Tracheotomia – Eksperci medyczni

Podczas tracheotomii tworzy się otwór do tchawicy poprzez skórę i tkanki. Otwór ten nazywa się tracheostomem. Kaniula tchawicza zapobiega zamknięciu się tego dostępu.

W dokumentacji medycznej można również spotkać nazwę „tracheostomia”, a także angielskie terminy „tracheostomy” i „tracheotomy”. „Trachea” to medyczna nazwa tchawicy. We wszystkich przypadkach chodzi o dostęp do dróg oddechowych w okolicy szyi.

Natomiast operacja klatki piersiowej odbywa się poprzez dostęp do klatki piersiowej. Tracheotomia zapewnia wyłącznie dostęp do dróg oddechowych w okolicy szyi.

Wskazanie, czyli medyczny powód zabiegu, występuje w szczególności wtedy, gdy przewiduje się, że pacjent nie będzie w stanie odzwyczaić się od wentylacji inwazyjnej.

• Długotrwałe odzwyczajanie: Przewiduje się konieczność długotrwałej wentylacji inwazyjnej.
• Zwężenie: Guz krtani lub gardła powoduje zwężenie górnych dróg oddechowych.
• Zastój wydzieliny: W przypadku zaawansowanej choroby neurologicznej nie można w wystarczającym stopniu usunąć śluzu.

W przypadku dorosłych pacjentów poddanych wentylacji inwazyjnej nie zaleca się rutynowego, wczesnego wykonania tracheotomii tuż po intubacji. Na początku można poczekać i obserwować, jak przebiega odzwyczajanie od wspomagania oddychania za pomocą aparatury.

Dwie podstawowe metody to otwarta tracheotomia chirurgiczna oraz przezskórna tracheotomia rozszerzająca. W przypadku zabiegu przezskórnego dostęp uzyskuje się przez skórę, a następnie rozszerza się go.

W angielskich tekstach specjalistycznych druga metoda określana jest jako „percutaneous dilatational tracheostomy”, w skrócie PDT. Jedna z odmian metody rozszerzającej według Ciaglii wykorzystuje stożkowy dilatator, który poszerza dostęp w jednym etapie. Angielski termin „intensive care” oznacza opiekę na oddziale intensywnej terapii.

1. Przygotowanie: Przed tracheotomią przezskórną sprawdza się krzepliwość krwi oraz przyjmowane leki.
2. Orientacja: Badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić naczynia krwionośne w planowanej drodze dostępu.
3. Znieczulenie: Jeśli pacjent zachowuje samodzielne oddychanie, planowany zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym.
4. Dostęp: Zespół medyczny chirurgicznie otwiera tchawicę lub rozszerza nakłute miejsce dostępu.
5. Kontrola: U dorosłych przezskórną punkcję należy monitorować za pomocą bronchoskopu.
6. Zabezpieczenie: Na koniec wprowadza się kaniulę, aby tracheostoma pozostała otwarta.

Tracheostomię przezskórną można wykonać bezpośrednio przy łóżku na oddziale intensywnej terapii, natomiast operację otwartą można przeprowadzić na sali operacyjnej. W badaniu dotyczącym tracheotomii wykonywanych przy łóżku na oddziale intensywnej terapii operacja trwała średnio 29 minut; odnotowano czasy trwania od 15 do 60 minut.

Długość pobytu w szpitalu nie zależy wyłącznie od samego zabiegu. Decydujące znaczenie mają schorzenie, które doprowadziło do konieczności zabezpieczenia dróg oddechowych, oraz dalszy przebieg leczenia intensywnego.

Tracheotomia zapewnia stabilny dostęp do wentylacji mechanicznej i może ułatwić odsysanie śluzu. Nie leczy ona jednak przyczyny problemów z oddychaniem. Tracheotomia nie decyduje zatem o tym, czy choroba podstawowa zostanie wyleczona.

Jeśli sztuczny dostęp nie jest już potrzebny, kaniulę można później usunąć. We wczesnej rehabilitacji neurologiczno-neurochirurgicznej udało się to u około 55–60 procent pacjentów początkowo wentylowanych mechanicznie. Wyniku tego nie można jednak odnieść do każdej choroby.

Możliwe powikłania mogą wystąpić podczas zakładania, a także w okolicy tracheostomii lub na kanule. Indywidualne ryzyko zależy między innymi od choroby podstawowej i wybranej metody.

• Bezpośrednie problemy: w starszym badaniu przeprowadzonym na oddziale intensywnej terapii wystąpiły one u około 5,5 procent badanych pacjentów.
• Zakażenie rany: według przeglądu Cochrane występowało rzadziej po założeniu przezskórnym niż po operacji otwartej.
• Trudności techniczne: w metaanalizie występowały one częściej w przypadku zabiegów przezskórnych.
• Stenoza tchawicy: Po obu zabiegach może dojść do bliznowatego zwężenia tchawicy.
• Zatkanie: zaschnięta wydzielina może zablokować kaniulę i utrudnić oddychanie.

W przeglądzie systematycznym odnotowano zgony związane z tracheotomią zarówno po zabiegach chirurgicznych metodą otwartą, jak i po zabiegach przezskórnych. Ze względu na niekompletną dokumentację dane te nie pozwalają na dokładne przewidywania w odniesieniu do poszczególnych pacjentów.

Po zabiegu na pierwszym planie znajduje się pielęgnacja dostępu, postępowanie ze śluzem oraz kontrola połykania. Po przezskórnej tracheotomii rozszerzającej pierwszą planową wymianę kaniuli należy przeprowadzić najwcześniej po 7–10 dniach.

Osoby, które po operacji nowotworowej wracają do domu z kaniulą, już w szpitalu uczą się czyszczenia i pielęgnacji, wymiany kaniuli oraz niezbędnego odsysania. Ustalona procedura postępowania w przypadku zablokowania lub innych problemów z kaniulą jest ważnym wyznacznikiem jakości.

Odpowiednia kaniula mowa umożliwia mówienie. Przed jedzeniem lub piciem należy sprawdzić zdolność połykania, ponieważ pokarm lub płyny mogą dostać się do dróg oddechowych.

Po usunięciu kaniuli otwór powinien wyraźnie się zmniejszyć. Jeśli nie nastąpi to w ciągu około 14 dni, należy wykonać tracheobronchoskopię, czyli badanie endoskopowe dróg oddechowych, w celu ustalenia przyczyny.

Tracheotomia wykonana z przyczyn medycznych w trakcie niezbędnego leczenia szpitalnego zasadniczo wchodzi w zakres świadczeń ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoby ubezpieczone w ramach ubezpieczenia ustawowego, które ukończyły 18 lat, płacą zazwyczaj 10 euro dziennie za leczenie stacjonarne, z limitem 28 dni w roku kalendarzowym. Ta dopłata szpitalna nie stanowi opłaty za samą tracheotomię.

Osoby ubezpieczone prywatnie powinny przed planowaną hospitalizacją sprawdzić, jakie koszty szpitalne pokrywa ich umowa. W zależności od umowy może być konieczne wstępne pokrycie rachunku we własnym zakresie.

Tracheotomię przeprowadza zespół lekarski posiadający doświadczenie w tym zabiegu. W zależności od sytuacji klinicznej w zabiegu uczestniczą specjaliści z zakresu chirurgii klatki piersiowej lub anestezjologii. Specjalizacja z zakresu chirurgii klatki piersiowej obejmuje zarówno tracheotomie chirurgiczne, jak i dilatacyjne.

Przy wyborze kliniki należy zwrócić uwagę na doświadczenie w wykonywaniu zabiegu, wykwalifikowany personel pielęgniarski oraz ustalony schemat postępowania w przypadku problemów z kaniulą. Podczas wstępnej rozmowy można zadać następujące pytania:

• Jaka metoda ma zostać zastosowana i dlaczego?
• W jaki sposób monitorowany jest dostęp podczas zakładania kaniuli?
• Kto przeprowadzi pierwszą wymianę kaniuli?
• Jak zostanę przeszkolony w zakresie postępowania w przypadku zatkania kaniuli?

Specjalistów w dziedzinie tracheotomii znajdą Państwo na końcu tego tekstu.

Dlaczego wykonuje się tracheotomię?

Tracheotomię rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy przewiduje się długotrwałą wentylację mechaniczną, gdy guz zwęża drogi oddechowe lub gdy nie można w wystarczającym stopniu usunąć śluzu. Nie zaleca się rutynowego, wczesnego wykonania zabiegu u dorosłych poddanych wentylacji inwazyjnej.

Czy tracheotomię można wykonać w znieczuleniu miejscowym?

Tak, w przypadku planowanego zabiegu i zachowanego samodzielnego oddychania możliwe jest zastosowanie znieczulenia miejscowego. Wybór odpowiedniej formy znieczulenia zależy od stanu układu oddechowego i planowanej procedury.

Czy po tracheotomii można znów mówić?

Tak, odpowiednia kaniula mowa umożliwia mówienie. To, czy jest ona wskazana, zależy od indywidualnej sytuacji.

Czy tracheotomię można cofnąć?

Tak, kaniulę można później usunąć. Otwór tracheostomijny powinien się wówczas zauważalnie zmniejszyć.