Réticulation : informations et spécialistes de la réticulation

Le crosslinking est une intervention de routine sûre et efficace visant à stabiliser la cornée. Les médecins y ont notamment recours en cas de kératocône progressif.

Cette stabilisation est obtenue par un processus photochimique. Sous l'effet de la lumière UV, la riboflavine (vitamine B2) est activée et des radicaux libres d'oxygène sont libérés. Ceux-ci lient entre eux les groupes carbonés et azotés des fibres de collagène de la cornée. On parle donc également de réticulation de la cornée. Il en résulte un réseau dense qui stabilise la cornée.

La riboflavine utilisée absorbe également les rayons UV. Cela permet de protéger les segments plus profonds de la cornée.

Le coût de la réticulation de la cornée s'élève à quelques centaines d'euros. Dans la plupart des cas, un remboursement par la caisse d'assurance maladie est possible.

Environ 40 000 personnes en Allemagne souffrent d’un kératocône. Il s’agit d’une forme particulière d’astigmatisme dans laquelle la cornée de l’œil se bombe vers l’avant en forme de cône.

Les causes de la maladie sont encore largement méconnues. Comme le kératocône est fréquent au sein d’une même famille, on soupçonne une prédisposition héréditaire. Les causes pourraient également être

• des modifications enzymatiques au niveau de l'épithélium, la couche supérieure de la cornée, 
• des troubles métaboliques et
• des infections

.

La maladie se manifeste souvent très tôt. Elle peut apparaître à la puberté, mais le plus souvent avant l'âge de 30 ans. Chez les jeunes patients en particulier, la réticulation de la cornée peut donc constituer une alternative aux approches thérapeutiques existantes.

En cas de kératocône, la cornée se bombe vers l'avant en forme de cône © Zarina Lukash | AdobeStock

La forme la plus courante du kératocône est la « forme fruste », également appelée forme silencieuse. Dans la majorité des cas, elle peut être corrigée à l'aide d'une correction visuelle et ne nécessite aucune autre intervention.

Cependant, lorsque la maladie apparaît très tôt, le kératocône évolue souvent de manière progressive. La maladie s'aggrave donc. Dans ce cas, il est d'abord recommandé de porter des lunettes pour corriger le trouble de la vision. Les lentilles de contact rigides, qui n'exercent pas de pression supplémentaire sur la cornée endommagée, constituent également une solution.

En tant que méthode chirurgicale, le cross-linking de la cornée constitue également une alternative possible dès le début de la maladie.

Si le bombement de la cornée continue toutefois de s'accentuer, la cornée s'amincit, peut se perforer ou se cicatriser.

L'acuité visuelle s'en trouve durablement affectée et la détérioration se poursuit malgré le port de lunettes ou de lentilles de contact. La perception de

• halos,
• des halos, ces anneaux lumineux qui apparaissent notamment autour des lampes et autres sources de lumière, ainsi que
• des ombres ou des traînées

peuvent être d'autres signes d'un kératocône.

Au début, le kératocône touche un seul œil, mais il s'étend à l'autre œil au fur et à mesure que la maladie progresse. C'est précisément au stade avancé que le traitement par crosslinking joue un rôle important.

Au début de la maladie, le kératocône ne peut être diagnostiqué avec certitude qu'à l'aide de techniques médicales. Outre l'examen ophtalmologique général, le médecin a recours à différentes méthodes. L'objectif est de mesurer exactement la cornée et de déterminer précisément son épaisseur. Cela est également important pour un crosslinking ultérieur, car certaines conditions doivent être réunies pour garantir le succès du traitement.

Différentes méthodes de mesure sont utilisées pour diagnostiquer un kératocône et évaluer la possibilité d'un crosslinking. Un kératocône progressif peut être détecté par une augmentation de la puissance réfractive de la cornée d'environ une dioptrie sur une période d'un an.

À l'aide d'une caméra dite « Scheimpflug », le médecin traitant peut enregistrer la topographie de la cornée. À partir des courbes de niveau, il calcule la courbure de la surface cornéenne. Une telle caméra Pentacam permet également de mesurer l'épaisseur de la cornée ainsi que les rayons de courbure.

Ces deux examens ne durent qu'un instant et sont totalement indolores.

Une évaluation basée sur la correction des lunettes est moins fiable. De même, les résultats antérieurs ne doivent pas se substituer à un examen médical approfondi avant le début d'un traitement par crosslinking.

Bien que cette technique permette un dépistage précoce, le kératocône n'est souvent diagnostiqué que lorsqu'il est déjà à un stade avancé. À ce stade, il est souvent clairement visible, même sans aide optique.

À ce jour, il n'existe pas de remède. Il est toutefois possible de stopper la progression de la maladie.

L'évolution de la maladie varie d'un patient à l'autre. Dans environ 20 % des cas, la déformation et la cicatrisation de la cornée progressent de manière très importante. Les aides visuelles classiques et les lentilles de contact sur mesure ne sont alors plus d'aucune utilité. Elles ne tiennent pas en place et tombent de l'œil.

Jusqu'à présent, la greffe de cornée était considérée comme l'option chirurgicale privilégiée au stade avancé du kératocône. Cependant, cette forme de traitement comporte des risques considérables.

Il n'est en effet pas certain que le patient tolère la cornée du donneur. De plus, le processus de guérison est généralement assez long. Contrairement au crosslinking, une amélioration significative de la vision n'apparaît qu'au bout de deux ans.

La greffe de cornée est en outre souvent pratiquée chez de jeunes patients. Cela impose des exigences élevées au greffon. Le crosslinking, en revanche, ne nécessite ni intervention chirurgicale profonde ni matériau étranger.

Le crosslinking offre désormais une alternative douce et prometteuse. L'objectif de la réticulation de la cornée est de la stabiliser. La correction de l'amétropie n'est pas l'objectif premier. Il est toutefois désormais clair que la réticulation entraîne dans de nombreux cas une légère diminution de la courbure de la cornée. Cela améliore également la vision.

En règle générale, plus le crosslinking, c'est-à-dire la réticulation de la cornée, est pratiqué tôt, plus cela est bénéfique pour le patient. Ainsi, les patients très jeunes peuvent particulièrement bénéficier du traitement par crosslinking.

L'acuité visuelle corrigée par des lunettes ou des lentilles de contact ne doit pas être inférieure à 0,3.

La cornée doit présenter une épaisseur d'au moins 400 µm. C'est la seule façon de garantir une absorption maximale des rayons UV par la riboflavine, une vitamine B. Si l'épaisseur de la cornée est inférieure à la valeur minimale, une lésion de l'endothélium ne peut être exclue, même si la méthode est par ailleurs très sûre.

D'autres facteurs pouvant nuire au succès du traitement par crosslinking sont notamment

• une courbure supérieure à 55 dioptries,
• un âge avancé,
• des cicatrices déjà présentes sur la cornée,
• la grossesse,
• des infections oculaires ou
• des troubles de l'épithélium.

Le crosslinking ne nécessite pas d'ouverture de l'œil et peut être réalisé en ambulatoire.

Tout d'abord, l'œil est insensibilisé à la douleur par l'administration de gouttes ophtalmiques. En règle générale, on utilise un écarteur de paupières pour maintenir les yeux ouverts. Ensuite, le médecin ablate la cornée par le haut. Cette étape est nécessaire, car l'épithélium offre une certaine protection contre les rayons UV. Sinon, la riboflavine ne pourrait pas traverser l'épithélium cornéen pour atteindre le stroma.

Une fois l'épithélium retiré, des gouttes à base de vitamine B sont administrées dans les yeux du patient. De la riboflavine à 0,1 % est utilisée toutes les deux minutes environ. Ce processus dure environ une demi-heure.

Si la cornée est plus fine que les 400 µm recommandés, l'administration de riboflavine hypotonique peut, le cas échéant, provoquer un gonflement de la cornée. Une réticulation est alors tout de même possible.

L'irradiation aux UV pendant la réticulation de la cornée s'effectue ensuite sur une surface d'environ 8 à 9 cm². Les zones situées sous la cornée ne doivent pas être endommagées. C'est pourquoi la distance entre la lumière UV et la cornée ainsi que l'intensité du faisceau sont réglées en conséquence. Ce traitement dure environ une demi-heure.

Pendant ce temps, la vitamine continue d'être instillée toutes les deux minutes. De même, le médecin vérifie en permanence l'épaisseur de la cornée pendant la réalisation du crosslinking. La surface de la cornée est ensuite rincée.

Préparation comprise, le crosslinking dure moins de deux heures.

Immédiatement après le crosslinking, des douleurs sont inévitables. L'épithélium ablaté a besoin de temps pour cicatriser. Des antibiotiques anti-inflammatoires ainsi que des stéroïdes sont administrés sous forme de collyre après l'opération, si nécessaire, pendant environ une à deux semaines.

Après le crosslinking, le patient doit porter une lentille de contact de protection pendant quelques jours. Tant que le processus de cicatrisation de l'épithélium n'est pas terminé, divers effets secondaires, tels que des démangeaisons ou des larmoiements, peuvent survenir au cours des deux premiers mois. Le plus souvent, une sécheresse oculaire et une sensibilité à la lumière apparaissent après un crosslinking.

De légères opacités du stroma antérieur sont également possibles à la suite de l'intervention de crosslinking de la cornée, mais elles disparaissent en quelques mois. L'œil sera également rouge pendant environ deux semaines après le crosslinking de la cornée.

Ces symptômes sont normaux et sans danger après un traitement par crosslinking de la cornée. La prise régulière des médicaments prescrits et des larmes artificielles permet de soulager les désagréments liés au crosslinking de la cornée.

Une fois le traitement des yeux réussi, le patient peut à nouveau porter des lentilles de contact rigides. Cela améliore non seulement l'acuité visuelle, mais aussi, de manière décisive, la qualité de vie.

En règle générale, le premier traitement par crosslinking est déjà efficace et permet de stabiliser suffisamment la cornée. Il est généralement suivi d'un contrôle régulier de la cornée. L'ophtalmologue vérifie la topographie de la cornée et l'acuité visuelle des yeux, d'abord quotidiennement, puis tous les trois mois, et plus tard tous les six mois.

Dans certains cas, il est également possible de combiner le crosslinking avec l'implantation d'anneaux. Cela permet à la fois de stopper la progression de la maladie et d'obtenir des améliorations significatives de la vision.

Lors de l'implantation d'anneaux, des anneaux individuels sont insérés dans les segments profonds de la cornée. L'intensité de la correction dépend de la longueur et de l'épaisseur des anneaux. Les anneaux sont implantés à l'aide d'un laser de haute précision.

Toutefois, une telle combinaison ne doit être envisagée qu'en cas de kératocône évolutif associé à une intolérance aux lentilles de contact.

La réticulation est généralement une méthode très sûre, qui ne s'accompagne pas d'effets secondaires majeurs. Par rapport à la greffe de cornée, la réticulation est également nettement moins coûteuse.

À ce jour, aucune complication grave, telle qu'une atteinte de la rétine ou du cristallin, n'a été signalée. Le taux de complications de cette procédure est inférieur à 3 %. Ces complications après un crosslinking se limitent essentiellement à

• une cicatrisation prolongée ou
• la formation de cicatrices, qui sont toutefois traitables.

Des infections surviennent très rarement après le crosslinking de la cornée.

Aucune lésion permanente due au crosslinking n’a été constatée à ce jour. Une greffe de cornée n’a également été nécessaire dans aucun des cas traités jusqu’à présent.

Dans 98 à 99 % des crosslinks réalisés, la stabilisation souhaitée de la cornée a été obtenue.