Greffe de cornée : techniques modernes de greffe de cornée à la clinique ophtalmologique

Une greffe de cornée consiste à transplanter une cornée humaine ou des parties de celle-ci. Pour cela, le receveur atteint d'une pathologie a besoin d'un don d'organe ou de tissu provenant d'un donneur.

En langage médical, on parle de « kératoplastie ». La greffe de cornée est un traitement destiné à corriger des altérations irréversibles de la cornée, par exemple à la suite d'inflammations graves ou de blessures.

Une greffe de cornée peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale. Cela dépend du type de kératoplastie pratiqué.

L'œil perçoit les stimuli visuels de l'environnement et les transmet au cerveau. Le cerveau traite ces informations et y réagit en conséquence.

La cornée joue un rôle essentiel dans la perception d'images nettes par notre œil.

Elle réfracte la majeure partie de la lumière avant qu'elle n'atteigne la rétine. Le cerveau reçoit ensuite les signaux transmis.

Anatomie de l'œil humain – La cornée s'incurve vers l'avant devant l'iris

La cornée forme la partie antérieure de l'œil et se prolonge par la conjonctive. Il s'agit d'un tissu clair et transparent qui ne contient pas de vaisseaux sanguins.

Elle se compose de six couches cellulaires différentes :

• Couche épithéliale
• Membrane de Bowman
• Stroma
• Couche de Dua
• Membrane de Descemet
• Couche de cellules endothéliales

Pour que la cornée puisse fonctionner correctement, elle doit être lubrifiée par le liquide lacrymal. La cornée étant un élément essentiel de l'appareil visuel, toute perturbation peut entraîner de graves troubles de la vision. En cas d'opacification de la cornée, l'œil ne capte pas suffisamment de lumière et la vision s'affaiblit. Dans le pire des cas, cela peut entraîner la cécité. Une opacification de la cornée peut apparaître au cours de la vie ou être présente dès la naissance.

Dans certains cas, l'opacification de la cornée peut être traitée à l'aide de lentilles de contact spécifiques ou par voie chirurgicale. En cas de lésion cornéenne grave ou de maladie incurable, une greffe peut permettre de restaurer la vision.

C'est le cas des dystrophies cornéennes avancées. Cette affection se caractérise par une opacification croissante de la cornée. Celle-ci perd ainsi sa transparence.

Les médecins procèdent à une greffe de cornée lorsque celle-ci présente des altérations irréversibles qui limitent considérablement la vision.

Il peut s'agir : 

• des cicatrices suite à des inflammations graves de la cornée : celles-ci sont souvent dues au port de lentilles de contact souples. 
• Des maladies dégénératives de la cornée s'accompagnant d'un amincissement et d'une déformation (ce qu'on appelle un kératocône)
• Maladies congénitales de la cornée

Illustration 1 : Inflammation grave de la cornée causée par le port de lentilles de contact souples. Il en résulte une opacification permanente de la cornée, entraînant une altération considérable de la vision et pouvant, le cas échéant, être traitée à long terme par une greffe de cornée.

Les altérations cornéennes décrites entraînent une détérioration progressive et irréversible de la vision. En fonction de l'importance de la perte d'acuité visuelle, l'ophtalmologue décide de la nécessité d'une greffe de cornée. 

Il peut généralement poser le diagnostic en examinant l'œil à l'aide d'une lampe à fente. Parfois, une topographie (« carte ») de la cornée est également utile pour confirmer le diagnostic.

Une greffe de cornée est indiquée dans les cas suivants :

• Dystrophie endothéliale de Fuchs (accumulation d'eau dans la couche de cellules endothéliales de la cornée)
• Kératopathie bulleuse (dépôts de calcium dans la couche de cellules endothéliales de la cornée)
• Kératocône (amincissement progressif et déformation conique de la cornée)
• Dystrophie friable ou en treillis (dépôts dans la couche épithéliale de la cornée
• Cicatrices sur la cornée (par exemple après une infection)
• Blessures oculaires (par exemple causées par des objets tranchants)
• Brûlures chimiques des yeux

Si une greffe de cornée s'avère nécessaire, les médecins doivent d'abord trouver un greffon compatible. Pour cela, ils se tournent vers ce qu'on appelle la banque de cornées. Cela peut prendre un certain temps et s'accompagne de difficultés. En effet, il y a moins de greffons que de personnes ayant besoin d'une nouvelle cornée.

La greffe de cornée étant un don de tissu ou d'organe provenant d'un être humain, elle est soumise à certaines dispositions légales. Ainsi, deux médecins doivent, indépendamment l'un de l'autre, constater sans aucun doute la mort cérébrale du donneur dans un délai déterminé. Pour constater la mort cérébrale, certains critères médicaux doivent être remplis. De plus, le donneur doit avoir donné son consentement de son vivant au prélèvement de tissus en vue d’une greffe de cornée. 

Ce consentement peut être donné par des déclarations verbales, des déclarations écrites ou au moyen d'une carte de donneur d'organes. En l'absence de consentement, les proches du donneur peuvent également donner leur accord si celui-ci correspond à la volonté du donneur.

Coordination entre le donneur et le receveur

Le prélèvement des tissus du donneur est possible dans les 72 heures suivant le décès. Pour cela, il ne doit y avoir aucune contre-indication chez le donneur, ce qui est statistiquement le cas pour plus des deux tiers des donneurs. 

Il s'agit par exemple du VIH ou d'autres maladies infectieuses. D'autres troubles de la vue tels que la cataracte ou le glaucome, ainsi que l'âge du donneur, ne constituent pas des contre-indications.

Lors du prélèvement, les médecins découpent et retirent un disque cornéo-scléral (disque composé de la cornée et de la sclère) de l'œil du donneur. Après le prélèvement, le matériel du donneur peut être conservé jusqu'à quatre semaines dans la banque de cornées. Les centres de coordination attribuent le matériel au receveur approprié sur la liste d'attente. 

Le receveur potentiel est ensuite informé par son médecin traitant. Pour la greffe de cornée proprement dite, il se rend dans une clinique spécialisée.

Pendant l'opération, le patient reçoit soit une anesthésie locale, soit une anesthésie générale. Les médecins retirent la cornée soit entièrement, soit partiellement de l'œil.

Une fois le tissu cornéen malade prélevé, le receveur reçoit le tissu du donneur, que les médecins suturent à la cornée restante. Selon le type de maladie de la cornée ainsi que la localisation et l'intensité de l'altération cornéenne, différentes méthodes de greffe de la cornée sont possibles.

En principe, deux procédures principales sont utilisées ici :

• La kératoplastie perforante ou
• La kératoplastie lamellaire

En matière de kératoplastie lamellaire, les experts distinguent la kératoplastie lamellaire postérieure et la kératoplastie lamellaire antérieure. En cas d’opacités profondes, ils pratiquent une greffe de cornée classique de toutes les couches (kératoplastie perforante). 

Pour ce faire, les médecins ouvrent complètement l'œil du receveur en découpant un disque central au milieu de la cornée. Ils découpent un disque de même taille dans la cornée du donneur et le suturent dans l'œil du receveur (figure 2). 

L'opération est réalisée au microscope. En cas d’altérations touchant la couche antérieure ou postérieure de la cornée, on recourt à des greffes de cornée lamellaires. Dans ce cas, une partie de la cornée du patient est conservée. Cela permet généralement une guérison plus rapide avec un risque de rejet moindre.

Illustration 2 : œil après une greffe de cornée. On distingue deux sutures cornéennes très fines, continues, en forme d’étoile et orientées en sens inverse. Celles-ci doivent rester en place dans l’œil pendant plusieurs mois, jusqu’à ce que l’état de la cornée se stabilise.

Après leur retrait, les médecins mettent en place la nouvelle cornée du donneur et la suturent. Ils découpent au préalable la cornée de manière à ce qu'elle s'adapte parfaitement à l'œil du patient. Les fils ne sont retirés qu'après plusieurs mois, car les lésions oculaires nécessitent un temps de cicatrisation prolongé. Ce n'est qu'après cette période que les médecins peuvent déterminer si la greffe a été couronnée de succès.

• Kératoplastie perforante

Lors d'une kératoplastie perforante, les médecins retirent la cornée à l'aide d'un appareil spécial. Cette procédure s'appelle la trépanation. Ils prélèvent un fragment circulaire de la cornée de l'œil. Ils insèrent ensuite la cornée du donneur, découpée sur mesure. Ils la suturent à la cornée restante à l'aide de points fins. 

Le médecin peut soit réaliser deux sutures en étoile, soit utiliser des sutures nouées individuellement. Le choix de la technique dépend des conditions propres à chaque opération. 

La kératoplastie perforante est la greffe la plus couramment pratiquée dans le monde. Le niveau de connaissances et l'expérience acquise sont donc très élevés. De plus, le greffon utilisé est très petit, ce qui réduit le risque de réaction de rejet.

• Kératoplastie lamellaire postérieure

La kératoplastie lamellaire postérieure est également appelée greffe de la couche interne. Elle est utilisée lorsque la couche endothéliale de la cornée est atteinte. 

Pour la retirer, les médecins incisent la couche endothéliale endommagée et la membrane de Descemet en formant un cercle, puis les décollent. Ils enroulent la partie correspondante de la cornée du donneur et l'introduisent par une minuscule incision latérale. 

Une fois dans l'œil, elle se déploie, où une bulle d'air la maintient en place. Pour cela, le patient doit rester allongé sur le dos pendant 24 heures après l'opération. L'un des avantages de cette méthode est la rapidité de la guérison, car aucun point de suture n'est nécessaire. Après environ trois mois, le patient peut déjà bien voir à nouveau.

• Kératoplastie lamellaire antérieure

Cette technique est également appelée greffe de la couche externe. Elle est en fait l'inverse de la greffe de la couche interne. 

Ici, les médecins séparent et retirent les autres couches de la cornée de la membrane de Descemet et de la couche endothéliale. Ils remplacent ensuite ces couches par une greffe. 

Ils fixent alors le tissu du donneur à l'aide de sutures. Comme pour la kératoplastie perforante, ils utilisent ici deux sutures ou une seule. Le fait que la couche endothéliale soit préservée réduit considérablement le risque de rejet.

Une greffe peut toujours entraîner une réaction de rejet de l'organisme. Le corps identifie le greffon comme un corps étranger et déclenche des mécanismes de défense. Cela conduit le système immunitaire à attaquer la cornée. 

Dans ce cas, une nouvelle opacification de la cornée peut survenir. Une réaction de rejet se manifeste généralement dans les cinq premières années suivant l'opération. 

Les symptômes sont les suivants :

• yeux larmoyants ou rougis 
• Détérioration de la vision

Les personnes concernées doivent immédiatement consulter leur médecin traitant afin qu'il puisse prendre les mesures nécessaires.

Dans l'ensemble, le risque de rejet est plus faible que lors de la transplantation d'autres organes. Le nouveau greffon peut également être à nouveau atteint. En cas de nouvelle opacification, seule une nouvelle greffe peut y remédier. Celle-ci présente les mêmes risques et les mêmes chances de succès que la greffe précédente. 

De plus, la kératoplastie perforante peut entraîner une perte endothéliale chronique. La densité cellulaire de la couche endothéliale diminue alors progressivement. Une nouvelle kératoplastie est alors nécessaire 15 à 20 ans après l'opération.

Le processus de guérison après une greffe de cornée peut durer de quelques semaines à plusieurs mois, selon le type d'opération. 

Après une kératoplastie perforante, les fils cornéens doivent rester en place pendant un an, voire plus. De même, le patient doit prendre des collyres à long terme. Pendant cette période, la puissance réfractive peut encore évoluer, de sorte qu’un ajustement des lunettes n’est pas encore possible. En outre, la suture peut entraîner un astigmatisme très important, ce qui limite la vision et complique l’ajustement des lunettes. 

Un traitement au laser visant à réduire l'astigmatisme à l'aide du laser excimer (« chirurgie réfractive ») peut s'avérer utile et efficace dans certains cas. Dans certains cas, les patients atteignent une acuité visuelle de 100 % avec une rétine intacte. Cependant, l'acuité visuelle se situe souvent entre 40 et 80 %.

Chez certains patients, une réaction de rejet peut survenir au cours du traitement. La cornée devient alors opaque et cesse de fonctionner. 

Le risque de rejet est plus élevé lorsque :

• la cornée du receveur est fortement vascularisée avant l'opération 
• Il s'agit d'une greffe de cornée répétée

Après une greffe de cornée, les patients doivent se rendre régulièrement (quotidiennement ou tous les deux jours) à des contrôles chez l'ophtalmologue.

La greffe de cornée est généralement réalisée en hospitalisation. Un suivi étroit (par exemple, pour vérifier l'étanchéité de la plaie) y est assuré. Au fil du temps, la fréquence des contrôles diminue (d'abord hebdomadaire, puis mensuelle). Outre l'application régulière de collyre et, le cas échéant, la prise de médicaments, le port de lunettes avec protections latérales peut s'avérer utile au début. 

Après la greffe de cornée, le patient doit se protéger contre les corps étrangers ou les petites blessures oculaires. Au début, il ne les remarque souvent pas, car le tissu du donneur ne contient pas encore de fibres nerveuses du receveur. Celles-ci sont importantes pour la sensibilité et la perception des corps étrangers.

Il faut compter plusieurs mois avant que les nouvelles fibres nerveuses du receveur ne se développent dans le tissu du donneur. Souvent, l'ajustement des lunettes pour améliorer l'acuité visuelle n'est possible qu'après plusieurs mois.

• Médicaments après une greffe de cornée

Après une greffe de cornée, le patient doit prendre des collyres plusieurs fois par jour pendant une longue période (de quelques mois à plusieurs années), voire toutes les heures au début.

Il s'agit de collyres à base de cortisone, ainsi que d'antibiotiques au début. Il doit également utiliser régulièrement des larmes artificielles. 

Dans le cas d'opérations à haut risque de rejet, les patients reçoivent en outre des comprimés qui inhibent la réaction immunitaire de l'organisme (immunosuppresseurs). Il doit également les prendre pendant plusieurs mois après la greffe de cornée.

• Sport après une greffe de cornée

Le patient doit éviter les sports de contact, car une cornée greffée est nettement plus instable au début qu'un œil non opéré. 

À long terme, l'aptitude à la pratique sportive dépend des résultats et du type de greffe de cornée. Vous devriez en discuter individuellement avec votre ophtalmologue traitant.

C'est le chirurgien ophtalmologiste qui réalise les greffes de cornée. Après ses études de médecine, un chirurgien ophtalmologiste a suivi une formation spécialisée de 5 ans dans ce domaine. La plupart des spécialistes en greffe de cornée suivent en outre une formation continue intensive en chirurgie ophtalmologique.

Le bilan de la greffe de cornée montre que les techniques modernes, telles que la technique endothéliale au niveau de la couche de Descemet, peuvent améliorer considérablement l'acuité visuelle et la vision. La cornée malade est alors remplacée par un tissu de donneur de haute qualité, ce qui permet d'obtenir une nouvelle cornée à nouveau transparente. En fonction des résultats de l'examen, on transplante soit la cornée entière, soit seulement une partie de celle-ci, qui est ensuite soigneusement suturée. La greffe de cornée constitue un traitement efficace, en particulier en cas de maladies de la cornée ou d'opacification de celle-ci.

Dans les procédures lamellaires, certaines couches de la cornée sont remplacées de manière ciblée, comme le stroma ou l'épithélium, ce qui réduit le risque de réactions de rejet par rapport à d'autres greffes d'organes. Le tissu du donneur transplanté doit bien cicatriser pour que la vision et l'acuité visuelle restent stables à long terme. Dans certains cas, des techniques au laser sont utilisées en complément pour améliorer davantage les opacités ou l'astigmatisme.

L'œil opéré nécessite un processus de cicatrisation minutieux qui peut s'étendre sur plusieurs mois, même si les premières améliorations sont souvent visibles dès les semaines suivant l'opération. Un suivi ophtalmologique régulier est important pour détecter précocement d'éventuelles complications. La plupart des patients tirent un bénéfice significatif de cette intervention, même si, dans de rares cas, des alternatives telles qu'une kératoprothèse peuvent s'avérer nécessaires.

Dans l'ensemble, la greffe de cornée montre qu'en cas de maladies de la cornée ou à la suite d'une maladie ou d'une blessure, la cornée peut être remplacée afin d'améliorer la qualité de la vision. Des pathologies associées telles que la cataracte peuvent également être prises en compte. Le taux de réussite est élevé lorsque la greffe de cornée est réalisée et que le suivi postopératoire est rigoureux. De nombreux patients ayant besoin d'une nouvelle cornée obtiennent ainsi une amélioration durable de leur vision.

Qu'est-ce qu'une greffe de cornée ?

Une greffe de cornée est une intervention chirurgicale au cours de laquelle la cornée malade est remplacée par du tissu sain provenant d'un donneur. Elle est pratiquée lorsque la cornée est gravement endommagée.

Quand une greffe de cornée est-elle nécessaire ?

Une greffe de cornée est nécessaire en cas de maladies telles que le kératocône, la formation de cicatrices ou l'opacification de la cornée. Une intervention peut également s'avérer nécessaire à la suite d'infections.

Comment se déroule l'opération ?

Lors d'une greffe de cornée, le tissu malade est retiré et remplacé par une cornée provenant d'un donneur. Selon la méthode utilisée, on transplante soit des couches individuelles de la cornée, soit la cornée dans son ensemble.

Quels sont les risques ?

Comme pour toute greffe, il existe un risque d'infection ou de rejet. Un suivi régulier par l'ophtalmologue est donc important.

Combien de temps dure la guérison ?

Le processus de guérison peut prendre plusieurs mois. Des collyres favorisent la guérison et aident à prévenir les réactions de rejet.