Лечение деменции в 2026 году — что возможно сегодня и что остаётся реалистичным

Разумное лечение деменции опирается на четыре столпа, которые комбинируются индивидуально — ни один из них в отдельности не является достаточным.

Для большинства пациентов это самая важная опора. Доказательства эффективности немедикаментозных вмешательств порой столь же убедительны, как и доказательства эффективности лекарств.

Исследования показывают, что структурированные групповые программы, такие как когнитивная стимуляционная терапия (CST), оказывают на когнитивные способности эффект, сопоставимый с эффектом ингибиторов холинэстеразы. CST обычно проводится в рамках 14 еженедельных сеансов в специализированных дневных центрах или центрах по лечению деменции.

Тренировки на выносливость и силовые тренировки замедляют прогрессирование когнитивных нарушений, улучшают настроение, сон и повседневную функциональность. Рекомендация: не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю плюс два занятия силовыми тренировками. При деменции в запущенной стадии — адаптированные программы физической активности: танцы, музыка, упражнения под руководством инструктора.

Согласно отчёту Комиссии журнала «Lancet» за 2024 год, одиночество является одним из крупнейших модифицируемых факторов риска прогрессирования деменции. Дневной уход, «кафе для людей с деменцией», структурированные программы активности — это не просто разгрузка для родственников, а терапевтически эффективные меры.

В наблюдательных исследованиях средиземноморская диета и диета MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) демонстрируют защитный эффект. Основные элементы: овощи, ягоды, орехи, бобовые, рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, умеренное количество птицы, небольшое количество красного мяса, мало сахара и обработанных продуктов. Особенно в случае недоедания в пожилом возрасте следует своевременно принимать меры по исправлению ситуации.

Некорректированная потеря слуха и зрения значительно ускоряет развитие когнитивных нарушений. Поэтому слуховые аппараты, очки и операция по удалению катаракты являются неотъемлемой частью терапии деменции.

Здоровый сон играет важную роль в расщеплении бета-амилоида — так называемый глифматический клиренс происходит преимущественно во время глубокого сна. Нарушения сна следует целенаправленно лечить, но по возможности без использования бензодиазепинов и препаратов группы Z.

Хронический стресс через кортизол и хроническое воспаление негативно влияет на когнитивные функции. Регулярный распорядок дня, привычная обстановка и спокойные повседневные занятия снижают стресс и предотвращают поведенческие отклонения.

→ Общее представление о деменции: Деменция в пожилом возрасте.

Донепезил, ривастигмин и галантамин уже более 20 лет разрешены к применению при легкой и среднетяжелой форме болезни Альцгеймера. Они усиливают деятельность холинергической системы, которая при болезни Альцгеймера нарушается на ранних стадиях. Согласно результатам исследований, они обеспечивают:

• Стабилизацию или небольшое улучшение когнитивных функций на срок от 6 до 12 месяцев
• умеренное замедление прогрессирования заболевания
• Частичное улучшение повседневной функциональности и настроения

Они не излечивают болезнь. Они лишь умеренно замедляют её прогрессирование. Кроме того, не все пациенты хорошо их переносят — наиболее частые побочные эффекты включают тошноту, диарею, нарушения сна, реже — брадикардию.

Ривастигмин также доступен в виде трансдермального пластыря, что снижает риск желудочно-кишечных побочных эффектов. Кроме того, ривастигмин и галантамин применяются при деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона.

Антагонист NMDA-рецепторов, одобренный для лечения деменции Альцгеймера средней и тяжёлой степени. Действует на другой нейротрансмиттерный путь, чем ингибиторы холинэстеразы, поэтому оба препарата часто применяются в комбинации. Хорошо переносится, оказывает умеренное влияние на повседневную функциональность и поведенческие нарушения на поздних стадиях заболевания.

Высокодозированный стандартизированный экстракт гинкго (EGb 761) в некоторых исследованиях продемонстрировал умеренный эффект при легкой и среднетяжелой деменции. В руководстве S3 он указан в качестве одного из вариантов, а не в качестве стандартной терапии. Доказательная база слабее, чем для ингибиторов холинэстеразы и мемантина.

Самое значительное изменение за последние два года. Оба препарата представляют собой моноклональные антитела, целенаправленно удаляющие бета-амилоид из мозга. Они знаменуют собой первый подход к терапии, изменяющий течение болезни — не просто облегчение симптомов, а воздействие на лежащий в основе патомеханизм. Предпосылкой является раннее диагностирование деменции с использованием биомаркеров.

Исследование CLARITY-AD (van Dyck et al., NEJM 2023), в котором приняли участие около 1 800 пациентов, продемонстрировало замедление прогрессирования когнитивных нарушений на 27 процентов в течение 18 месяцев. Одобрен к применению в США и ряде других стран; в Германии доступен в специализированных центрах.

Исследование TRAILBLAZER-ALZ 2 (Sims et al., JAMA 2023) продемонстрировало аналогичное, а в некоторых случаях более выраженное замедление, особенно у пациентов с ранней стадией болезни Альцгеймера.

• Подходит только при легких когнитивных нарушениях (MCI) или легкой форме деменции Альцгеймера — не при деменции средней или тяжелой степени
• Обязательным условием является подтверждение биомаркером амилоидной патологии (анализ спинномозговой жидкости или ПЭТ-сканирование с амилоидом)
• Противопоказано пациентам с двумя копиями варианта APOE-ε4 из-за повышенного риска ARIA
• Следует соблюдать осторожность при наличии в анамнезе микрокровоизлияний, выявленных при МРТ
• Требуется регулярный контроль с помощью МРТ из-за возможных амилоид-ассоциированных аномалий визуализации (ARIA)
• Инфузионная терапия проводится в специализированных центрах, обладающих соответствующим опытом
• Неэффективно при других формах деменции (сосудистая, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция)

Новые антитела — это первый шаг, а не конечная цель. Замедление прогрессирования болезни примерно на треть в течение 18 месяцев является реальным и значимым результатом, но не означает обратного развития когнитивных нарушений. Пациентка после двенадцати месяцев лечения потеряла меньше когнитивных функций, чем без лечения. Однако у неё по-прежнему диагностирован болезнь Альцгеймера, и заболевание продолжает прогрессировать.

Для большинства пациентов с деменцией, проживающих в настоящее время в Германии, новые методы лечения не подходят — либо потому, что диагноз был поставлен слишком поздно, либо потому, что патология не соответствует критериям, либо потому, что профиль побочных эффектов слишком рискован.

→ Подробное описание болезни Альцгеймера: Болезнь Альцгеймера.

→ О предшествующей стадии деменции: легкое когнитивное нарушение (МКИ).

Наряду с основными когнитивными симптомами, одними из самых тяжелых аспектов деменции являются поведенческие симптомы и сопутствующие психические расстройства. Лечение этих симптомов представляет собой отдельную проблему.

От 30 до 50 процентов пациентов с деменцией в пожилом возрасте страдают депрессией — часто на той стадии, когда они ещё осознают происходящие с ними изменения. Лечение предпочтительно проводится с помощью СИОЗС (сертралин, циталопрам). Трициклические антидепрессанты включены в список PRISCUS и следует избегать их применения у пожилых людей.

Часто встречаются и доставляют большие неудобства. Основные меры: гигиена сна, соблюдение режима «день-ночь», световая терапия. При необходимости — низкие дозы миртазапина, редко и только кратковременно — препараты группы Z. При лечении деменции следует принципиально избегать применения бензодиазепинов — в том числе в рамках последовательной отмены таких препаратов.

Самые сложные ситуации. Основной подход: поиск причин — боль, жажда, голод, задержка мочи, недиагностированная инфекция, неподходящие лекарства? Немедикаментозные меры являются методом выбора: спокойная обстановка, близкие люди, музыка, валидация.

Если применение лекарств становится неизбежным: рисперидон или оланзапин в низких дозах в течение короткого периода времени под тщательным наблюдением. Важно знать: нейролептики повышают смертность и риск инсульта у пациентов с деменцией. Они не являются средством длительной терапии.

→ Для дифференциации сопутствующей депрессии и деменции: деменция или депрессия?

Основной акцент: ингибиторы холинэстеразы (при диагнозе болезни Альцгеймера), немедикаментозная терапия, когнитивная стимуляция, социальная активность, своевременное принятие мер по профилактике. При подтверждённой с помощью биомаркеров болезни Альцгеймера на ранней стадии следует рассмотреть показания к применению антиамилоидных антител.

Основные направления: продолжение или расширение базовой медикаментозной терапии (добавление мемантина или смена препарата), структурированная поддержка в повседневной жизни, дневной уход, уход на дому, четкая суточная организация, лечение нарушений сна и поведенческих проблем. Гериатрическая оценка помогает систематически определить потребности в поддержке.

Акцент смещается на комфорт, достоинство, облегчение боли, предотвращение осложнений. Базовая медикаментозная терапия подвергается критической оценке — зачастую целесообразно постепенное прекращение приема препаратов. Паллиативные аспекты приобретают всё большее значение. Ключевую роль играют беседы о целях лечения, завещании о лечении и уходе.

→ Как правильно вести беседы в конце жизни: паллиативная медицина в пожилом возрасте.

• Своевременно пройти обследование: современная диагностика — включая биомаркеры — открывает возможности лечения, которых десять лет назад не существовало. Начните с диагностики деменции.
• Имейте реалистичные ожидания: ни один из доступных препаратов не излечивает деменцию. Все они оказывают умеренное действие.
• Серьёзно относитесь к немедикаментозной терапии: для большинства пациентов она является важнейшим компонентом лечения.
• Оформите документы о предварительных распоряжениях: составьте доверенность на принятие решений, завещание о лечении и распоряжение об опеке на ранней стадии заболевания.
• Снижайте нагрузку на себя: у родственников, ухаживающих за больными, значительно повышен риск развития депрессии и истощения.
• Регулярно проверяйте прием лекарств: ключевое слово — полифармация в пожилом возрасте.

Самый важный вопрос, который вы должны задавать при принятии любого решения о лечении: какова реалистичная цель этого лечения — и как мы будем оценивать его эффективность?

Современная терапия деменции значительно эффективнее при своевременном начале. Явные поводы для консультации со специалистом:

• Начавшаяся забывчивость, продолжающаяся в течение недель и месяцев
• Проблемы с ориентацией, заметно ухудшающие повседневную жизнь
• Изменения в поведении или социальная изоляция
• Наличие деменции без текущего специфического лечения
• Вновь возникшие поведенческие нарушения
• Неясное ухудшение состояния на фоне текущей терапии
• Вопросы о пригодности к применению новых антиамилоидных антител

Первым адресом для обращения является семейный врач, который при необходимости направит пациента в амбулаторию по лечению нарушений памяти, к неврологу, психиатру или гериатру. В сложных ситуациях — при мультиморбидности и полифармации, сопутствующей хрупкости — особенно ценен гериатрический подход.

→ Подробнее о диагностике деменции: Диагностика деменции.

→ О всесторонней гериатрической оценке: Гериатрическая оценка.