Ранняя гериатрическая реабилитация — возвращение к повседневной жизни

Герриатрическая ранняя реабилитация (ранняя реабилитация или острая гериатрия) — это концепция лечения, при которой неотложная медицинская помощь и реабилитация проводятся одновременно в больнице скорой помощи, а не последовательно. Пациент все еще находится в больнице, продолжает получать медицинскую помощь, но параллельно с этим уже проходит структурированную терапевтическую программу.

Особенность: эта модель в данной форме существует только в Германии. Она закреплена в системе расчетов (OPS 8-550) и подчиняется четким критериям качества:

• не менее 20 сеансов терапии в неделю (по 30 минут каждый) из как минимум двух направлений терапии.
• Лечение проводится междисциплинарной командой под руководством гериатра.
• Индивидуальный план лечения в течение первых 24 часов после поступления.
• Еженедельное совещание команды для проверки и корректировки целей терапии.

На практике это означает: ни один пациент не лежит без дела в постели, ожидая места в реабилитационном центре. Реабилитация начинается немедленно.

Многие пациенты и их родственники путают гериатрическую раннюю реабилитацию — которую часто также называют гериатрической реабилитацией — с послелечебной реабилитацией (AHB) или амбулаторной реабилитацией. Однако различия между ними принципиальны:

Ключевой момент: на этапе ранней реабилитации пациент все еще находится в остром состоянии. Ему одновременно требуется как неотложное медицинское лечение, так и реабилитация. Именно это сочетание делает немецкую модель уникальной — и особенно эффективной для пожилых пациентов с множественными заболеваниями.

Герриатрическая ранняя реабилитация предназначена для пожилых пациентов, которые после острого состояния понесли значительную утрату функциональных способностей и нуждаются в интенсивном уходе. Типичные ситуации:

• После перелома шейки бедра — наиболее частая причина госпитализации в отделение гериатрической ранней реабилитации
• После инсульта в пожилом возрасте — когда неврологической реабилитации недостаточно или сопутствующие заболевания ограничивают физическую нагрузку
• После операции по установке протеза тазобедренного или коленного сустава — особенно у пациентов старше 80 лет с сопутствующими заболеваниями
• После тяжелой пневмонии в пожилом возрасте с последующей иммобильностью
• После обострения сердечной недостаточности в пожилом возрасте с потерей функциональных способностей
• После любой госпитализации с выраженной потерей способности к повседневной деятельности — особенно при наличии синдрома хрупкости

→ Подробнее о лечении переломов у пожилых людей вы найдёте в нашей статье, посвящённой гериатрической травматологии.

→ Специально о переломе шейки бедра: причины, операция и реабилитация.

Сила ранней реабилитации заключается не в отдельном специалисте, а в команде. Каждый член команды вносит свой вклад:

• Гериатр (руководитель команды): координирует общее лечение, контролирует назначение лекарств и медикаментозную терапию — в том числе в рамках последовательного сокращения лекарственного набора — и ведет совещания команды.
• Физиотерапия: мобилизация, тренировка ходьбы, упражнения на равновесие, профилактика падений.
• Эрготерапия: тренировка повседневных действий — одевание, умывание, прием пищи, приготовление пищи. Консультации по вспомогательным средствам.
• Логопедия: лечение нарушений глотания (дисфагии) и речевых или коммуникативных нарушений.
• Нейропсихология: когнитивная диагностика, тренировка памяти, мониторинг делирия.
• Социальная работа: планирование выписки, организация услуг по уходу, подача заявления на определение степени ухода, обеспечение вспомогательными средствами.
• Уход: Активизирующий уход — это означает: помощь в самообслуживании, а не выполнение всех задач за пациента.

Чтобы дать вам реальное представление, я опишу типичный ход ранней реабилитации после перелома шейки бедра у 82-летней пациентки:

1-й день — оценка состояния и первая мобилизация: комплексная гериатрическая оценка (шкалы Бартела, Тинетти, MMSE, GDS, MNA). Первая мобилизация до края кровати. Проверка приема лекарств. Составление индивидуального плана лечения.

2–3-й день — Вставание с опорой: первые попытки встать у кровати под наблюдением физиотерапевта. Начинается эрготерапия с обучения навыкам самообслуживания (умывание, одевание). Логопедическая помощь при нарушениях глотания.

4–7-й день — Ходьба с ходунками: первые упражнения по ходьбе в коридоре. Тренировка равновесия. Когнитивная стимуляция. Совещание команды: проверка и корректировка целей терапии.

8–14-й день — тренировка повседневных навыков: тренировка подъёма по лестнице. Самостоятельное умывание и одевание. Планирование адаптации жилого помещения. Социальный работник готовит пациента к выписке.

День 14–21 — Подготовка к выписке: итоговая оценка: сравнение индекса Бартеля (при поступлении и при выписке). Организация вспомогательных средств. Ознакомление службы ухода. Информирование семейного врача. Выдача рекомендаций по реабилитации.

???? Измеримая разница: при поступлении индекс Бартеля нашей пациентки из примера составлял 35 (высокая потребность в помощи). При выписке после двух недель ранней реабилитации — 60 (в повседневной жизни в значительной степени самостоятельна). Этот прирост в 25 баллов означает разницу между домом престарелых и проживаниями дома.

В гериатрии мы измеряем успех не по лабораторным показателям, а по функциональным способностям. Самый важный инструмент:

индекс Бартела — измеряется при поступлении и при выписке. Разница показывает функциональный прогресс. Проще говоря:

• Бартель 0–30: пациенту требуется помощь практически во всём.
• Индекс Бартела 35–60: частично самостоятелен, но нуждается в регулярной поддержке.
• Индекс Бартела 65–95: в повседневной жизни в значительной степени самостоятелен.
• Индекс Бартеля 100: полностью самостоятелен.

→ О том, какие именно тесты проводятся в рамках гериатрической оценки, вы узнаете в нашей статье, посвящённой гериатрической оценке.

Выписка из отделения ранней реабилитации — это не конец, а переходный этап. Дальнейший путь зависит от достигнутого функционального уровня:

• 70 баллов по шкале Бартеля или выше: выписка домой, при необходимости с амбулаторной физиотерапией и помощью по дому.
• 40–70 баллов по шкале Бартеля: амбулаторная физиотерапия и помощь по дому или краткосрочный уход с продолжением терапии.
• Шкала Бартеля ниже 40: дальнейшее стационарное лечение, размещение в учреждении по уходу или усиленный уход на дому.

В любом случае составляется выписка, в которой для лечащего врача обобщаются все результаты обследований, рекомендации по лечению и дальнейшие меры.

Если ваш родственник после перелома шейки бедра, инсульта или тяжёлого заболевания не может самостоятельно вставать — обратитесь к лечащему врачу с конкретным запросом о проведении гериатрической ранней реабилитации. Даже если перед запланированной операцией уже наблюдаются ограничения в подвижности, когнитивных функциях или способности самостоятельно обслуживать себя, вам следует потребовать проведения гериатрической оценки. Чем раньше начнется ранняя реабилитация, тем выше шансы на возвращение домой. При этом обращайте внимание на признаки синдрома хрупкости, поскольку именно такие пациенты получают особую пользу от раннего вмешательства.

Ранняя реабилитация — это командная работа, и вы, как родственники, являетесь частью этой команды:

• Приносите с собой удобную обувь, очки и слуховой аппарат. Без них ваш родственник не сможет безопасно передвигаться — а риск развития делирия возрастает.
• Регулярно навещайте больного. Знакомые лица снижают риск развития делирия и повышают мотивацию.
• Поинтересуйтесь планом лечения. Вы имеете право знать, какие цели поставлены и как проходит лечение.
• Участвуйте в планировании выписки. Чем раньше вы будете вовлечены в этот процесс, тем успешнее пройдет переход домой. Своевременно составленное завещание о лечении также может служить важным ориентиром в этом вопросе.
• Поддерживайте, но не перегружайте. Прогресс требует времени. Отмечайте даже небольшие успехи: первый раз, когда пациент самостоятельно встал с постели. Первый шаг к умывальнику.

→ О том, почему падения у пожилых людей происходят так часто и как их можно предотвратить, вы узнаете в нашей статье о падениях в пожилом возрасте, а также в статье о профилактике падений.