تعدد الأدوية في سن الشيخوخة — عندما تكون الأضرار الناجمة عن الأدوية أكثر من فوائدها

التعريف الكلاسيكي هو: تعدد الأدوية هو تناول خمسة أدوية موصوفة أو أكثر في آن واحد وبشكل مستمر. وتعتبر الجمعية الألمانية للطب الباطني أن تناول عشرة مستحضرات أو أكثر يمثل حالة شديدة من تعدد الأدوية.

إلا أن العدد بحد ذاته ليس سوى مقياس تقريبي. ما يهم سريريًا هو مسألة مدى ملاءمة العلاج. فقد يحتاج مريض يبلغ من العمر 78 عامًا يعاني من قصور القلب والسكري وارتفاع ضغط الدم إلى ثمانية أدوية — وفقًا للمبادئ التوجيهية ولإطالة العمر. أما المريضة البالغة من العمر 85 عامًا والمصابة بالخرف والضعف وسوء التغذية، فقد تكون تتلقى علاجًا مفرطًا بنفس الأدوية الثمانية، لأن الآثار الجانبية تفوق الفوائد في هذه الحالة.

وهذا هو النقطة الحاسمة: ليس العدد هو ما يحدد الأمر، بل مدى ملاءمة العلاج لكل حالة على حدة. ويجب إعادة تقييم هذه الملاءمة على فترات منتظمة — لأن الجسم والأمراض وأهداف العلاج تتغير مع التقدم في السن.

• في ألمانيا، أكثر من 40 في المائة من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا يتناولون خمسة أدوية أو أكثر بشكل دائم.
• ألمانيا فوق 80 عامًا: ترتفع النسبة إلى ما يصل إلى 60 في المائة.
• نزلاء دور رعاية المسنين: في المتوسط 8,5 دواءً مستمرًا لكل شخص.
• تعدد الأدوية الشديد (>10 مستحضرات): حوالي واحد من كل خمسة مرضى فوق سن 75 عاماً يخضعون للعلاج في مستشفيات طب الشيخوخة.

وتتكرر الصورة نفسها في جميع أنحاء أوروبا: توثق دراسة SHARE (استطلاع الصحة والشيخوخة والتقاعد في أوروبا) ارتفاعًا مستمرًا في أعداد الوصفات الطبية في جميع الفئات العمرية. وبالتالي، فإن تعدد الأدوية ليس مشكلة فردية، بل سمة هيكلية لطب الشيخوخة الحديث.

في طب المسنين، نسمي ذلك «تسلسل الوصفات الطبية» (prescribing cascade). والآلية متوقعة بشكل مخيف:

• الخطوة 1: يتلقى المريض الدواء «أ» لعلاج المرض «س».
• الخطوة 2: يسبب الدواء «أ» الآثار الجانبية «ي» (مثل الوذمة الناتجة عن مثبطات قنوات الكالسيوم).
• الخطوة 3: يتم تشخيص الآثار الجانبية Y على أنها مرض جديد.
• الخطوة 4: يُوصف الدواء «ب» لعلاج «ي» (مثل مدرات البول).
• الخطوة 5: يتسبب الدواء «ب» في حدوث الآثار الجانبية «ص» (مثل نقص صوديوم الدم).
• الخطوة 6: يُوصف الدواء «ج» لعلاج «ص». وهكذا دواليك.

تتبع كل خطوة على حدة منطق «لا بد أن نفعل شيئًا». والنتيجة الإجمالية هي مريض يتناول اثني عشر دواءً، وقد اختفى مرضه الأساسي الأصلي منذ زمن طويل خلف ضباب الأدوية.

السؤال التشخيصي الأساسي في طب المسنين هو: هل الأعراض الجديدة مرض جديد — أم أنها آثار جانبية لأحد الأدوية الحالية؟ نادرًا ما يُطرح هذا السؤال.

تم إثبات العواقب السريرية بشكل كافٍ في دراسات واسعة النطاق. كل دواء إضافي يزيد من خطر:

• السقوط: بنسبة 7 في المائة تقريبًا مع كل دواء إضافي. وعند تناول عشرة أدوية، يتضاعف خطر السقوط تقريبًا مقارنةً بتناول دواء واحد.
• الهذيان: لا سيما بسبب البنزوديازيبينات، ومضادات الكولين، والأفيونيات. تعد تعددية الأدوية، إلى جانب الخرف الموجود مسبقًا، أقوى مؤشر تنبؤي للهذيان.
• التدهور المعرفي: بسبب تراكم الأدوية المضادة للكولين (مثل الأميتريبتيلين، والأوكسيبوتينين، ومضادات الهيستامين القديمة). انظر أيضًا: الاضطراب المعرفي الخفيف (MCI).
• حالات الدخول إلى المستشفى: تصل نسبة الحالات غير المخطط لها لدخول كبار السن إلى المستشفى المرتبطة بالأدوية إلى 30 في المائة، ونحو نصفها يمكن تجنبه.
• معدل الوفيات: ترتبط تعدد الأدوية الشديد، في الدراسات الأترابية، بمضاعفة معدل الوفيات خلال السنة الأولى — بغض النظر عن الأمراض الأساسية.
• انخفاض الالتزام بالعلاج: من يُطلب منه تناول خمسة عشر حبة يوميًا، سينسى. ومن ينسى، غالبًا ما لا يتناول الدواء الأساسي.

→ اقرأ في مقال «السقوط في سن الشيخوخة» كيف تتسبب الأدوية بشكل ملموس في السقوط — وما هي المستحضرات التي تنطوي على مخاطر خاصة.

→ حول دور تعدد الأدوية في حالات الارتباك الحاد: الوقاية من الهذيان لدى كبار السن.

يوجد في طب الشيخوخة أداتان تم تطويرهما خصيصًا لألمانيا، يمكن من خلالهما تقييم الأدوية لدى كبار السن بطريقة منظمة:

قائمة PRISCUS

قائمة PRISCUS (تم تحديثها باسم PRISCUS 2.0 في مجلة «Deutsches Ärzteblatt» لعام 2023) هي قائمة سلبية: فهي تذكر المكونات الفعالة التي تُعتبر غير مناسبة محتملة (PIM، Potentially Inappropriate Medication) لكبار السن. ومن بين الأدوية المعنية على وجه التحديد:

• البنزوديازيبينات ذات فترة النصف الطويلة (الديازيبام، الفلورازيبام)
• المواد من فئة Z كعلاج مستمر (زولبيديم، زوبيكلون)
• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين، دوكسيبين)
• المواد المضادة للكولين القوية (الأوكسيبوتينين، مضادات الهيستامين القديمة)
• بعض مضادات الذهان المستخدمة في حالات الخرف (هالوبيريدول بجرعات عالية)
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) في حالات ضعف وظائف الكلى

إذا كان أحد المستحضرات الواردة في القائمة موجودًا ضمن الأدوية الموصوفة، فهذا لا يعني تلقائيًّا «إيقافه». بل يعني «مراجعته». فهناك حالات يكون فيها دواء من قائمة PRISCUS هو الخيار الصحيح — عندما تكون البدائل أسوأ أو عندما تكون الحالة مستقرة.

تصنيف FORTA

FORTA هي اختصار لـ «Fit fOR The Aged» (مناسب للمسنين). وهي تصنف الأدوية إلى أربع فئات:

• أ: فائدة واضحة حتى لدى المرضى المسنين.
• B: فائدة مثبتة، ولكن مع قيود.
• C: ملاءمة مشكوك فيها، تتطلب فحصًا دقيقًا.
• D: يجب تجنبها عادةً بالنسبة لكبار السن.

ميزة FORTA مقارنة بالقوائم السلبية البحتة: أنها تقيّم أيضًا ما ينبغي وصفه — وليس فقط ما يجب استبعاده. وهذا أمر مهم، لأن نقص العلاج (عدم توفر الأدوية المفيدة في الواقع) يمثل مشكلةً تمامًا مثل الإفراط في العلاج.

→ للتطبيق العملي لعملية «إلغاء الوصفات» (Deprescribing)، انظر: تقليل الأدوية — إلغاء الوصفات في سن الشيخوخة.

لتوضيح ما يمكن أن تحققه المراجعة المنظمة للأدوية في طب الشيخوخة، سأصف حالة حقيقية من عملي في مستشفيات ماين-كينزيج في شليخترن.

جاءت مريضة تبلغ من العمر 81 عامًا من منزلها إلى المستشفى. سبب الإحالة: السقوط المتكرر، والارتباك المتزايد، وتدهور القدرة على الحركة في غضون أسابيع قليلة. تضمنت الأدوية التي كانت تتناولها عند دخولها 19 دواءً:

• ثلاثة أدوية لخفض ضغط الدم (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم)
• مدرتان للبول (توراسيميد، سبيرونولاكتون)
• دواء فموي لمرض السكري بالإضافة إلى الأنسولين
• عقار ستاتين واحد
• مثبط لمضخة البروتون (منذ 12 عامًا)
• عقار من فئة البنزوديازيبينات كمنوم (منذ 8 سنوات)
• مضاد للاكتئاب من فئة SSRI لعلاج الاكتئاب (منذ 3 سنوات)
• لصقة أفيونية لعلاج آلام الظهر
• مضاد للالتهاب غير الستيروئيدي عند الحاجة
• مضاد للحموضة لحماية المعدة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
• أربعة مكملات غذائية (فيتامين د، المغنيسيوم، مركب فيتامين ب، نباتية)
• مستحضران نباتيان إضافيان

كان لكل دواء على حدة مبرر تاريخي. وإجمالاً، تسببت هذه الأدوية في مزيج من انخفاض ضغط الدم، واضطراب الكهارل، وتراكم العقاقير المضادة للكولين، واضطراب إيقاع النوم والاستيقاظ، والهذيان الدوائي. لم تكن السقوطات هي المرض، بل كانت أعراضًا.

العملية

على مدار ثلاثة أسابيع، قمنا بشكل منهجي بما يلي: تقييم شامل للشيخوخة شمل مقياس بارتيل (Barthel)، ومقياس تينتي (Tinetti)، واختبار ميني مينيس (MMSE)، ومقياس تقييم الأداء الحركي (GDS)، ومقياس التغذية (MNA)؛ ومراجعة الأدوية وفقًا لنظامي PRISCUS 2.0 وFORTA؛ ومقارنة النتائج مع المبادئ التوجيهية الحالية؛ وطرح السؤال التالي بشأن كل مادة: هل الاستخدام مبرر حاليًا؟ هل الجرعة مناسبة للعمر؟ هل هناك بديل أكثر ملاءمة؟ هل يمكن إيقاف الدواء؟

في النهاية، بقيت ستة أدوية — مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، ومثبطات بيتا بجرعة منخفضة، وأدوية السكري التي تم تعديلها حديثًا، وفيتامين د في حالة وجود نقص مؤكد، وعلاج الألم الذي تم تحويله إلى نظام أكثر ملاءمة، مع الاستمرار في استخدام واقي المعدة لفترة محدودة. عادت المريضة إلى منزلها وهي تمشي منتصبة وواضحة الذهن وبدون عكاز.

وهذا ليس استثناءً. في قسم طب الشيخوخة لدينا، نقوم بتخفيض عدد الأدوية بنسبة 30 إلى 50 في المائة في المتوسط — غالبًا دون أن يتأثر الحالة الصحية سلبًا، وفي كثير من الأحيان مع تحسن ملحوظ في القدرة على الحركة، والوظائف الإدراكية، ونوعية الحياة. بالإضافة إلى ذلك، يستفيد العديد من المرضى لاحقًا من إعادة التأهيل المبكر الخاص بطب الشيخوخة.

إلغاء الوصفات الطبية هو عملية منظمة، تتم تحت إشراف طبي، لتقليل جرعة دواء ما أو إيقافه. وتتبع هذه العملية قواعد واضحة:

• لا توقف جميع الأدوية دفعة واحدة: بل دواءً واحدًا تلو الآخر، مع فترة مراقبة بين كل خطوة وأخرى.
• التخفيف التدريجي، لا التوقف المفاجئ: ينطبق هذا على البنزوديازيبينات، ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRI)، والأفيونيات، وحاصرات بيتا، والكورتيكوستيرويدات، وبعض المجموعات الأخرى. قد يكون التوقف المفاجئ أكثر خطورة من الاستمرار في تناول الدواء.
• تحديد الأعراض المستهدفة: ما الذي يجب أن يتغير نتيجة التوقف عن تناول الدواء؟ وما الذي يدعو إلى استئناف تناوله؟
• إشراك أفراد الأسرة: يواجه العديد من المرضى المسنين صعوبة في تنفيذ الخطة دون دعم.
• التوثيق وتسليم الوثائق: يجب تسجيل كل تغيير في الأدوية كتابةً وتسليمه للمريض وأفراد الأسرة وطبيب الأسرة.

الطلب الأهم من أفراد الأسرة: لا تقموا أبدًا بوقف الأدوية من تلقاء أنفسكم. حتى لو كنتم مقتنعين بأن أحد المستحضرات يضر أكثر مما ينفع — فإن الطريق إلى ذلك يمر دائمًا عبر استشارة الطبيب. فالعديد من أعراض الانسحاب الخطيرة لا تنشأ بسبب الدواء الخاطئ، بل بسبب التوقف الخاطئ عن تناوله.

→ إرشادات مفصلة حول المراجعة المنظمة للأدوية وخوارزمية «إلغاء وصف الأدوية»: تقليل الأدوية.

ليس كل مريض يتناول أدوية متعددة بحاجة إلى رعاية إضافية من أخصائي طب الشيخوخة. لكن الحالات التالية تشكل أسبابًا واضحة لذلك:

• تناول خمسة أدوية أو أكثر بشكل مستمر مع حدوث حالات سقوط أو دوخة أو ارتباك حديثًا
• تعدد الأدوية الشديد (عشرة أدوية أو أكثر) دون مراجعة سنوية للأدوية
• وجود دواء مدرج في قائمة PRISCUS ضمن العلاج المزمن
• الإقامة في المستشفى مع وصف أدوية جديدة لم يقم الطبيب المعالج بتبنيها صراحةً
• تزايد التعب أو اللامبالاة أو اضطراب الذاكرة لأسباب غير واضحة — قد يتعين إجراء فحوصات لاستبعاد الخرف أو الاكتئاب
• قبل إجراء العمليات الجراحية المخطط لها للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا والذين يتناولون أدوية متعددة — وهو أمر ذو صلة بمخاطر الجراحة في سن الشيخوخة

الخطأ الأكثر شيوعًا هو الإجماع الضمني بين جميع الأطراف المعنية على أن «كل شيء قد تم مراجعته بالفعل». غالبًا ما تكون آخر مراجعة منظمة قد مر عليها سنوات. يقدم أخصائي طب الشيخوخة منظورًا شاملاً — بالتعاون مع طبيب الأسرة، وليس ضده.

→ يمكنكم الاطلاع هنا على كيفية إجراء التقييم المنظم للشيخوخة: التقييم المنظم للشيخوخة.