Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης για στεφανιαία νόσο - Ειδικοί στον τομέα της ιατρικής

Η καρδιά είναι ένας μυς βάρους περίπου 300 γραμμαρίων, ο οποίος βρίσκεται μεταξύ των δύο πνευμόνων, ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα αριστερά, πίσω από το στέρνο. Το κάτω μέρος της καρδιάς στηρίζεται στο διάφραγμα, το οποίο χωρίζει τη θωρακική κοιλότητα από την κοιλιακή κοιλότητα. Περιβάλλεται από τις δύο πλευρές από τον πνευμονικό ιστό.

Η καρδιά αποτελείται από δύο ημισφαίρια. Το αριστερό ημισφαίριο αντλεί το αίμα μέσω της αορτής στη μεγάλη κυκλοφορία του σώματος, ενώ το δεξί ημισφαίριο τροφοδοτεί την πνευμονική κυκλοφορία. Κάθε ημισφαίριο αποτελείται από έναν κόλπο και μια κοιλία, τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους από ένα διάφραγμα. Η κοιλία κλείνεται από βαλβίδες, οι οποίες κατευθύνουν τη ροή του αίματος και εμποδίζουν την παλινδρόμηση προς τον κόλπο. Τα στεφανιαία αγγεία/στεφανιαίες αρτηρίες περιβάλλουν την καρδιά και τροφοδοτούν τον καρδιακό μυ με ενέργεια. Ο καρδιακός σάκος αποτελεί το προστατευτικό περίβλημα της καρδιάς και είναι ένας σάκος με διπλό τοίχωμα, στον οποίο η καρδιά είναι εισχωρημένη από πάνω.

Οι καρδιακές και κυκλοφοριακές παθήσεις αποτελούν εδώ και χρόνια την πρώτη αιτία θανάτου στη Γερμανία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πάσχοντες υποφέρουν από καρδιακές αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια ή στεφανιαία νόσο.

Ως στεφανιαία νόσος (ΣΝ) ορίζεται η στένωση των στεφανιαίων αρτηριών. Αυτή προκαλείται από αρτηριοσκληρωτικές αποθέσεις. Ως εκ τούτου, ο καρδιακός μυς δεν μπορεί πλέον να τροφοδοτηθεί επαρκώς με αίμα και οξυγόνο. Κατά συνέπεια, η καρδιακή λειτουργία επηρεάζεται αρνητικά. Εάν υπάρχει στένωση σε πολλά στεφανιαία αγγεία, οι ειδικοί της καρδιοχειρουργικής συνιστούν, στις περισσότερες περιπτώσεις, τη διενέργεια ανοικτής ή ελάχιστα επεμβατικής επέμβασης παράκαμψης.

Ορισμός και συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου

Η στεφανιαία νόσος είναι μια στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, η οποία έχει ως αποτέλεσμα ο καρδιακός μυς να μην μπορεί να τροφοδοτηθεί επαρκώς με αίμα και οξυγόνο. Η στένωση προκαλείται από αρτηριοσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών. Η κακή διατροφή, το κάπνισμα, το αλκοόλ, το άγχος και η έλλειψη σωματικής άσκησης εξακολουθούν να αποτελούν τις κύριες αιτίες της στεφανιαίας νόσου. Ανάλογα με την έκταση και τη θέση των αρτηριοσκληρωτικών αποθέσεων, η νόσος μπορεί να εκδηλώνεται με πολύ διαφορετικούς τρόπους. Η δύσπνοια, ο πόνος ή η αίσθηση σφίξιμου στο στήθος μπορεί να αποτελούν ενδείξεις στεφανιαίας νόσου. Με την πρόοδο της νόσου αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακών αρρυθμιών, καρδιακής ανεπάρκειας, έως και καρδιακού εμφράγματος ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Θεραπευτικές επιλογές για τη στεφανιαία νόσο

Η στεφανιαία νόσος διαγιγνώσκεται με ασφάλεια από ειδικούς της καρδιοχειρουργικής, συνήθως με υπερηχογράφημα και/ή μαγνητική τομογραφία, οι οποίες μπορούν να απεικονίσουν τα μη λειτουργικά τμήματα του καρδιακού μυός. Εάν η νόσος βρίσκεται ακόμη σε αρχικό στάδιο, η εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η έλλειψη σωματικής άσκησης, η παχυσαρκία και η ανθυγιεινή διατροφή, μπορεί να συμβάλει σημαντικά στην παύση της εξέλιξής της. Επιπλέον, σε αυτό το στάδιο, τα φάρμακα μπορούν να υποστηρίξουν τη λειτουργία της καρδιάς.

Εάν η νόσος βρίσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, οι παραπάνω μέθοδοι συνήθως δεν επαρκούν πλέον. Οι ειδικοί στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις συνιστούν τη θεραπεία των στενωμένων σημείων με καθετήρα μπαλονιού και στεντ. Το σημείο διασταλίζεται αρχικά, για να σταθεροποιηθεί στη συνέχεια με ένα στεντ (μεταλλικό πλέγμα στήριξης αγγείων) και να διατηρηθεί ανοιχτό. Ωστόσο, η τοποθέτηση ενός στεντ ενέχει πάντα κινδύνους. Η δημιουργία θρόμβων αίματος ή ουλών, εκτός από τις φλεγμονές, αποτελεί τις συχνότερες παρενέργειες ενός στεντ. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιείται μόνο όταν υπάρχει μία ή λίγες στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Εάν οι στεφανιαίες αρτηρίες παρουσιάζουν αρτηριοσκληρωτικές αποθέσεις σε πολλά σημεία, ο ειδικός καρδιοχειρουργός θα συστήσει τη χαμηλού κινδύνου τοποθέτηση παράκαμψης, προκειμένου να επιτευχθεί μόνιμη βελτίωση της παροχής αίματος και οξυγόνου στον καρδιακό μυ. Η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης (bypass) ενδείκνυται όταν υπάρχει κίνδυνος καρδιακού εμφράγματος, όταν και οι τρεις καρδιακές αρτηρίες παρουσιάζουν αρτηριοσκληρωτική στένωση και όταν ο κύριος κλάδος της αριστερής καρδιακής αρτηρίας είναι αποφραγμένος.

 

Η επέμβαση παράκαμψης είναι μια διαδικασία που μπορεί να αποκαταστήσει πλήρως τη λειτουργικότητα της καρδιάς σε περίπτωση στένωσης των στεφανιαίων αγγείων. Ο ειδικός στη χειρουργική παράκαμψης εξασφαλίζει, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, την αιμάτωση της καρδιάς μέσω μιας παράκαμψης. Σήμερα, ως υλικό παράκαμψης χρησιμοποιούνται τμήματα φλεβών ή αρτηριών, ενώ τα τεχνητά υλικά χρησιμοποιούνται σπανιότερα.

Η επέμβαση παράκαμψης έχει πλέον καταστεί μια ρουτίνα και συγκαταλέγεται στις πιο συχνές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Ανάλογα με την έκταση και τη θέση της παράκαμψης, μια επέμβαση παράκαμψης διαρκεί από δύο έως πέντε ώρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιείται ως ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, αλλά μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί ως ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης.

Υπάρχουν διάφορα υλικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη γέφυρα κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης παράκαμψης.

• Στην αρτηριακή παράκαμψη, ο ειδικός καρδιοχειρουργός αποκαλύπτει μια αρτηρία που διέρχεται από το εσωτερικό του θώρακα και τη συνδέει με τη στεφανιαία αρτηρία. Ο καρδιακός μυς, ο οποίος προηγουμένως δεν τροφοδοτούνταν επαρκώς, μπορεί πλέον να τροφοδοτείται ξανά με επαρκή ποσότητα αίματος και οξυγόνου. Το πλεονέκτημα της αρτηριακής παράκαμψης έγκειται στη γεωγραφική εγγύτητα με την καρδιά, στη μεγάλη διάρκεια ζωής της παράκαμψης και στον συγκριτικά χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης απόφραξης.
• Στην περίπτωση της φλεβικής παράκαμψης, αφαιρείται από τον μηρό ή την κνήμη μια φλέβα μήκους περίπου 5 cm από τον λιπώδη ιστό. Αυτή η φλέβα ράβεται με λεπτά νήματα πάνω και κάτω από τη στένωση στη στεφανιαία αρτηρία. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, η φλέβα προσαρμόζεται στο νέο περιβάλλον και μετατρέπεται σε αρτηρία.
• Η χρήση τεχνητού bypass είναι πλέον πολύ σπάνια, καθώς η λειτουργικότητά του επηρεάζεται γρήγορα από αποθέσεις. Υπάρχει κίνδυνος εκ νέου απόφραξης.

Σε μια χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς για τη δημιουργία παράκαμψης, ο ασθενής αρχικά τίθεται σε βαθύ ύπνο. Ο θώρακας ανοίγεται κατά μήκος από τον ειδικό καρδιοχειρουργό και αποκαλύπτεται, ενώ ανοίγεται και ο καρδιακός σάκος. Εν τω μεταξύ, ένας βοηθός αφαιρεί, αν χρειαστεί, τη φλέβα ή τις φλέβες από το χέρι ή το πόδι.

Για να τοποθετηθούν με ακρίβεια οι παρακάμψεις, πρέπει να διακοπεί η ροή των στεφανιαίων αγγείων. Εδώ έχουν καθιερωθεί δύο μέθοδοι.

Μηχανή καρδιοπνευμονικής υποστήριξης (HLM)

Ο ασθενής συνδέεται σε μια καρδιοπνευμονική μηχανή (HLM). Η HLM αναλαμβάνει τη λειτουργία άντλησης της καρδιάς καθώς και τη λειτουργία των πνευμόνων για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και διατηρεί έτσι την κυκλοφορία. Το αίμα αντλείται μέσω ενός συστήματος σωληνώσεων και επιστρέφει στον οργανισμό εμπλουτισμένο με οξυγόνο. Η καρδιά παραλύεται με ένα διάλυμα καρδιοπληγίας για το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα.

Μέθοδος OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass)

Στη μέθοδο OPCAB δεν απαιτείται η χρήση της HLM. Οι σταθεροποιητές διατηρούν την επιφάνεια της καρδιάς πάνω από τις στεφανιαίες αρτηρίες όσο το δυνατόν πιο ακίνητη. Η επέμβαση παράκαμψης μπορεί έτσι να πραγματοποιηθεί με την καρδιά να χτυπά, χωρίς να επηρεάζεται η καρδιακή και κυκλοφοριακή λειτουργία.

Στη συνέχεια, τοποθετούνται οι παρακάμψεις και συρράπτονται με τις στεφανιαίες αρτηρίες με λεπτό νήμα. Έπειτα, αποκαθίσταται η αιμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και κλείνεται ο θώρακας. Διάφοροι παροχετευτήρες απομακρύνουν τα εκκρίματα του τραύματος προς τα έξω.

Μετά την επέμβαση, ο ασθενής παρακολουθείται για τουλάχιστον τρεις ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας της καρδιοχειρουργικής. Ήδη από εκεί ξεκινά η φυσιοθεραπευτική μετεγχειρητική αγωγή. Περίπου τρεις εβδομάδες αργότερα, οι ασθενείς εξιτάρονται από το νοσοκομείο και μεταφέρονται σε ειδικά κέντρα αποκατάστασης.

Η ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης (MIDCAB = Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass)

Σε μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης, ο χειρουργός δεν προβαίνει σε ανατομή του θώρακα. Η παράκαμψη τοποθετείται ενδοσκοπικά στον θώρακα μέσω μικρών τομών. Το ενδοσκόπιο είναι ένα σωληνοειδές εργαλείο, με το οποίο ο ειδικός στην καρδιοχειρουργική λαμβάνει εικόνα από το εσωτερικό του σώματος κατά τη διάρκεια μιας ελάχιστα επεμβατικής επέμβασης παράκαμψης. Με ειδικά κατασκευασμένα μικροσκοπικά εργαλεία, το

Σε μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης, μπορούν να αποκατασταθεί η αιμάτωση σε έως και τρεις στενωμένες στεφανιαίες αρτηρίες μέσω της σύνδεσής τους με μια υγιή αρτηρία. Το υλικό της παράκαμψης σε μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης είναι πάντα μια αρτηρία. Φλέβες και τεχνητά υλικά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυτή την περίπτωση.

Η πρόσβαση στην καρδιά γίνεται μέσω μιας τομής στο δέρμα μήκους περίπου 8-10 cm κάτω από την αριστερή θηλή. Μέσω αυτής της τομής ο ειδικός στη χειρουργική παράκαμψης εισέρχεται στο θωρακικό κοιλότητα του ασθενούς. Στη συνέχεια, στις περισσότερες περιπτώσεις, με τη βοήθεια ενδοσκοπίου με κάμερα, αποκαλύπτεται η αριστερή εσωτερική θωρακική αρτηρία. Στη συνέχεια, ανοίγεται ο καρδιακός θύλακος. Η στένωση στα στεφανιαία αγγεία δεσμεύεται για σύντομο χρονικό διάστημα με έναν βρόχο και συνδέεται με την εσωτερική θωρακική αρτηρία. Στη συνέχεια, οι βρόχοι αποδεσμεύονται και τοποθετούνται παροχετεύσεις για την απομάκρυνση των εκκρίσεων του τραύματος.

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης πραγματοποιείται σε χτυπών καρδιά. Η περιοχή της στεφανιαίας αρτηρίας, στην οποία πρόκειται να τοποθετηθεί η παράκαμψη, σταθεροποιείται με μια συσκευή συγκράτησης. Σε μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης δεν απαιτείται η χρήση καρδιοπνευμονικής μηχανής.

Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης

Τα τελευταία χρόνια, οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις παράκαμψης χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο. Για τον ασθενή, προσφέρουν μια σειρά πλεονεκτημάτων σε σχέση με τις παραδοσιακές μεθόδους καρδιοχειρουργικής.

• Η ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική είναι συνήθως λιγότερο επιβαρυντική από μια ανοιχτή επέμβαση. Αφενός, η διαδικασία ανάρρωσης είναι συντομότερη σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους. Η διάρκεια παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας μειώνεται και, επιπλέον, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ελάχιστα επεμβατική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης παίρνουν εξιτήριο νωρίτερα από το νοσοκομείο. Από την άλλη, λόγω της μικρής επιφάνειας του τραύματος, ο κίνδυνος μόλυνσης είναι μικρότερος και η δημιουργία ουλών περιορίζεται.
• Σε μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης δεν απαιτείται η χρήση καρδιοπνευμονικής μηχανής. Η καρδιά συνεχίζει να χτυπά καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ το καρδιαγγειακό σύστημα παραμένει σταθερό. Η συνολική επιβάρυνση για τον οργανισμό είναι επομένως μικρότερη από ό,τι σε μια ανοιχτή επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Τα μειονεκτήματα μιας ελάχιστα επεμβατικής επέμβασης παράκαμψης

Παρά την έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις παράκαμψης καρδιάς-αγγείων εμπνέουν σήμερα μεγάλες ελπίδες. Μέχρι στιγμής, είναι γνωστά τα ακόλουθα μειονεκτήματα.

• Μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης αποτελεί σημαντικά μεγαλύτερη πρόκληση για τον αναισθησιολόγο και τον καρδιοχειρουργό. Ο ειδικός στην καρδιοχειρουργική πρέπει να εργάζεται με μεγάλη ηρεμία και συγκέντρωση λόγω του περιορισμένου χώρου της σωματικής οπής. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να εξασφαλίζει πολύ στενή παρακολούθηση της κυκλοφορίας, λόγω της λειτουργίας της καρδιάς που συνεχίζει να χτυπά κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
• Με την ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης είναι προσβάσιμα μόνο τα στεφανιαία αγγεία του πρόσθιου τοιχώματος της καρδιάς. Η εφαρμογή της μεθόδου εξαρτάται επομένως από τη θέση και την έκταση των στενώσεων.
• Δεδομένου ότι κατά τη διάρκεια μιας ελάχιστα επεμβατικής επέμβασης παράκαμψης τα πλευρά διαστέλλονται, συχνά προκαλούνται έντονοι πόνοι λόγω της υπερβολικής διάτασης και του ερεθισμού του πλευροπεριτοναίου.
• Σε μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης, μπορούν να αποκατασταθούν η αιμάτωση το πολύ τριών στενωμένων στεφανιαίων αγγείων μέσω της σύνδεσης με μια υγιή αρτηρία. Ωστόσο, σε περίπτωση σοβαρής στεφανιαίας νόσου, απαιτούνται παράκαμψεις για περισσότερα αγγεία.

Η επέμβαση παράκαμψης αποτελεί πλέον μια ρουτίνα. Το ποσοστό θνησιμότητας κυμαίνεται μόλις στο 1 – 3 τοις εκατό και είναι επομένως πολύ χαμηλό σε σύγκριση με άλλες επεμβάσεις στην καρδιά. Παρ’ όλα αυτά, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς πρέπει να αναμένουν κινδύνους. Ανεξάρτητα από το αν η επέμβαση παράκαμψης πραγματοποιείται με ελάχιστα επεμβατική ή ανοιχτή μέθοδο, ενδέχεται να εμφανιστούν οι ακόλουθες επιπλοκές.

• Κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης παράκαμψης, μπορεί να εμφανιστούν λοιμώξεις παρά τη χορήγηση αντιβιοτικών πριν από την επέμβαση. Σε μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση παράκαμψης, ο κίνδυνος είναι μικρότερος
• Υπάρχει η πιθανότητα να σπάσει η ραφή της παράκαμψης στο στεφανιαίο αγγείο και, κατά συνέπεια, να εισρεύσει αίμα στον καρδιακό σάκο. Η καρδιά δεν μπορεί πλέον να αντλήσει το αίμα. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται άμεση επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Η επέμβαση παράκαμψης μπορεί να προκαλέσει φλεγμονές στον περιβάλλοντα ιστό.
• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης παράκαμψης, μπορεί να αποκολληθούν θρόμβοι αίματος που έχουν συσσωρευτεί και να φράξουν μια αρτηρία σε άλλο σημείο.
• Η καρδιακή λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά λόγω της διάρκειας της επέμβασης.
• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης παράκαμψης, σε μεμονωμένες περιπτώσεις εμφανίζονται καρδιακά επεισόδια στους ασθενείς. Ωστόσο, αυτά αντιμετωπίζονται άμεσα και αποτελεσματικά.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η (ελάχιστα επεμβατική) επέμβαση παράκαμψης αποτελεί μια μέτρο που σώζει ζωές με εξαιρετικές προοπτικές επιτυχίας. Σύμφωνα με στατιστική ανάλυση, οι αρτηριακές παρακάμψεις παραμένουν διαπερατές σε περίπου το 90% των ασθενών, ακόμη και μετά από 20 χρόνια. Μετά από μια επέμβαση παράκαμψης, οι ασθενείς πρέπει ωστόσο να συνειδητοποιήσουν ότι η υιοθέτηση ενός νέου, υγιεινού τρόπου ζωής είναι απολύτως απαραίτητη.