celiakię) i przez sześć miesięcy stosuje dietę bezglutenową, ten po upływie tych sześciu miesięcy może znów tolerować gluten” – mówi prof. dr Güldütuna.

„U pacjentów zgłaszających się z kolkowymi bólami brzucha i biegunką przeprowadza się diagnostykę laboratoryjną. Obejmuje ona badanie parametrów zapalnych, USG (w celu wykluczenia kamieni żółciowych) oraz endoskopię przewodu pokarmowego. Jeśli wyniki wszystkich tych badań są w normie, pacjent jest zazwyczaj „klasyfikowany” jako pacjent z zespołem jelita drażliwego. Od kilku lat wiemy jednak, że nie każdy przypadek zespołu jelita drażliwego jest taki sam. Jeśli bowiem pacjenci po prostu zwracają uwagę na stwierdzone nietolerancje pokarmowe, odczuwają znaczną ulgę, aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Ważne jest, aby za pomocą diagnostyki endoskopowej wykluczyć przewlekłe zapalne choroby jelit. Osobiście w przypadku podejrzenia nietolerancji pokarmowej zalecam dietę podstawową, składającą się z ziemniaków, ryżu, oliwy z oliwek, soli i wody. „Jeśli po tygodniu objawy ustąpią, to na pewno mamy do czynienia z nietolerancją pokarmową. Wtedy diagnostyka idzie dalej” – wyjaśnia prof. dr Güldütuna, a my na tym kończymy pierwszą część serii wywiadów.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Güldütuna – w następnej rozmowie omówimy bardziej szczegółowo tę ważną część diagnostyki!