Shunt: definicja, zakładanie i korzyści w dializie

Czym właściwie jest zastawka?

W medycynie termin „zastawka” oznacza połączenie. Chodzi tu o połączenie między dwoma naczyniami krwionośnymi, które w normalnych warunkach są oddzielone.

Takie połączenie powstaje albo naturalnie, albo jest tworzone sztucznie przez lekarzy. Zastosowanie shuntu ma na celu wspomaganie terapii.

Naturalne zastawki to np. wrodzone wady rozwojowe, które powstają już w stadium embrionalnym. Niektóre zastawki są normalne (= fizjologiczne) w stadium embrionalnym i zanikają po urodzeniu. Ważnym przykładem jest zastawka między aortą główną a żyłą płucną, która jest istotna dla krążenia embrionalnego.

Który zastawka jest najczęściej zakładana w medycynie?

Najczęściej zakładanym chirurgicznie zastawką jest zastawka dializacyjna. W tym przypadku najczęściej na ramieniu (u osób praworęcznych na lewym, u leworęcznych odwrotnie – na prawym ramieniu) tworzy się połączenie między tętnicą w nadgarstku a znajdującą się obok żyłą. Zastawka ta nosi nazwę Ciminoshunt, od nazwiska jej pierwszego opisującego. Jeśli jednak naczynia krwionośne na przedramieniu są zbyt cienkie lub zwapniałe, połączenie wykonuje się w zgięciu łokcia lub na ramieniu.

Schemat przetoki dializacyjnej © ひろみ きたはし| AdobeStock

Czy istnieją również patologiczne przetoki?

Mogą również powstać niezamierzone przetoki, które w konsekwencji mogą powodować problemy. Należy tu wymienić zespolenia powstałe po nakłuciu w pachwinie lub na nadgarstku w ramach badania cewnikowania serca. W ten sposób może powstać połączenie między (celowo nakłutą) tętnicą a (niezamierzenie nakłutą) żyłą, które z czasem ulegają rozszerzeniu. W skrajnych przypadkach zwiększony przepływ krwi w żyle prowadzi do obciążenia prawej komory serca (do której płynie krew żylna) i grozi niewydolnością serca. Wówczas konieczne może być zamknięcie przetoki (= przetoki tętniczo-żylnej) w drodze operacji.

Jak działa przetoka dializacyjna?

Podczas dializy należy nakłuć naczynie krwionośne dwoma grubymi igłami, aby za pomocą jednej z nich odessać krew z organizmu i oczyścić ją w aparacie do dializy. Po tym, jak aparat do dializy przejmie funkcję nerek i usunie toksyny z krwi, oczyszczona krew jest ponownie wprowadzana do organizmu przez drugą igłę. Taka dializa musi być zazwyczaj wykonywana 3 razy w tygodniu i trwa około 3–5 godzin.

Zastosowanie przetoki dializacyjnej © Max Tactic | AdobeStock

Czy zespolenie można używać zaraz po operacji?

Aby dializa przebiegała prawidłowo i mogła być przeprowadzona w ciągu kilku godzin, nakłute naczynie (zastawka) musi spełniać określone warunki:

1. Musi mieć wystarczająco grube ścianki (> 0,6 mm), aby nie uległo uszkodzeniu podczas nakłuwania dwoma grubymi igłami.
2. Musi mieć wystarczający przepływ (> 600 ml/minutę), w przeciwnym razie dializa nie będzie wystarczająca i potrwa znacznie dłużej niż 5 godzin.
3. Musi znajdować się powierzchownie pod skórą, a odległość od powierzchni skóry nie powinna przekraczać 6 mm. W przeciwnym razie wystąpiłyby problemy z nakłuciem igłami.

Aby spełnić te warunki, zastawka musi „dojrzeć”, czyli rozwinąć się. Odbywa się to po utworzeniu połączenia między tętnicą (wysokie ciśnienie) a żyłą w wyniku podwyższonego ciśnienia krwi w żyle (zwykle niskie ciśnienie). Ta faza dojrzewania trwa około 4–8 tygodni i należy bezwzględnie poczekać na jej zakończenie. Podczas „fazy dojrzewania” zbyt wczesne nakłucie żyły zespolonej może prowadzić do powikłań, aż do zamknięcia zespolenia.

Co można zrobić, jeśli warunki nie są spełnione?

Jeśli nie ma warunków do założenia zespolenia z naczyń własnych (tzw. zespolenia autologiczne), można też zastosować zespolenia z tworzywa sztucznego (zespolenia alloplastyczne). Są to rurki z tworzywa sztucznego, które są wszywane między tętnicę a żyłę, a po pewnym czasie są regularnie nakłuwane. Dostępne obecnie zastrzyki z tworzywa sztucznego są bardzo dobrze tolerowane. Reakcje odrzucenia praktycznie nigdy nie występują. Jednak tworzywo sztuczne może ulec zakażeniu. Ponadto powstawanie zwężeń lub poszerzeń jest znacznie częstsze niż w przypadku naczyń własnych. Z tego powodu, jeśli to możliwe, należy unikać stosowania zastrzyków alloplastycznych i preferować warianty autologiczne. 

Jakie inne powikłania mogą wystąpić?

Wprowadzenie zastawki do układu naczyniowego nie stanowi stanu fizjologicznego. Dlatego w obszarze zastawki często występują powikłania. W pewnych okolicznościach mogą one skutkować powolnym postępującym lub nagłym zamknięciem zastawki lub jej utratą.

Częstymi powikłaniami są:

• Niewystarczający przepływ krwi spowodowany zwężeniami 
• Zamykanie zastawki przez tworzenie się skrzepów krwi (trombów)
• Wypukłości naczynia
• Krwiaki spowodowane nieprawidłowymi nakłuciami, w wyniku których dochodzi do przebicia naczynia
• zakażenie zastawki, które może nawet prowadzić do zatrucia krwi (posocznicy)
• zaburzenia krążenia w dłoni, ponieważ zastawka pobiera zbyt dużo krwi (tzw. zespół kradzieży krwi). Powoduje to wówczas uczucie drętwienia, uczucie zimna, ból i sinicę palców
• niewydolność serca spowodowana zwiększonym obciążeniem objętościowym

Czy można wyeliminować te powikłania?

Wiele problemów, takich jak zwężenia, niedrożności, workowate rozszerzenia lub krwiaki, można leczyć poprzez odpowiednie poszerzenie lub zwężenie chorego odcinka oraz usunięcie krwiaków. Infekcję zespolenia często można skutecznie leczyć antybiotykami, jednak w niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie zespolenia i wykonanie nowego w innym miejscu. Jeśli zastawka odprowadza zbyt dużo krwi, co prowadzi do obciążenia lub przeciążenia serca oraz zaburzeń krążenia w dłoni, konieczne może być zamknięcie zastawki (= przerwanie połączenia między tętnicą a żyłą).

Jak długo wytrzymuje taki zastawka do dializy?

Nie ma jednej odpowiedzi na pytanie, jak długo wytrzymuje zespolenie. Niektóre zastawki zamykają się już po kilku tygodniach po raz pierwszy, a następnie w regularnych odstępach czasu pojawiają się kolejne problemy. Inne działają bez zarzutu nawet po 10 latach. Ogólnie rzecz biorąc, zastawki w ramieniu trwają dłużej niż zastawki w przedramieniu, a warianty autologiczne są trwalsze niż alloplastyczne.

Niemniej jednak, jeśli to możliwe, zastrzyk powinien być umieszczony jak najdalej od ciała (w kierunku dłoni), ponieważ niewydolność nerek jest chorobą przewlekłą. W przypadku całkowitej utraty funkcji nerek nie należy oczekiwać powrotu do zdrowia, a dializa jest konieczna przez całe życie. W związku z tym należy wykorzystać wszystkie naczynia ramienia od dołu do góry. Jeśli z czasem zespolenie w przedramieniu przestanie działać, można następnie założyć zespolenie w ramieniu. Jeśli jednak najpierw zostanie założone zespolenie w ramieniu, nie można w trakcie leczenia wszczepić dodatkowo zespolenia w przedramieniu.

FAQ Często zadawane pytania dotyczące zastawki

Czym dokładnie jest zastawka w medycynie?
Zastawka to sztucznie utworzone połączenie między tętnicą a żyłą, które w sposób ukierunkowany przekierowuje przepływ krwi. To połączenie, zwane również przetoką tętniczo-żylną lub przetoką AV, jest zazwyczaj zakładane na ramieniu i służy jako stały dostęp do dializy. Tak zwany zastrzyk umożliwia pobranie krwi z odpowiednim ciśnieniem do dializy i ponowne wprowadzenie jej do organizmu po oczyszczeniu.

Jak wykonuje się shunt i jaki rodzaj znieczulenia się stosuje?
Wykonanie shuntu odbywa się w ramach niewielkiego zabiegu chirurgicznego, podczas którego chirurg naczyniowy łączy tętnicę z żyłą. Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu miejscowym, częściowym lub ogólnym. Klasyczny zastawka jest często zakładana na przedramieniu lub ramieniu. W ten sposób powstają stabilne połączenia naczyniowe, które można regularnie nakłuwać bez ryzyka uszkodzenia. Po operacji zastawka musi dojrzewać przez kilka tygodni, zanim będzie można jej używać do dializy.

Jakie zadania spełnia zastawka podczas dializy?
Zastawka jest potrzebna, aby umożliwić szybkie i bezpieczne oczyszczanie krwi podczas hemodializy. Dzięki sztucznemu połączeniu między tętnicą a żyłą powstaje zwiększony przepływ krwi, który jest niezbędny do leczenia. Naczynia krwionośne są regularnie kontrolowane przez lekarzy w klinice nefrologii lub przez radiologa w celu wczesnego wykrycia zwężeń lub skrzepów.

Czy istnieją również inne medyczne zastawki?
Tak, oprócz zastawki dializacyjnej istnieją różne rodzaje medycznych zastawek. Na przykład zastawka portosystemowa łączy układ wrotny z żyłą główną dolną (Vena cava inferior) w celu obniżenia ciśnienia w wątrobie. W przypadku wodogłowia zakłada się zastawkę, aby odprowadzić nadmiar płynu mózgowego. We wszystkich tych przypadkach chodzi o połączenia między naczyniami krwionośnymi lub przestrzeniami ciała, które są niezbędne do leczenia określonych schorzeń.

Jakie powikłania mogą wystąpić w przypadku zastawki?
Pomimo rutynowego charakteru zabiegu nie można wykluczyć powikłań. Możliwe problemy to skrzepy krwi, zwężenia w żyle zastawkowej lub zablokowanie zastawki. Czasami może dojść do zapalenia ściany naczynia lub nieregularnego przepływu krwi. Jeśli zastawka zostanie nakłuta zbyt wcześnie lub nieprawidłowo, również mogą wystąpić zaburzenia. W takich przypadkach radiolog prowadzący ocenia, czy zastawka musi zostać poszerzona, czy też należy założyć nową.

Jak długo działa zastawka i jak jest monitorowana?
Trwałość zastawki zależy od rodzaju naczyń, przepływu krwi i regularnych kontroli. Wiele zastawek działa niezawodnie przez wiele lat. Aby wcześnie wykryć problemy, są one regularnie sprawdzane za pomocą ultrasonografii lub technik obrazowania. Dzięki temu można na czas wykryć zwężenia lub grożące zamknięcie i podjąć odpowiednie leczenie.