Этот случай — не единичный. Он является типичным примером, с которым ежедневно сталкиваются в гериатрической диабетологии. Терапия, соответствующая клиническим рекомендациям для молодых пациентов, становится опасной для пожилых — потому что соотношение рисков меняется на противоположное.
Как гериатр я понял: при диабете в пожилом возрасте «меньше» часто означает «больше». Менее строгие целевые показатели. Меньше лекарств. Меньше опасений по поводу несколько более высоких показателей HbA1c — больше внимания к гипогликемии.
Насколько распространён диабет в пожилом возрасте?
- От 60 до 69 лет: около 15 процентов
- От 70 до 79 лет: около 20 процентов
- Старше 80 лет: 25 процентов и более
- В домах престарелых: до 30 процентов
Частота диабета значительно возрастает с возрастом. Одновременно меняется и его клиническое значение: если у молодых пациентов необходимо предотвратить развитие осложнений в течение 10–30 лет, то у пожилых пациентов на первый план выходит текущее качество жизни.
Почему рекомендации для молодых пациентов не подходят для пожилых
Исследование UKPDS в 1990-х годах установило следующий принцип: каждое снижение показателя HbA1c на один процентный пункт уменьшает риск осложнений, связанных с диабетом, примерно на 25 процентов. Для 55-летнего человека с ожидаемой продолжительностью жизни 30 лет это является чёткой рекомендацией к строгому контролю. Для 85-летнего человека с ожидаемой продолжительностью жизни 5 лет расчёт выглядит иначе:
- долгосрочные эффекты проявляются через годы: снижение риска ретинопатии, нефропатии и невропатии становится заметным только через 10–15 лет. У многих пожилых пациентов нет столько времени.
- Гипогликемия действует немедленно: падение уровня сахара в крови может в считанные минуты привести к падениям, делирию, нарушениям сердечного ритма — и повысить краткосрочную смертность.
- Симптомы гипогликемии в пожилом возрасте носят нетипичный характер: потливость, тремор и учащенное сердцебиение — классические предупреждающие признаки — у пожилых людей часто ослаблены. Гипогликемия проявляется в виде спутанности сознания, падений или затуманенного сознания.
- Долгосрочные когнитивные последствия: тяжёлые случаи гипогликемии ускоряют развитие когнитивных нарушений и повышают риск развития деменции в пожилом возрасте.
- Вегетативная невропатия: усугубляет проблему — отсутствует собственный сигнал организма, предупреждающий о гипогликемии.
Индивидуальные целевые показатели уровня глюкозы в крови: принцип FORTA
В последние годы международные рекомендации претерпели изменения. Сегодня применяется стратифицированная коррекция с учетом общего состояния:
- Хорошее здоровье, высокая ожидаемая продолжительность жизни, низкая сопутствующая заболеваемость: целевой уровень HbA1c от 6,5 до 7,0 процентов
- Умеренно ограниченные возможности, несколько сопутствующих заболеваний: целевой уровень HbA1c от 7,0 до 7,5 процента
- Ослабленное состояние, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни, деменция: целевой уровень HbA1c от 7,5 до 8,5 процента, приоритетом является предотвращение гипогликемии
Принцип: чем сложнее исходная ситуация, тем менее строгий целевой показатель. Не потому, что диабет в этом случае менее важен, а потому, что вред от слишком строгого целевого показателя перевешивает пользу.
→ Об оценке хрупкости, на которой основана эта классификация: синдром хрупкости.
Выбор лекарств — что подходит в пожилом возрасте?
Подходит — хорошо подходит
- Метформин: классическая базовая терапия. Безопасен и эффективен при показателе eGFR выше 30 мл/мин. Низкий риск гипогликемии.
- Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин): разрешены при сахарном диабете, сердечной недостаточности у пожилых и хронической почечной недостаточности. Сильный кардио- и нефропротективный эффект. Следует соблюдать осторожность при дегидратации, урогенитальных инфекциях и риске диабетического кетоацидоза.
- Агонисты GLP-1 (семаглутид, дулаглутид, лираглутид): еженедельные или ежедневные инъекции. Обладают кардиопротективным действием, способствуют снижению веса. Являются хорошим выбором для пожилых людей с избыточным весом. Побочные эффекты: тошнота, желудочно-кишечные расстройства.
- Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, линаглиптин, вилдаглиптин): хорошо переносятся, низкий риск гипогликемии. Умеренный эффект.
С осторожностью
- Инсулин: часто необходим, но в пожилом возрасте дозировать с особой осторожностью. Базовый инсулин один раз в сутки безопаснее, чем сложные многократные инъекции.
- Пиоглитазон: эффективен, но в пожилом возрасте его следует избегать из-за риска отеков и переломов — а значит, и повышенного риска остеопороза в пожилом возрасте.
Следует избегать применения у ослабленных пожилых людей
- Сулфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид): высокий риск гипогликемии. Включены в список PRISCUS. Особенно проблематичны при почечной недостаточности.
- Глиниды: аналогичный риск гипогликемии.
- Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза): побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта ограничивают переносимость.
→ О структурированной проверке лекарств у пожилых: полифармация у пожилых и депрескрибинг.
Гипогликемия — недооцененное неотложное состояние
Гипогликемия является наиболее распространённым и опасным острым осложнением лечения диабета у пожилых. Классические симптомы часто отсутствуют. Что должны знать родственники:
- Нетипичные предупреждающие признаки: внезапная спутанность сознания, неуверенность при ходьбе, головокружение, нарушения зрения, необычная усталость.
- Падения как симптом гипогликемии: не при каждом расследовании падения об этом задумываются — но следует. Подробнее о последствиях: падения у пожилых людей.
- Ночные эпизоды гипогликемии: часто остаются незамеченными, проявляются утром в виде утренней спутанности сознания, плохого сна, головных болей.
- Неотложная помощь: если пациент в сознании — быстро усваиваемые углеводы: глюкоза, фруктовый сок, сахар. Если пациент без сознания — вызов скорой помощи, введение экстренной дозы глюкагона, если она имеется.
???? При каждом падении пожилого пациента с диабетом измерение уровня глюкозы в крови должно входить в стандартную процедуру. Недиагностированная гипогликемия — самая частая упускаемая из виду причина падений.
→ Для выяснения причин падений у пожилых людей: падения у пожилых людей и профилактика падений.
Немедикаментозные меры — важнее, чем когда-либо
- Питание: не строгая диета для диабетиков, а сбалансированное, богатое белком питание — особенно важно для пожилых пациентов с риском саркопении и для защиты от недоедания в пожилом возрасте.
- Физическая активность: силовые и аэробные тренировки улучшают чувствительность к инсулину. А также защищают от саркопении, падений и депрессии в пожилом возрасте.
- Контроль веса: при избыточном весе целесообразно умеренное снижение веса, при нормальном весе или небольшом недостатке веса следует избегать снижения веса — недостаток веса в пожилом возрасте является самостоятельным фактором риска.
- Уход за ногами: диабетическая невропатия в сочетании с фрайлти создает высокий риск развития диабетической стопы. Регулярный осмотр, удобная обувь, при возникновении проблем — обращение к специалисту.
→ О самостоятельной значимости мышечной атрофии: саркопения.
→ О питании в пожилом возрасте: недоедание в пожилом возрасте.
Когда следует обратиться к врачу или к гериатру?
- Повторные эпизоды гипогликемии, в том числе лёгкие
- необъяснимые падения на фоне диабета — диагностика посредством скрининга на фрейлти
- HbA1c ниже 6,5 процента у пациента с синдромом хрупкости — повод для проверки, а не для радости
- Ухудшение функции почек
- Новые когнитивные нарушения — возможные признаки легкого когнитивного расстройства (MCI)
- Признаки диабетического синдрома стопы
- Инсулинотерапия с неопределённостью в повседневном ведении пациента
→ К структурированной комплексной оценке: гериатрическая оценка.
Поделиться статьёй