Перелом шейки бедра у пожилых людей — операция, реабилитация и прогноз

• Германия: около 150 000 проксимальных переломов бедра в год.
• Возрастной состав: более 80 процентов пациентов старше 75 лет.
• Соотношение полов: женщины страдают от этого заболевания в три раза чаще, чем мужчины, в первую очередь из-за постменопаузального остеопороза в пожилом возрасте.
• Риск на протяжении жизни: примерно каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина старше 70 лет в течение жизни получают перелом в области бедра.

В моей клинике, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, количество случаев почти удвоилось в период с 2019 по 2025 год — со 109 до 217 случаев в год. Это соответствует росту на 99,1 процента за шесть лет. Демографическое старение населения нашего региона объясняет лишь часть этой динамики; другая часть связана с предотвратимыми падениями у пожилых людей. Эти цифры имеют два следствия: мы соответствующим образом расширили нашу программу ранней гериатрической реабилитации — и сделали профилактику делирия, пересмотр медикаментозного лечения и структуру предоперационной оценки стандартным процессом, а не исключением.

→ Почему падения в пожилом возрасте редко бывают «просто» падениями — и что за этим стоит: падения в пожилом возрасте.

Перелом шейки бедра — это серьёзная травма в любом возрасте, но у пожилых людей к этому добавляется ещё один фактор: сам перелом, как правило, является лишь видимым событием — настоящие трудности начинаются после него. Соответствующие цифры:

• Годовая летальность: от 20 до 30 процентов, в зависимости от исходного состояния и качества медицинской помощи. Это выше, чем после большинства онкологических заболеваний в гериатрии.
• Функциональная утрата: лишь около 40–50 процентов пациентов полностью восстанавливают уровень подвижности, который был у них до перелома.
• Потребность в уходе: от 20 до 30 процентов пациентов, ранее вевших самостоятельный образ жизни, после перелома попадают в стационарные учреждения по уходу.
• Частота развития делирия: у 30–50 % пациентов в послеоперационный период появляются признаки делирия — подробнее об этом: профилактика делирия.
• Риск повторного перелома: после перелома в области бедра риск второго перелома на противоположной стороне в течение нескольких лет значительно повышается.

Эти цифры звучат тревожно — и это действительно так. Однако они не являются неизменными законами природы. Они значительно варьируются в зависимости от качества медицинской помощи. Синдром хрупкости (frailty) является здесь ключевым фактором: у пациентов с уже имеющейся хрупкостью риск осложнений значительно выше.

Сегодня хирургическое лечение является стандартом в гериатрической травматологии. Нехирургическое лечение рассматривается только в четко определенных исключительных случаях (пациенты, находящиеся на паллиативном лечении, состояния, не допускающие оперативного вмешательства). Выбор метода зависит от локализации перелома и уровня активности:

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава (ТЭП ТБС)

Поврежденная головка бедренной кости заменяется протезом из металла и пластика. Предпочтительный вариант для активных пациентов с хорошей ожидаемой продолжительностью жизни и имеющих артроз тазобедренного сустава. Долговечное лечение, высокая функциональная нагрузоспособность.

Гемиартропластика (протез с двумя головками)

Заменяется только головка бедренной кости, вертлужная впадина сохраняется. Меньшая продолжительность операции, менее инвазивное вмешательство. Предпочтительна для пожилых, малоактивных пациентов без предшествующего артроза.

Остеосинтез (фиксация винтами или интрамедуллярным гвоздем)

Перелом фиксируется с помощью винтов, пластин или интрамедуллярного гвоздя, собственная кость сохраняется. При стабильных, не смещенных переломах и при переломах в области вертела.

Решение о выборе метода принимается операционной бригадой индивидуально. Важно знать пациентам и их близким: выбор имплантата не является единственным фактором, определяющим исход лечения. Послеоперационная мобилизация и гериатрическое сопровождение имеют не меньшее значение.

→ Подробнее об эндопротезировании суставов в пожилом возрасте — что следует знать пожилым пациентам.

→ Специально об эндопротезировании тазобедренного сустава: ТЭП тазобедренного сустава с 80 лет.

Один из наиболее достоверно подтверждённых выводов последних лет: время до операции является независимым фактором, предсказывающим летальность и потерю функций. Руководство S3 Ассоциации немецких медицинских федераций (AWMF) и международные руководства рекомендуют хирургическое лечение в течение 24 часов, но не позднее чем через 48 часов после поступления в стационар. Причины:

• Длительное ожидание увеличивает частоту развития пневмонии, тромбозов, делирия и пролежней
• Длительная иммобилизация в постели перед операцией приводит к атрофии мышц (саркопении) и ухудшению сердечно-сосудистой функции
• Боль в покое часто бывает значительной, даже в лежачем положении — облегчение боли достигается в первую очередь благодаря операции

В Германии 24-часовое медицинское обслуживание не везде обеспечивается повсеместно, хотя в специализированных центрах гериатрии оно все чаще становится стандартом.

Ортогериатрия — структурированное сотрудничество между отделениями травматологии и гериатрии — является одной из наиболее научно обоснованных организационных форм современной гериатрии. Исследования показывают:

• снижение годовой смертности до 30 процентов
• Сокращение срока пребывания в стационаре
• значительное снижение послеоперационных осложнений (делирий, пневмония, тромбоз)
• Более высокий показатель возвращения пациентов в собственное жилье

При этом гериатр не проводит операцию, а берет на себя общее управление сопутствующими аспектами, которые определяют сам ход лечения: обезболивание, управление водным балансом и питанием, профилактика делирия, планирование мобилизации, пересмотр медикаментозного лечения для коррекции полифармации у пожилых, вторичная профилактика повторных переломов.

???? При каждой госпитализации по поводу перелома в области тазобедренного сустава: активно интересуйтесь, предлагается ли сопутствующее гериатрическое наблюдение. В центрах с ортогериатрической структурой это является стандартом — в других учреждениях об этом необходимо спрашивать отдельно.

После операции гериатрическая ранняя реабилитация в идеале начинается в первый послеоперационный день. Типичный ход:

1–2-й день: первая мобилизация на краю кровати, дыхательная терапия, мобилизация секрета, профилактика тромбоза. Обезболивающие препараты в достаточных количествах, но опиоиды — по возможности с осторожностью.

Дни 3–7: первые попытки ходьбы с помощью ходунков или костылей. Начало эрготерапии для освоения повседневных действий. Вступительная оценка по шкалам Бартеля и Тинетти. Скрининг на делирий.

8–14-й день: увеличение дистанции ходьбы. Тренировка повседневных навыков (одевание, умывание, посещение туалета). Подъем по лестнице. Планирование выписки.

День 14–21: Подготовка к выписке с заключительной оценкой. Предоставление вспомогательных средств, адаптация жилого помещения, организация услуг по уходу или физиотерапии на дому, план вторичной профилактики.

→ Подробнее о ходе лечения: раннюю гериатрическую реабилитацию.

Перелом вблизи тазобедренного сустава значительно повышает риск повторного перелома. С медицинской точки зрения это не является неизбежным — этому можно предотвратить. Вторичная профилактика состоит из трёх компонентов:

• Диагностика и лечение остеопороза: измерение плотности костной ткани, определение уровня витамина D, лабораторные анализы. При наличии показаний: бисфосфонаты, деносумаб или, при тяжелой форме остеопороза у пожилых людей, ромосозумаб. Антирезорбтивная терапия снижает риск повторного перелома на 40–50 процентов.
• Выявление причин падений и их профилактика: систематический анализ причин падений — прием лекарств, зрение, подвижность, условия проживания — и целенаправленные меры. Подробнее: профилактика падений.
• Развитие мышечной массы и силы: продолжение тренировок после завершения реабилитации. Без структурированных силовых и балансовых тренировок риск рецидива высок — это тесно связано с профилактикой саркопении.

→ Об остеопорозе и антирезорбтивной терапии: Остеопороз в пожилом возрасте.

→ О структурированной профилактике падений: Профилактика падений — что действительно работает.

→ О роли проверки лекарственного приема после перелома: полифармация в пожилом возрасте.

• Уделите время первым дням: знакомые лица снижают риск делирия и дают мотивацию.
• Принесите очки, слуховой аппарат, зубные протезы: нарушения чувств усугубляют спутанность сознания и затрудняют передвижение.
• Принесите с собой актуальный список лекарств при поступлении: включая безрецептурные и растительные препараты. Именно при полифармации полный список имеет решающее значение.
• Спросите о скрининге делирия и гериатрическом сопровождении: оба этих вопроса должны обсуждаться с самого начала. Подробнее: профилактика делирия.
• Участвуйте в планировании выписки: чем раньше вас вовлекут в этот процесс, тем успешнее пройдет переход домой.
• Подготовьте жилое пространство: установите поручни, ночное освещение, устраните препятствия, о которые можно споткнуться — зачастую это целесообразно делать параллельно с реабилитацией и является частью профилактики падений.

В клиниках с ортогериатрической структурой гериатр автоматически привлекается к лечению. В других учреждениях — и особенно после выписки — гериатрический контроль за ходом лечения является неотъемлемой частью качественного ухода. В частности:

• Во время пребывания в клинике, если не предусмотрено автоматическое совместное наблюдение
• После выписки при сохраняющейся неуверенности, слабости или спутанности сознания
• Через три–шесть месяцев после перелома для оценки мер вторичной профилактики
• При новых падениях у пожилых людей после операции
• Если после перелома не проводился систематический контроль за приемом лекарств

→ Как комплексная гериатрическая оценка помогает в дальнейшем планировании.