Συνέντευξη με τον ειδικό Δρ. Volker Fackeldey

Η μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού συστήματος έρχεται να συναντήσει ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που βρίσκεται ήδη υπό πίεση λόγω έλλειψης προσωπικού, κλεισίματος νοσοκομείων και οικονομικών δυσχερειών. Ενώ η ομοσπονδιακή κυβέρνηση και οι ομόσπονδες πολιτείες διαφωνούν ως προς τις αρμοδιότητες, κυρίως τα νοσοκομεία πρωτοβάθμιας και γενικής περίθαλψης βρίσκονται σε κατάσταση υπαρξιακής αβεβαιότητας. Οι προγραμματισμένες διαρθρωτικές προδιαγραφές φαίνονται σε πολλές περιοχές αποκομμένες από την πραγματικότητα – και εντείνουν την ανησυχία ότι η ιατρική περίθαλψη στο μέλλον δεν θα είναι διαθέσιμη ανάλογα με τις ανάγκες, αλλά ανάλογα με την τύχη της τοποθεσίας.

«Η εισαγωγή ομάδων παροχών μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της περίθαλψης, καθώς βασίζεται σε σαφή ποιοτικά κριτήρια και συγκεντρώνει σε μεγαλύτερο βαθμό τις προγραμματισμένες επεμβάσεις σε εξειδικευμένα κέντρα. Ωστόσο, για την πρωτοβάθμια, τη γενική και την επείγουσα περίθαλψη απαιτείται μια διαφοροποιημένη προσέγγιση. Ενώ οι προγραμματιζόμενες χειρουργικές επεμβάσεις – όπως οι αρθροπλαστικές ισχίου ή οι ογκολογικές επεμβάσεις, όπως η θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου – αποδεδειγμένα επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα σε πιστοποιημένα κέντρα και οι μεγαλύτερες αποστάσεις μετακίνησης για τους ασθενείς είναι αποδεκτές, αυτό δεν ισχύει για την επείγουσα περίθαλψη κοντά στον τόπο κατοικίας. Εδώ πρέπει να διατηρηθούν δομές που εγγυώνται ταχεία και ποιοτικά εξασφαλισμένη θεραπεία. Η Γερμανία διαθέτει συνολικά πάρα πολλά νοσοκομεία, ωστόσο ο πολιτικός έλεγχος μέσω νομοθετικών προδιαγραφών ενέχει κινδύνους: Ακόμη και νοσοκομεία υψηλής ποιότητας μπορούν να βρεθούν υπό πίεση, εάν δεν λαμβάνονται υπόψη οι περιφερειακές ιδιαιτερότητες. Θα ήταν λογικό να υπάρχει ένας σχεδιασμός της περίθαλψης που να βασίζεται στις γεωγραφικές συνθήκες και να ορίζει σαφώς ποιο νοσοκομείο πρέπει να αναλάβει ποιες αρμοδιότητες. Παραδείγματα από μεμονωμένες περιοχές δείχνουν επίσης ότι τα κλεισίματα νοσοκομείων συχνά γίνονται αντιληπτά μόνο όταν η περίθαλψη έχει ήδη διακοπεί – ενώ άλλα ιδρύματα αποσύρονται δικαιολογημένα από το δίκτυο λόγω έλλειψης ποιότητας», εξηγεί ο Δρ. Fackeldey και τονίζει:

«Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει: οι προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει πάντα να πραγματοποιούνται εκεί όπου υπάρχει μεγάλος αριθμός περιστατικών και πιστοποιημένη εξειδίκευση. Αντίθετα, για την επείγουσα και τη βασική περίθαλψη πρέπει να διατηρηθούν προσβάσιμες δομές, οι οποίες είναι ιατρικά ορθές και ποιοτικά εξασφαλισμένες. Η πρόκληση έγκειται στο να εξισορροπηθούν η εξειδίκευση και η περίθαλψη κοντά στον τόπο διαμονής, έτσι ώστε να δημιουργηθούν μακροπρόθεσμα σταθερές και υψηλής ποιότητας δομές».

Η ιδέα ότι οι ασθενείς μπορούν να διανύουν μεγαλύτερες αποστάσεις προς εξειδικευμένα κέντρα χωρίς αρνητικές συνέπειες είναι ρεαλιστική μόνο σε περιορισμένο βαθμό. Στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης είναι προφανές: η απόσταση αποτελεί ιατρικό παράγοντα κινδύνου. Ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι, οι πάσχοντες από χρόνιες παθήσεις ή τα άτομα με περιορισμένη κινητικότητα, λόγω των επιπλέον χιλιομέτρων, υστερούν γρήγορα – οι θεραπείες καθυστερούν, οι εξετάσεις γίνονται λιγότερο συχνά, τα συμπτώματα παρουσιάζονται αργότερα. Και για τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης οι μεγαλύτερες αποστάσεις αποτελούν επιβάρυνση: οι χρόνοι μεταφοράς αυξάνονται, τα οχήματα παραμένουν δεσμευμένα για περισσότερο χρόνο, οι χρόνοι απόκρισης τίθενται υπό πίεση – με άμεσες συνέπειες για επείγοντα περιστατικά όπου ο χρόνος είναι κρίσιμος.

Χωρίς περιφερειακές διαφοροποιήσεις, κλιμακωτές απαιτήσεις ή ξεχωριστή χρηματοδότηση των δαπανών διαθεσιμότητας, υπάρχει κίνδυνος συγκέντρωσης, η οποία θα αποδυναμώσει περαιτέρω την κάλυψη της επικράτειας και θα υπονομεύσει την ασφάλεια της περίθαλψης. Καθοριστικό θα είναι αν η μεταρρύθμιση εφαρμοστεί με τέτοια περιφερειακή διαφοροποίηση, ώστε οι στόχοι ποιότητας να μην επιτυγχάνονται εις βάρος της ασφάλειας της περίθαλψης.

Φωτογραφία σχετικά με τη μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού συστήματος_Δημιουργήθηκε από τεχνητή νοημοσύνη

Τα κατ’ αποκοπή ποσά διαθεσιμότητας είναι σταθερές πληρωμές που λαμβάνουν τα νοσοκομεία για να διατηρούν σε ετοιμότητα, όλο το 24ωρο, σημαντικές δομές της βασικής και επείγουσας περίθαλψης – ανεξάρτητα από τον αριθμό των ασθενών που πράγματι νοσηλεύονται. Χρηματοδοτούν, λοιπόν, την ετοιμότητα και όχι μεμονωμένες υπηρεσίες. Σε αυτές περιλαμβάνονται τα τμήματα επειγόντων περιστατικών, οι μονάδες εντατικής θεραπείας, οι ειδικοί ιατροί σε υπηρεσία 24/7 ή συγκεκριμένα βασικά τμήματα. Στόχος είναι η οικονομική σταθεροποίηση των νοσοκομείων που είναι απαραίτητα για την περιφερειακή περίθαλψη, αλλά δεν θα μπορούσαν να λειτουργήσουν με κάλυψη των δαπανών τους μόνο μέσω του συστήματος DRG. Τα κατ’ αποκοπή ποσά διατήρησης αποσκοπούν έτσι στη διασφάλιση της κάλυψης σε ολόκληρη την επικράτεια και στην αποτροπή του κλεισίματος σημαντικών μονάδων για οικονομικούς λόγους.

Εάν τα μικρότερα νοσοκομεία βρεθούν υπό δομική ή οικονομική πίεση λόγω της μεταρρύθμισης, δημιουργείται ένας πολύπλοκος κίνδυνος για την επείγουσα και βασική περίθαλψη, ο οποίος δεν εκδηλώνεται μόνο με μεμονωμένα σημεία συμφόρησης, αλλά και με μια σταδιακή αποσταθεροποίηση ολόκληρων περιοχών περίθαλψης.

«Το πρόβλημα προκύπτει όταν ένα νοσοκομείο, αν και δεν παρέχει υπηρεσίες υψηλής ποιότητας σε εξειδικευμένους τομείς, διαδραματίζει ωστόσο σημαντικό ρόλο στην τοπική παροχή επείγουσας περίθαλψης. Εάν ένα τέτοιο νοσοκομείο καταργηθεί, τίθεται το ερώτημα πώς μπορεί να συνεχίσει να διασφαλίζεται η βασική, η τακτική και η επείγουσα περίθαλψη κοντά στον τόπο κατοικίας. Οι ομάδες παροχής υπηρεσιών μπορούν να βοηθήσουν στην σαφή κατανομή των καθηκόντων: οι πάροχοι βασικής περίθαλψης πρέπει να αναλάβουν τις βασικές υπηρεσίες που είναι απαραίτητες για την επείγουσα και την καθημερινή περίθαλψη, ενώ οι πολύπλοκες επεμβάσεις – όπως η αρθροπλαστική ισχίου ή οι ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις – πρέπει να πραγματοποιούνται σε κέντρα με υψηλή εξειδίκευση. Τα νοσοκομεία με πολύ μικρό αριθμό περιστατικών σε τέτοιους τομείς θεωρούνται μακροπρόθεσμα μη βιώσιμα και θα πρέπει να παραχωρήσουν τις εξειδικευμένες υπηρεσίες τους σε μεγαλύτερα ή πιστοποιημένα ιδρύματα. Ωστόσο, η πολιτική εφαρμογή πραγματοποιείται συχνά μέσω γενικών αναδιαρθρώσεων της αγοράς αντί για συστηματικό σχεδιασμό της περίθαλψης. Θα ήταν λογικό να πραγματοποιηθεί μια περιφερειακή ανάλυση που θα καθορίζει πού χρειάζονται πραγματικά ποιες νοσοκομειακές δομές. Αντ’ αυτού, η τρέχουσα πορεία οδηγεί στο κλείσιμο ορισμένων νοσοκομείων, χωρίς να έχει προηγουμένως καθοριστεί πώς θα οργανωθεί η περίθαλψη στην ευρύτερη περιοχή. Η ματιά σε άλλες χώρες δείχνει ότι η χαμηλότερη πυκνότητα νοσοκομείων δεν σημαίνει απαραίτητα χειρότερα αποτελέσματα. Παραδείγματα όπως η Ολλανδία καταδεικνύουν ότι μια πιο συγκεντρωτική δομή μπορεί να λειτουργήσει, ακόμη και αν οι προγραμματισμένες επεμβάσεις εκεί έχουν ενίοτε μεγαλύτερους χρόνους αναμονής. Κρίσιμο παραμένει το γεγονός ότι η βασική και η επείγουσα περίθαλψη πρέπει να είναι αξιόπιστα προσβάσιμες και οι εξειδικευμένες υπηρεσίες να παρέχονται εκεί όπου η ποιότητα είναι αποδεδειγμένα η υψηλότερη. Ωστόσο, η μέχρι τώρα πολιτική επιφυλακτικότητα όσον αφορά τον σαφή καθορισμό των περιφερειακών δομών δυσχεραίνει έναν βιώσιμο και ρεαλιστικό σχεδιασμό», διαπιστώνει ο Δρ. Fackeldey.

Τα προβλεπόμενα κριτήρια ποιότητας είναι, από ιατρική άποψη, γενικά λογικά, καθώς αποσκοπούν στην προώθηση μιας ισχυρότερης εστίασης στα αποτελέσματα, σαφέστερων ελάχιστων προτύπων και της συγκέντρωσης σύνθετων επεμβάσεων σε κέντρα με εμπειρία. Οι ελάχιστοι όγκοι, οι δομημένες προδιαγραφές διαδικασιών και οι καθορισμένες απαιτήσεις σε προσωπικό μπορούν πράγματι να συμβάλουν στη μείωση των ποσοστών επιπλοκών και να καταστήσουν την ποιότητα των αποτελεσμάτων πιο μετρήσιμη. Ειδικά στις εξαιρετικά εξειδικευμένες επεμβάσεις, τα επιστημονικά στοιχεία είναι σαφή: η εμπειρία και η ρουτίνα βελτιώνουν τα αποτελέσματα.

«Κατά την αξιολόγηση των κριτηρίων ποιότητας για τα νοσοκομεία, διαπιστώνεται ότι οι αρχικά προγραμματισμένες προδιαγραφές αποδυναμώθηκαν κατά τη διάρκεια της μεταρρυθμιστικής διαδικασίας. Οι ειδικοί επικρίνουν αυτό το γεγονός, καθώς οι χαμηλότερες απαιτήσεις οδηγούν αναπόφευκτα σε χειρότερα θεραπευτικά αποτελέσματα και, ως εκ τούτου, στέλνουν ένα λανθασμένο μήνυμα στον πληθυσμό. Ταυτόχρονα, ορισμένα μοντέλα παροχής υγειονομικής περίθαλψης – όπως το σύστημα των εξωτερικών ιατρών – δέχονται ολοένα και περισσότερη κριτική, καθώς τα οικονομικά κίνητρα συχνά υπερισχύουν των ιατρικών στόχων ποιότητας. Λόγω των νέων δομών αμοιβών, οι χειρουργοί με ιδιωτικά ιατρεία επωφελούνται σημαντικά σε ορισμένους τομείς, ενώ τα νοσοκομεία καταγράφουν σημαντικές απώλειες εσόδων. Με την αυξανόμενη τάση προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, μετατοπίζεται επίσης η λογική της παροχής φροντίδας. Πολλές επεμβάσεις αναμένεται να πραγματοποιούνται στο μέλλον εξωνοσοκομειακά ή στο πλαίσιο υβριδικών DRG. Αυτά τα μοντέλα επιτρέπουν μεν σύντομες νοσηλείες, συχνά όμως δεν καλύπτουν τα πραγματικά κόστη των κλινικών. Σε περίπτωση που τα υβριδικά DRG καταργηθούν στο μέλλον, οι αμοιβές για τις εξωτερικές υπηρεσίες θα πρέπει να αυξηθούν σημαντικά, προκειμένου να αποφευχθούν οικονομικές ζημίες για τα νοσοκομεία. Ταυτόχρονα, τα νοσοκομεία πρέπει να προσαρμόσουν τις δομές τους: Όσοι πραγματοποιούν χειρουργικές επεμβάσεις με νοσηλεία θα χρειαστούν στο μέλλον και δυνατότητες παροχής υπηρεσιών εξωτερικών ασθενών – για παράδειγμα, μέσω δικών τους θέσεων σε Κέντρα Ιατρικής Φροντίδας (MVZ), συντονισμένων δομών προσωπικού και ευέλικτων χωροταξικών σχεδίων. Ορισμένα νοσοκομεία, τα οποία επένδυσαν έγκαιρα σε αυτή τη σύμπλεξη, λειτουργούν ήδη σήμερα με μεγαλύτερη οικονομική σταθερότητα. Για τους ασθενείς, αυτές οι αλλαγές δεν μεταβάλλουν σημαντικά τη διαδικασία, ενώ η περίθαλψη μπορεί μάλιστα να ωφεληθεί: η μετεγχειρητική φροντίδα μπορεί να οργανωθεί καλύτερα στα Κέντρα Ιατρικής Περίθαλψης (MVZ), οι χρόνιες πληγές μπορούν να αντιμετωπίζονται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και οι μεταβάσεις μεταξύ της νοσηλείας και της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης ρυθμίζονται με μεγαλύτερη σαφήνεια. Η απόφαση για το αν μια επέμβαση θα πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση ή με σύντομη νοσηλεία εναπόκειται τελικά στους θεράποντες ιατρούς και είναι εύκολα διαχειρίσιμη στην πράξη. «Τα νοσοκομεία που καθιερώνουν αυτές τις δομές έγκαιρα αποδεικνύουν ότι ένα ολοκληρωμένο μοντέλο που συνδυάζει την εξωνοσοκομειακή και τη νοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να λειτουργήσει – ακόμη και αν ο οργανωτικός φόρτος φαίνεται αρχικά υψηλός», περιγράφει ο Δρ. Fackeldey.

Τα υβριδικά DRG είναι ενιαία κατ’ αποκοπήν ποσά που ισχύουν τόσο για επεμβάσεις σε εξωτερικούς ασθενείς όσο και για επεμβάσεις με σύντομη νοσηλεία. Σκοπός τους είναι να αποσυνδέσουν από το κλασικό σύστημα DRG (Diagnosis Related Groups) τις θεραπείες που δεν απαιτούν ιατρικά υποχρεωτικά νοσηλεία και να ενισχύσουν την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη έναντι της νοσοκομειακής. Το πάγιο ποσό παραμένει το ίδιο – ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια ημέρα ή παραμείνει στο νοσοκομείο έως και δύο ημέρες. Για τα νοσοκομεία αυτό σημαίνει ότι η αμοιβή δεν εξαρτάται πλέον από τη διάρκεια της νοσηλείας, αλλά αποκλειστικά από την ίδια την επέμβαση. Στόχος είναι η ενίσχυση των δομών εξωτερικών ιατρείων, η αποφυγή περιττών νοσηλειών και, ταυτόχρονα, ο ιατρικά ορθός προσανατολισμός της περίθαλψης.

Εάν τα μικρότερα νοσοκομεία επιτρέπεται να πραγματοποιούν λιγότερες χειρουργικές επεμβάσεις, αυτό έχει σημαντικές επιπτώσεις στην εκπαίδευση των νέων γιατρών. Χρειάζονται πολλές και διαφορετικές επεμβάσεις για να αποκτήσουν αυτοπεποίθηση και να μπορούν αργότερα να εργαστούν αποτελεσματικά ως ειδικευμένοι γιατροί. Εάν χαθεί αυτή η πρακτική εμπειρία, θα τους λείπει ακριβώς αυτό που μπορεί να μάθει κανείς μόνο στην πραγματική καθημερινότητα του νοσοκομείου.

Εάν, λόγω της μεταρρύθμισης, ορισμένες επεμβάσεις πραγματοποιούνται πλέον μόνο σε μεγαλύτερα κέντρα, η χειρουργική εκπαίδευση θα συγκεντρωθεί σε λίγα νοσοκομεία, τα οποία ήδη σήμερα βρίσκονται υπό μεγάλη πίεση εργασίας και μπορούν να επεκτείνουν τις δυνατότητές τους για επιμόρφωση μόνο σε περιορισμένο βαθμό.

Σχετικά με αυτό, ο Δρ. Fackeldey εξηγεί: «Οι τρέχουσες μεταρρυθμίσεις έχουν αισθητές επιπτώσεις στην ειδικότητα των ιατρών. Στο μέλλον – όπως και στην Ελβετία – δεν θα υπάρχει πλέον κλινική που να καλύπτει πλήρως όλα τα περιεχόμενα της ειδικότητας. Οι γιατροί θα πρέπει να εναλλάσσονται σε περιφερειακά δίκτυα: από κέντρα βασικής και γενικής περίθαλψης σε κέντρα εξειδικευμένης ή μέγιστης περίθαλψης και αντίστροφα. Αυτό ισχύει και για τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, τα οποία, αν και παρέχουν εκπαίδευση σε πολύπλοκες επεμβάσεις, προσφέρουν ελάχιστη ρουτίνα στην καθημερινή χειρουργική. Αυτά τα μοντέλα εναλλαγής αποσκοπούν να διασφαλίσουν ότι οι νέοι γιατροί θα αποκτήσουν τόσο εξειδικευμένη όσο και ευρεία πρακτική εμπειρία. Από οργανωτική άποψη, αυτό θα είναι απαιτητικό, αλλά από επαγγελματική άποψη θεωρείται λογικό. Ταυτόχρονα, η οικονομική αβεβαιότητα πολλών νοσοκομείων δυσχεραίνει επί του παρόντος τον προγραμματισμό του προσωπικού. Ορισμένα νοσοκομεία διστάζουν να προσλάβουν νέους γιατρούς, επειδή δεν είναι σαφές εάν η μονάδα θα παραμείνει σε λειτουργία μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, στην καθημερινή πράξη διαπιστώνεται ότι η αγορά εργασίας των γιατρών παραμένει σταθερή: Οι απόφοιτοι βρίσκουν συνήθως θέσεις εργασίας χωρίς προβλήματα, καθώς τα νοσοκομεία δεν μπορούν να διατηρήσουν τη λειτουργία τους χωρίς επαρκή αριθμό ειδικευμένων ιατρών και βοηθών ιατρών. Οι ελάχιστες απαιτήσεις ως προς τον αριθμό των ειδικευμένων ιατρών εντός των ομάδων παροχής υπηρεσιών, καθώς και η διασφάλιση υπηρεσιών 24 ωρών την εβδομάδα, καθιστούν το ιατρικό προσωπικό απαραίτητο. Έτσι, δημιουργείται ένα σύστημα που βασίζεται περισσότερο στην εναλλαγή, την περιφερειακή συνεργασία και σαφείς απαιτήσεις ποιότητας. Για την ειδίκευση, αυτό σημαίνει περισσότερη δομή και μεγαλύτερη ποικιλία, για τα νοσοκομεία όμως συνεπάγεται επίσης οργανωτικές και οικονομικές προκλήσεις».

Οι τρέχουσες αβεβαιότητες γύρω από τα υβριδικά DRG και η ασαφής χρηματοδότηση των δαπανών ετοιμότητας δημιουργούν μια κατάσταση στην οποία οι ιατρικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται όλο και περισσότερο με βάση οικονομικά κριτήρια – και ακριβώς αυτό είναι ιδιαίτερα κρίσιμο στις περιφέρειες όπου η μεταρρύθμιση προκαλεί ήδη διαρθρωτικές πιέσεις.

«Η οικονομική πίεση στα νοσοκομεία επιδεινώθηκε περαιτέρω το περασμένο έτος. Νέα μέτρα λιτότητας, ατελείς αντισταθμίσεις του πληθωρισμού και περιορισμένα προϋπολογιστικά κονδύλια για τη νοσηλεία επιβαρύνουν επιπλέον τα νοσοκομεία. Πολλά νοσοκομεία λειτουργούν πλέον με σημαντικό έλλειμμα – μια κατάσταση που, προφανώς, γίνεται αποδεκτή σε πολιτικό επίπεδο, προκειμένου να επιταχυνθούν οι διαρθρωτικές αναδιαρθρώσεις. Ταυτόχρονα, παραμένει ασαφές πώς θα διαμορφωθούν συγκεκριμένα κεντρικά στοιχεία της μεταρρύθμισης, όπως τα κατ’ αποκοπή ποσά λειτουργίας ή τα ολοκληρωμένα κέντρα επειγόντων περιστατικών. Αυτή η αβεβαιότητα δυσχεραίνει σημαντικά τον προγραμματισμό. Ιδιαίτερα προβληματική είναι η κατάσταση στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Η αμοιβή δεν καλύπτει ούτε κατά προσέγγιση τα πραγματικά έξοδα, ενώ ο αριθμός των ασθενών συνεχίζει να αυξάνεται – μεταξύ των οποίων ένα σημαντικό ποσοστό που στην πραγματικότητα θα έπρεπε να εξυπηρετείται στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Ακόμη και τα μεγάλα νοσοκομεία αντιμετωπίζουν οικονομικές δυσκολίες εξαιτίας αυτού, πόσο μάλλον τα μικρότερα. Για να μειωθεί η οικονομική πίεση, θα ήταν καθοριστικής σημασίας μια αξιόπιστη χρηματοδότηση της βασικής και της τακτικής περίθαλψης. Ένα επαρκές πάγιο ποσό κάλυψης θα μπορούσε να διασφαλίσει ότι τα νοσοκομεία θα μπορούν να εκπληρώνουν τα νόμιμα καθήκοντά τους, χωρίς να καταγράφουν μόνιμες ζημίες. Ταυτόχρονα, τα νοσοκομεία θα πρέπει να εξετάσουν ποιοι τομείς παροχής υπηρεσιών είναι οικονομικά και ποιοτικά λογικοί και ποιοι θα έπρεπε να ανατεθούν καλύτερα σε εξειδικευμένα κέντρα. Ωστόσο, η αποδοτικότητα του κόστους δεν πρέπει να σημαίνει την αποκόμιση κερδών από το σύστημα υγείας – αντίθετα, ο στόχος θα πρέπει να είναι μια σταθερή περίθαλψη, η οποία συνδυάζει την ιατρική ποιότητα με την οικονομική λογική», επισημαίνει ο Δρ. Fackeldey και προσθέτει:

«Τα υβριδικά DRG προορίζονται στην ουσία να επιτρέψουν μια διατομεακή, ιατρικά ορθή αμοιβή. Στην πράξη, όμως, δεν είναι σαφές πόσο σταθερή θα είναι στην πραγματικότητα η χρηματοδότηση, πώς θα γίνεται η διάκριση μεταξύ εξωνοσοκομειακής και ενδονοσοκομειακής περίθαλψης και πώς τα νοσοκομεία θα πρέπει να διατηρούν τους απαραίτητους πόρους σε προσωπικό και υποδομές, εφόσον η διατήρηση αυτή δεν χρηματοδοτείται αξιόπιστα. Για πολλά νοσοκομεία, αυτό δημιουργεί μια αντιπαράθεση, όπου οι ιατρικά ορθές νοσηλευτικές θεραπείες καθίστανται οικονομικά μη ελκυστικές, ενώ οι εξωνοσοκομειακές επεμβάσεις – ανεξάρτητα από το ατομικό προφίλ κινδύνου – φαίνονται οικονομικά προτιμότερες. Αυτό αυξάνει τον κίνδυνο οι ασθενείς να ωθούνται σε διαδρομές περίθαλψης που καθορίζονται λιγότερο από κλινική αναγκαιότητα και περισσότερο από τη λογική της αμοιβής. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό σε νοσοκομεία που βρίσκονται ούτως ή άλλως υπό πίεση: όταν μειώνεται ο αριθμός των περιστατικών, καταργούνται ομάδες παροχών και ταυτόχρονα η χρηματοδότηση των βασικών υποδομών παραμένει αβέβαιη, αυξάνεται το κίνητρο να μετατοπίζονται οι επεμβάσεις, στο μέτρο του δυνατού, σε εκείνες τις κατηγορίες που εξασφαλίζουν έσοδα βραχυπρόθεσμα. Επιπλέον, η χρηματοδότηση των δαπανών διατήρησης – δηλαδή εκείνων των δομών που είναι απαραίτητες για την εξασφάλιση περίθαλψης 24 ώρες το 24ωρο, 7 ημέρες την εβδομάδα – εξακολουθεί να μην έχει διευκρινιστεί οριστικά. Χωρίς μια αξιόπιστη αναχρηματοδότηση, ανεξάρτητη από τον αριθμό των περιστατικών, τα μικρά και μεσαία νοσοκομεία εισέρχονται σε μια οικονομική καθοδική πορεία, η οποία επηρεάζει άμεσα την παροχή φροντίδας: τα τμήματα επειγόντων περιστατικών γίνονται ασταθή, οι υπηρεσίες εφημερίας περιορίζονται, το προσωπικό αποχωρεί. Σε αυτή την κατάσταση, κάθε ιατρική απόφαση μετατρέπεται αυτόματα σε οικονομική στάθμιση, διότι κάθε επιπλέον υπηρεσία ενέχει τον κίνδυνο να προκαλέσει ζημίες».

Προκειμένου η μεταρρύθμιση να μην οδηγήσει σε περαιτέρω συγκέντρωση εις βάρος της επαρχίας, απαιτούνται διαρθρωτικές προσαρμογές που να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη τις ιδιαιτερότητες των αγροτικών περιοχών και να σταθεροποιούν την πρωτοβάθμια και επείγουσα περίθαλψη εκεί, αντί να την αποδυναμώνουν σταδιακά. Κατ’ αρχάς, είναι καθοριστικής σημασίας η ρεαλιστική χρηματοδότηση των δαπανών διατήρησης των υπηρεσιών. Χωρίς αυτή τη βασική χρηματοδότηση, οι υπηρεσίες αυτές οδηγούνται αναπόφευκτα σε μια οικονομική καθοδική πορεία, η οποία αποδυναμώνει τις απομακρυσμένες περιοχές.

«Στα αποφασιστικά όργανα του συστήματος υγείας εξακολουθεί να λείπει μια ισχυρή κλινική προοπτική. Οι φορείς εκπροσώπησης των συμφερόντων των νοσοκομείων θεωρούνται από πολλούς ως υπερβολικά αδύναμοι, διότι, αν και εκφράζουν κριτική, σπάνια προτείνουν συγκεκριμένες και εποικοδομητικές εναλλακτικές λύσεις. Αντί για προτάσεις που στοχεύουν στη λύση, κυριαρχεί μια κουλτούρα αντίθεσης, η οποία παραλύει περαιτέρω τις διαδικασίες μεταρρύθμισης. Αυτό το μοτίβο δεν παρατηρείται μόνο στον νοσοκομειακό τομέα, αλλά και σε πολλές πολιτικές συζητήσεις: Πριν ακόμη γίνουν πλήρως γνωστά τα περιεχόμενα, σχηματίζεται αντίσταση, ενώ δεν παρουσιάζονται βιώσιμα εναλλακτικά μοντέλα – ένα διαρθρωτικό πρόβλημα που δυσχεραίνει τις μεταρρυθμίσεις. Ταυτόχρονα, γίνεται σαφές ότι ούτε εντός των νοσοκομείων η διαχείριση δεν γίνεται πάντα με επαγγελματισμό και προνοητικότητα. Οι λανθασμένες αποφάσεις στα διοικητικά συμβούλια συχνά μένουν χωρίς συνέπειες, επειδή τα εποπτικά όργανα – τα οποία συχνά στελεχώνονται με βάση πολιτικά κριτήρια – δεν έχουν σχεδόν καμία εικόνα των πολύπλοκων διαδικασιών του συστήματος υγείας. Παράλληλα, τίθεται το ερώτημα γιατί η Γερμανία συνεχίζει να διατηρεί τόσο μεγάλο αριθμό ασφαλιστικών ταμείων. Χώρες όπως η Αυστρία αποδεικνύουν ότι αρκούν λίγα, αποτελεσματικά οργανωμένα ταμεία και ότι θα μπορούσαν να εξοικονομηθούν σημαντικά διοικητικά έξοδα. Με μια συνεπή ψηφιοποίηση, αυτό το αποτέλεσμα θα μπορούσε να ενισχυθεί ακόμη περισσότερο. «Οι διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις είναι απαραίτητες όχι μόνο σε πολιτικό επίπεδο, αλλά και εντός των ίδιων των θεσμών, προκειμένου να αξιοποιηθούν πιο ορθολογικά οι πόροι και να καταστεί το σύστημα βιώσιμο για το μέλλον», διευκρινίζει ο Δρ. Fackeldey.

Σε πολλές περιοχές, τα νοσοκομεία βρίσκονται αντιμέτωπα με το ερώτημα πώς μπορούν να κατανεμηθούν ορθολογικά οι εξειδικευμένες υπηρεσίες. Όταν μεμονωμένα νοσοκομεία έχουν αναπτύξει υψηλή εξειδίκευση σε συγκεκριμένους τομείς – όπως στην ενδοπροθετική ή στη χειρουργική του παχέος εντέρου – ενώ άλλα ιδρύματα λειτουργούν χωρίς σαφείς τομείς εξειδίκευσης, η ενίσχυση της συνεργασίας αποτελεί προφανή λύση.

Ο Δρ. Fackeldey σχολιάζει σχετικά: «Είναι πιθανές τόσο οι περιφερειακές συμμαχίες, στις οποίες τα νοσοκομεία παραμένουν αυτόνομα και συντονίζουν τις υπηρεσίες μεταξύ τους, όσο και τα κοινά κέντρα που συγκεντρώνουν εξειδικευμένες επεμβάσεις. Και τα δύο μοντέλα μπορούν να λειτουργήσουν, υπό την προϋπόθεση ότι σχεδιάζονται στρατηγικά και υλοποιούνται με υψηλά ποιοτικά πρότυπα. Η βασική ιδέα ανταποκρίνεται στην αρχή των ομάδων παροχών: δεν πρέπει κάθε νοσοκομείο να προσφέρει τα πάντα, αλλά μόνο ό,τι μπορεί να παρέχει με αξιόπιστη ποιότητα. Οι πολύπλοκες και προγραμματισμένες επεμβάσεις ανήκουν σε νοσοκομεία με υψηλό αριθμό περιστατικών και αποδεδειγμένη εξειδίκευση, ενώ τα νοσοκομεία βασικής και γενικής περίθαλψης πρέπει να επικεντρώνονται στην βασική περίθαλψη κοντά στον τόπο κατοικίας. Στην πράξη, όμως, αυτή η λογική συχνά αποτυγχάνει λόγω των παραδοσιακών δομών και της επιθυμίας πολλών νοσοκομείων να παρέχουν οι ίδιοι όσο το δυνατόν περισσότερες υπηρεσίες. Ταυτόχρονα, υπάρχει ο κίνδυνος να αποδυναμωθούν τα κριτήρια ποιότητας και τα νοσοκομεία να πραγματοποιούν επεμβάσεις για τις οποίες στην πραγματικότητα δεν είναι βέλτιστα εξοπλισμένα. Μακροπρόθεσμα, δεν υπάρχει εναλλακτική λύση από μια σαφή εξειδίκευση. Οι ελάχιστοι όγκοι σε τομείς όπως η ενδοπροθετική, η αγγειοχειρουργική ή η σύνθετη σπλαχνική χειρουργική αποσκοπούν ακριβώς στην προώθηση αυτής της εξέλιξης. Εάν τα νοσοκομεία είναι πρόθυμα να συγκεντρώσουν τις υπηρεσίες και να μοιραστούν τις ευθύνες σε περιφερειακό επίπεδο, μπορεί να δημιουργηθεί ένα σύστημα παροχής φροντίδας που θα είναι τόσο υψηλής ποιότητας όσο και οικονομικά βιώσιμο».

Το τρέχον πακέτο μεταρρυθμίσεων αποτελεί μόνο την αρχή μιας πιο ολοκληρωμένης αναδιάρθρωσης του νοσοκομειακού τοπίου. Οι πραγματικά καθοριστικές διαρθρωτικές αλλαγές αναμένονται μόνο με τον κύριο νόμο, ο οποίος θα καθορίσει οριστικά τις ομάδες παροχών, τα ελάχιστα όρια και τους μηχανισμούς χρηματοδότησης. Μέχρι τότε, οι περιφερειακές εκθέσεις αποτελούν την πρώτη βάση: αναλύουν πώς είναι οργανωμένα τα νοσοκομεία σε μεμονωμένες περιοχές, ποιες λειτουργίες περίθαλψης μπορούν να εκπληρώσουν και πού υπάρχουν πλεονάζουσες ή ανεπαρκείς δυνατότητες. Αυτές οι αναλύσεις είναι χρήσιμες, διότι αναδεικνύουν τις περιφερειακές ιδιαιτερότητες και προσφέρουν έναν πρώτο προσανατολισμό.

«Στο επόμενο στάδιο θα καθοριστεί πολιτικά ποιο νοσοκομείο θα λάβει ποιες ομάδες υπηρεσιών. Παράλληλα, πρόκειται να εισαχθούν νέοι ελάχιστοι όγκοι ή να αυξηθούν σημαντικά οι υφιστάμενοι, για παράδειγμα στην ενδοπροθετική, την αγγειοχειρουργική ή τη μαιευτική. Αυτές οι προδιαγραφές αποσκοπούν στην περαιτέρω προώθηση της εξειδίκευσης και στη συγκέντρωση των πολύπλοκων επεμβάσεων σε κέντρα με υψηλή εξειδίκευση. Για πολλά νοσοκομεία αυτό σημαίνει πρόσθετη πίεση, καθώς στο μέλλον δεν θα επιτρέπεται πλέον να προσφέρουν συγκεκριμένες υπηρεσίες. Ιδιαίτερα στον τομέα της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης τίθεται το ερώτημα αν η αύξηση των ελάχιστων ποσοτήτων θα μπορούσε να οδηγήσει σε περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις. Από τεχνική άποψη, ωστόσο, αναμένεται μάλλον το αντίθετο: όταν λιγότερα νοσοκομεία επιτρέπεται να χειρουργούν και οι δυνατότητες είναι περιορισμένες, η συντηρητική θεραπεία επανέρχεται περισσότερο στο προσκήνιο. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς πρέπει να προσαρμόσουν τις προσδοκίες τους, καθώς δεν μπορεί κάθε πάθηση να επιλυθεί χειρουργικά σε σύντομο χρονικό διάστημα. Σε διεθνή σύγκριση, φαίνεται ότι η Γερμανία πραγματοποιεί ούτως ή άλλως πάρα πολλές επεμβάσεις σε αυτόν τον τομέα. Μια ισχυρότερη κεντρικοποίηση θα μπορούσε επομένως να συμβάλει σε μια ιατρικά πιο ορθή καθορισμό των ενδείξεων», περιγράφει ο Δρ. Fackeldey, και με αυτό ολοκληρώνουμε τη συζήτησή μας.

Διευθυντής του Κέντρου Κήλης στο Maindreieck της Κλινικής Kitzinger Land, ενός διαπεριφερειακά αναγνωρισμένου κέντρου για σύνθετες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος.
Υπεύθυνος του Τμήματος Γενικής, Αγγειακής και Σπλαχνικής Χειρουργικής της ίδιας κλινικής, στην οποία το Κέντρο Κήλης εντάσσεται οργανωτικά.
Εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για κήλες (TAPP, IPOM, γαστροπλικατία) καθώς και ανοικτών τεχνικών όπως Shouldice, Lichtenstein, Sublay και διαχωρισμός συστατικών κατά Ramirez.
Εφαρμογή μιας διαφοροποιημένης, εξατομικευμένης «προσέγγισης» σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες.
Ειδίκευση στη Γενική, Σπλαχνική και Ειδική Σπλαχνική Χειρουργική, καθώς και συμπληρωματική επιμόρφωση στην Αθλητιατρική, την Προκτολογία, τη Χειροθεραπεία και την Κολοπροκτολογία (EBSQ).
Επιστημονική σύνδεση μέσω ενεργού συμμετοχής σε χειρουργικές ειδικές εταιρείες και επιτροπές εμπειρογνωμόνων.
Αντιμετώπιση ολόκληρου του φάσματος των κηλών, συμπεριλαμβανομένων των ουλικών, διαφραγματικών και παραστοματικών κηλών.
Χρήση σύγχρονης 3D λαπαροσκόπησης και ενδοσκοπικών συστημάτων υψηλής ανάλυσης.
Συμμετοχή σε εξωτερικά προγράμματα διασφάλισης ποιότητας (Herniamed) και δομημένες μετεγχειρητικές παρακολουθήσεις.
Διεύθυνση ενός καθιερωμένου κέντρου παρακολούθησης για τη χειρουργική κήλης, το οποίο παρουσιάζει υψηλή ζήτηση στον γερμανόφωνο χώρο.

Μια μεταρρύθμιση με κινδύνους: Είναι οι προγραμματισμένες δομές των νοσοκομείων ιατρικά βιώσιμες;