Crosslinking: informacje i specjaliści ds. crosslinkingu

Czym jest crosslinking rogówki?

Crosslinking to bezpieczny i skuteczny rutynowy zabieg mający na celu stabilizację rogówki. Lekarze stosują go zwłaszcza w przypadku postępującego keratokonusa.

Stabilizację tę osiąga się poprzez proces fotochemiczny. Pod wpływem promieniowania UV aktywowana jest witamina B2 – ryboflawina – i uwalniane są rodniki tlenowe. Łączą one ze sobą grupy węglowe i azotowe włókien kolagenowych rogówki. Dlatego mówi się również o sieciowaniu rogówki. Powstaje gęsta sieć, która stabilizuje rogówkę.

Zastosowana witamina ryboflawina pochłania ponadto promieniowanie UV. Dzięki temu chronione są głębiej położone segmenty rogówki.

Koszt crosslinkingu rogówki wynosi kilkaset euro. W większości przypadków możliwe jest uzyskanie zwrotu kosztów z kasy chorych.

Przebieg choroby stożka rogówki

Około 40 000 osób w Niemczech cierpi na stożek rogówki. Jest to szczególna postać astygmatyzmu, w której rogówka oka wybrzusza się do przodu, przyjmując kształt stożka.

Przyczyny choroby są w dużej mierze nieznane. Ponieważ stożek rogówki często występuje w obrębie jednej rodziny, podejrzewa się predyspozycje genetyczne. Przyczynami mogą być również

• zmiany enzymatyczne w nabłonku, czyli górnej warstwie rogówki, 
• zaburzenia metaboliczne oraz
• infekcje

.

Często choroba pojawia się już w młodym wieku. Może ujawnić się w okresie dojrzewania, ale najczęściej do 30. roku życia. Dlatego właśnie, szczególnie u młodych pacjentów, crosslinking rogówki może stanowić alternatywę dla dotychczasowych metod leczenia.

W przypadku keratokonusa rogówka wybrzusza się do przodu, przyjmując kształt stożka © Zarina Lukash | AdobeStock

Najczęstszą postacią stożka rogówki jest tzw. „forma Fruste” lub forma cicha. W większości przypadków można ją skorygować za pomocą okularów i nie wymaga ona dalszej interwencji.

Jeśli jednak choroba pojawi się bardzo wcześnie, stożek rogówki często ma przebieg postępujący. Oznacza to, że choroba się pogarsza. W takich przypadkach zaleca się najpierw okulary do korekcji wad wzroku. Pomocne są również twarde soczewki kontaktowe, które nie wywierają dodatkowego nacisku na uszkodzoną rogówkę.

Jako metoda operacyjna, już na początku choroby możliwą alternatywą jest również crosslinking rogówki.

Jeśli jednak wypukłość rogówki nadal się zwiększa, rogówka staje się cieńsza, może pęknąć lub ulec zbliznowaceniu.

Ostrość wzroku ulega trwałemu pogorszeniu, a proces ten postępuje pomimo stosowania okularów lub soczewek kontaktowych. Postrzeganie

• halo,
• pierścieni świetlnych, które powstają zwłaszcza wokół lamp i innych źródeł światła, a także
• cienie lub smugi

może być kolejnymi objawami keratokonusa.

Początkowo stożek rogówki występuje jednostronnie, ale w miarę postępu choroby rozprzestrzenia się na drugie oko. Szczególnie w zaawansowanym stadium istotną rolę odgrywa leczenie metodą crosslinkingu.

Diagnoza przed crosslinkingiem rogówki

Na początku choroby keratokonus można z całą pewnością stwierdzić jedynie za pomocą technik medycznych. Oprócz ogólnego badania okulistycznego lekarz stosuje różne metody. Celem jest dokładny pomiar rogówki i precyzyjne określenie jej grubości. Jest to również ważne dla późniejszego crosslinkingu, ponieważ muszą być spełnione pewne warunki, aby leczenie zakończyło się sukcesem.

W celu zdiagnozowania stożka rogówki i sprawdzenia możliwości przeprowadzenia crosslinkingu stosuje się różne metody pomiarowe. Postępujący stożek rogówki można wykryć na podstawie wzrostu mocy refrakcyjnej rogówki o około jedną dioptrię w ciągu roku.

Za pomocą tzw. kamery Scheimpfluga lekarz prowadzący może wykonać topografię rogówki. Na podstawie linii wysokościowych oblicza on krzywiznę powierzchni rogówki. Za pomocą takiego urządzenia Pentacam możliwe jest również pomiar grubości rogówki oraz promieni krzywizny.

Oba badania trwają tylko chwilę i są całkowicie bezbolesne.

Mniej pewna jest ocena na podstawie mocy okularów. Również wcześniejsze wyniki badań nie powinny zastępować medycznego potwierdzenia przed rozpoczęciem crosslinkingu.

Chociaż technika ta pozwala na wczesne wykrycie, keratokonus jest często diagnozowany dopiero wtedy, gdy jest już w zaawansowanym stadium. Wtedy często jest dobrze widoczny nawet bez pomocy.

Jak dotąd nie ma możliwości wyleczenia tej choroby. Można jednak zatrzymać jej postęp.

Zalety crosslinkingu w porównaniu z przeszczepem

Przebieg choroby jest różny u każdego pacjenta. W około 20 procentach przypadków wypukłość i bliznowacenie rogówki postępują bardzo daleko. Tradycyjne pomoce wzrokowe i specjalnie wykonane soczewki kontaktowe nie są już wtedy pomocne. Nie utrzymują się na miejscu i wypadają z oka.

Do tej pory w zaawansowanym stadium keratokonusa przeszczep rogówki był preferowaną metodą operacyjną. Jednak ta forma leczenia wiąże się ze znacznym ryzykiem.

Nie ma bowiem pewności, że pacjent zaakceptuje rogówkę dawcy. Ponadto proces gojenia trwa zazwyczaj dość długo. W przeciwieństwie do crosslinkingu, znaczna poprawa wzroku następuje dopiero po upływie nawet dwóch lat.

Przeszczep rogówki jest często stosowany u młodych pacjentów. To stawia wysokie wymagania wobec przeszczepu. Natomiast crosslinking nie wymaga głębokiej ingerencji ani użycia obcych materiałów.

Dzięki crosslinkingowi istnieje obecnie delikatna i obiecująca alternatywa. Celem crosslinkingu rogówki jest jej stabilizacja. Korekcja wad wzroku nie jest tu priorytetem. Obecnie wiadomo jednak, że dzięki crosslinkingowi wypukłość rogówki w wielu przypadkach nieznacznie się zmniejsza. Dzięki temu poprawia się również ostrość widzenia.

Ogólnie rzecz biorąc, im wcześniej rozpocznie się crosslinking, czyli tworzenie sieci wiązań w rogówce, tym lepiej dla pacjenta. Dzięki temu szczególnie bardzo młodzi pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia crosslinkingiem.

Warunki wstępne dla crosslinkingu

Wzrok skorygowany okularami lub soczewkami kontaktowymi nie powinien wynosić mniej niż 0,3.

Grubość rogówki powinna wynosić co najmniej 400 µm. Tylko w ten sposób można zapewnić jak najwyższą absorpcję promieniowania UV przez witaminę B – ryboflawinę. Jeśli grubość rogówki jest mniejsza od wartości minimalnej, nie można wykluczyć uszkodzenia śródbłonka, nawet podczas tej skądinąd bardzo bezpiecznej metody.

Inne czynniki, które mogą niekorzystnie wpływać na powodzenie leczenia metodą crosslinkingu, to na przykład

• wartość krzywizny powyżej 55 dioptrii,
• podeszły wiek,
• już powstałe blizny na rogówce,
• ciąża,
• infekcje oczu lub
• zaburzenia w funkcjonowaniu nabłonka.

Procedura crosslinkingu

Zabieg crosslinking nie wymaga otwarcia oka i może być wykonywany ambulatoryjnie.

Najpierw oko jest znieczulane poprzez podanie kropli do oczu. Zazwyczaj stosuje się rozwieracz powiek, który utrzymuje oczy w pozycji otwartej. Następnie lekarz usuwa górną warstwę rogówki. Jest to konieczne, ponieważ nabłonek zapewnia pewną ochronę przed promieniowaniem UV. W przeciwnym razie witamina ryboflawina nie mogłaby przeniknąć przez nabłonek rogówki i dotrzeć do zrębu.

Po usunięciu nabłonka do oczu pacjenta podaje się krople na bazie witaminy B. Co około dwie minuty stosuje się 0,1% ryboflawinę. Zabieg ten trwa około pół godziny.

Jeśli rogówka jest cieńsza niż zalecane 400 µm, podanie hipotonicznej ryboflawiny może w razie potrzeby spowodować pęcznienie rogówki. Wówczas sieciowanie jest nadal możliwe.

Następnie, podczas sieciowania rogówki, na obszarze o powierzchni około 8–9 cm² przeprowadza się naświetlanie światłem UV. Obszary znajdujące się pod rogówką nie mogą zostać uszkodzone. Dlatego odpowiednio dostosowuje się odległość światła UV od rogówki oraz intensywność wiązki. Zabieg ten trwa około pół godziny.

W tym czasie witamina jest nadal podawana w kroplach co dwie minuty. Podczas przeprowadzania crosslinkingu lekarz będzie również na bieżąco sprawdzał grubość rogówki. Następnie powierzchnia rogówki jest płukana.

Łącznie z przygotowaniem zabieg crosslinkingu trwa mniej niż dwie godziny.

Opieka po zabiegu

Bezpośrednio po zabiegu crosslinkingu nie da się całkowicie uniknąć bólu. Usunięty nabłonek potrzebuje czasu, aby się zagoić. W razie potrzeby po operacji przez około jeden do dwóch tygodni podaje się krople z antybiotykami przeciwzapalnymi oraz steroidami.

Po zabiegu crosslinking pacjent musi przez kilka dni nosić opatrunkową soczewkę kontaktową. Dopóki proces gojenia się nabłonka nie zostanie zakończony, w ciągu pierwszych dwóch miesięcy mogą wystąpić różne objawy towarzyszące, takie jak swędzenie lub łzawienie oczu. Częściej po zabiegu crosslinkingu pojawia się suchość oczu i wrażliwość na światło.

W wyniku zabiegu crosslinking rogówki mogą również wystąpić niewielkie zmętnienia przedniej części stromy, które jednak ustępują w ciągu kilku miesięcy. Przez około dwa tygodnie po zabiegu crosslinking rogówki oko będzie również zaczerwienione.

Objawy te są normalne i nieszkodliwe po zabiegu crosslinkingu rogówki. Regularne stosowanie przepisanych leków i preparatów nawilżających może złagodzić dolegliwości związane z crosslinkingiem rogówki.

Po pomyślnym zabiegu pacjent może ponownie zacząć nosić twarde soczewki kontaktowe. Poprawia to nie tylko ostrość widzenia, ale także, co istotne, jakość życia.

Z reguły już pierwszy zabieg crosslinkingowy jest skuteczny i pozwala na wystarczającą stabilizację rogówki. Następnie zazwyczaj przeprowadza się regularne kontrole rogówki. Okulista sprawdza topografię rogówki i ostrość wzroku najpierw codziennie, potem co trzy miesiące, a później co pół roku.

Crosslinking i implant pierścieniowy

W pojedynczych przypadkach możliwe jest również połączenie crosslinkingu z implantacją pierścieni. Pozwala to zarówno zatrzymać postęp choroby, jak i osiągnąć znaczną poprawę wzroku.

W przypadku implantacji pierścieni pojedyncze pierścienie umieszcza się w głębszych segmentach rogówki. Na siłę korekcji ma wpływ długość i grubość pierścieni. Pierścienie wszczepia się za pomocą precyzyjnego lasera.

Jednak takie połączenie powinno mieć miejsce tylko wtedy, gdy oprócz postępującego keratokonusa występuje również nietolerancja soczewek kontaktowych.

Ryzyko i skutki uboczne crosslinkingu

Crosslinking jest zazwyczaj bardzo bezpieczną metodą, która nie wiąże się z poważnymi skutkami ubocznymi. W porównaniu z przeszczepem rogówki crosslinking jest również znacznie tańszy.

Jak dotąd nie odnotowano żadnych poważnych powikłań, takich jak uszkodzenia siatkówki lub soczewki oka. Częstotliwość powikłań po zabiegu wynosi poniżej 3 procent. Powikłania po crosslinkingu ograniczają się zasadniczo do

• dłuższe gojenie się rany lub
• blizny, które jednak można leczyć.

Bardzo rzadko po crosslinkingach rogówki występują infekcje.

Jak dotąd nie stwierdzono trwałych uszkodzeń spowodowanych crosslinkingiem. W żadnym z dotychczas leczonych przypadków nie była również konieczna przeszczep rogówki.

W 98–99 procentach przeprowadzonych zabiegów crosslinkingu osiągnięto pożądaną stabilizację rogówki.