Ten przypadek nie jest odosobniony. Jest to sytuacja, która pojawia się codziennie w geriatrycznej opiece diabetologicznej. Terapia zgodna z wytycznymi, stosowana u młodych pacjentów, staje się zagrożeniem dla osób starszych — ponieważ ryzyko ulega odwróceniu.
Jako geriatra nauczyłem się, że w przypadku cukrzycy w podeszłym wieku mniej często oznacza więcej. Mniej rygorystyczne cele. Mniej leków. Mniej obaw przed nieco wyższymi wartościami HbA1c — więcej szacunku dla hipoglikemii.
Jak często występuje cukrzyca u osób starszych?
- W wieku od 60 do 69 lat: około 15 procent
- W wieku od 70 do 79 lat: około 20 procent
- Powyżej 80 lat: 25 procent lub więcej
- Dom opieki: do 30 procent
Częstość występowania cukrzycy znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Jednocześnie zmienia się jej znaczenie kliniczne: podczas gdy u młodszych pacjentów należy zapobiegać powikłaniom w perspektywie 10–30 lat, u osób starszych na pierwszy plan wysuwa się aktualna jakość życia.
Dlaczego wytyczne dotyczące młodych pacjentów nie sprawdzają się w starszym wieku
W latach 90. badanie UKPDS ustaliło zasadę: każdy punkt procentowy mniej HbA1c zmniejsza powikłania związane z cukrzycą o około 25 procent. Dla 55-latka z 30-letnią oczekiwaną długością życia jest to jasne zalecenie dotyczące ścisłej kontroli. Dla 85-latka z 5-letnią oczekiwaną długością życia sytuacja wygląda inaczej:
- efekty długoterminowe wymagają lat: zmniejszenie retinopatii, nefropatii i neuropatii widoczne jest dopiero po 10–15 latach. Wielu starszych pacjentów nie ma tyle czasu.
- Hipoglikemia działa natychmiast: spadek poziomu cukru we krwi może w ciągu kilku minut prowadzić do upadków, majaczenia, zaburzeń rytmu serca — i zwiększać śmiertelność krótkoterminową.
- Objawy hipoglikemii w podeszłym wieku są nietypowe: pocenie się, drżenie i kołatanie serca — klasyczne sygnały ostrzegawcze — są u osób starszych często osłabione. Hipoglikemia objawia się dezorientacją, upadkiem lub zaburzeniami świadomości.
- Długotrwałe skutki poznawcze: ciężka hipoglikemia przyspiesza deficyty poznawcze i ryzyko demencji w podeszłym wieku.
- Neuropatia autonomiczna: pogłębia problem — brakuje naturalnego sygnału ostrzegawczego organizmu przed hipoglikemią.
Indywidualne cele glikemii: zasada FORTA
W ostatnich latach nastąpiła zmiana podejścia w międzynarodowych wytycznych. Obecnie stosuje się stratyfikację w zależności od ogólnego stanu zdrowia:
- Osoby o dobrej kondycji, długiej oczekiwanej długości życia i niewielkiej liczbie chorób współistniejących: docelowy poziom HbA1c od 6,5 do 7,0 procent
- Umiarkowane ograniczenia, wiele chorób współistniejących: docelowy poziom HbA1c od 7,0 do 7,5 procent
- Osoby słabe, o ograniczonej oczekiwanej długości życia, z demencją: docelowy poziom HbA1c od 7,5 do 8,5 procent, priorytetem jest unikanie hipoglikemii
Zasada: im trudniejsza sytuacja wyjściowa, tym mniej rygorystyczny cel. Nie dlatego, że cukrzyca byłaby wtedy mniej ważna — ale dlatego, że szkody wynikające z zbyt rygorystycznego celu przeważają nad korzyściami.
→ O ocenie słabości, na której opiera się ten podział: zespół słabości.
Wybór leków — co jest odpowiednie w podeszłym wieku?
Od odpowiednich do dobrze odpowiednich
- Metformina: klasyczna terapia podstawowa. Bezpieczna i skuteczna, o ile funkcja nerek eGFR wynosi powyżej 30 ml/min. Niskie ryzyko hipoglikemii.
- Inhibitory SGLT2 (dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna): dopuszczone do stosowania w cukrzycy, niewydolności serca u osób starszych i przewlekłej niewydolności nerek. Silne działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. Należy zachować ostrożność w przypadku odwodnienia, infekcji układu moczowo-płciowego oraz ryzyka kwasicy ketonowej.
- Agoniści GLP-1 (semaglutyd, dulaglutyd, liraglutyd): zastrzyki cotygodniowe lub codzienne. Działają kardioprotekcyjnie, zmniejszają masę ciała. Dobra opcja dla osób starszych z nadwagą. Działania niepożądane: nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
- Inhibitory DPP-4 (sitagliptyna, linagliptyna, wildagliptyna): Dobrze tolerowane, niewielkie ryzyko hipoglikemii. Umiarkowane działanie.
Z ostrożnością
- Insulina: często konieczna, ale w podeszłym wieku należy ją dawkować ze szczególną ostrożnością. Insulina bazowa podawana raz dziennie jest bezpieczniejsza niż złożone, wielokrotne wstrzyknięcia.
- Pioglitazon: Skuteczny, ale ze względu na ryzyko obrzęków i złamań — a tym samym zwiększone ryzyko osteoporozy w podeszłym wieku — należy go unikać u osób starszych.
Należy unikać u osób starszych w stanie osłabienia
- Sulfonylomoczniki (glibenklamid, glimepiryd): wysokie ryzyko hipoglikemii. Znajdują się na liście PRISCUS. Szczególnie problematyczne w przypadku niewydolności nerek.
- Glinidy: podobne ryzyko hipoglikemii.
- Inhibitory alfa-glukozydazy (akarbaza): działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego ograniczają tolerancję.
→ W sprawie ustrukturyzowanej kontroli leków u osób starszych: polipragmazja u osób starszych i deprescribing.
Hipoglikemia — niedoceniane zagrożenie
Hipoglikemia jest najczęstszym i najniebezpieczniejszym ostrym powikłaniem leczenia cukrzycy u osób starszych. Często brakuje klasycznych objawów. Co powinni wiedzieć bliscy:
- Nietypowe objawy ostrzegawcze: nagłe splątanie, chwiejność chodu, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, niezwykłe zmęczenie.
- Upadki jako objaw hipoglikemii: nie każde badanie dotyczące upadków uwzględnia ten aspekt — a powinno. Więcej na temat konsekwencji: upadki u osób starszych.
- Nocna hipoglikemia: często niezauważalna, objawia się rano splątaniem, złym snem, bólami głowy.
- Reakcja doraźna: W przypadku pacjenta przytomnego: szybkie węglowodany — glukoza, sok owocowy, cukier. W przypadku pacjenta nieprzytomnego: pogotowie ratunkowe, zastrzyk z glukagonu w sytuacji nagłej, jeśli jest dostępny.
???? Przy każdym upadku starszego diabetyka rutynowo należy zmierzyć poziom cukru we krwi. Nierozpoznana hipoglikemia jest najczęstszą, pomijaną przyczyną upadków.
→ W celu wyjaśnienia przyczyn upadków u osób starszych: upadki u osób starszych i zapobieganie upadkom.
Środki niefarmakologiczne — ważniejsze niż kiedykolwiek
- Odżywianie: Nie rygorystyczna dieta cukrzycowa, ale zbilansowana dieta bogata w białko — szczególnie ważna u starszych pacjentów z ryzykiem sarkopenii oraz w celu ochrony przed niedożywieniem w podeszłym wieku.
- Aktywność fizyczna: trening siłowy i aerobowy poprawiają wrażliwość na insulinę. Chronią też przed sarkopenią, upadkami i depresją w starszym wieku.
- Kontrola wagi: w przypadku nadwagi wskazana jest umiarkowana redukcja wagi, natomiast w przypadku prawidłowej wagi lub niewielkiej niedowagi należy unikać odchudzania — niedowaga w podeszłym wieku stanowi odrębny czynnik ryzyka.
- Pielęgnacja stóp: neuropatia cukrzycowa w połączeniu z osłabieniem organizmu (frailty) powoduje wysokie ryzyko wystąpienia stopy cukrzycowej. Regularne kontrole, dobre obuwie, w razie problemów wizyta u specjalisty.
→ O samodzielnym znaczeniu utraty masy mięśniowej: sarkopenia.
→ O odżywianiu w podeszłym wieku: niedożywienie w podeszłym wieku.
Kiedy należy zgłosić się do lekarza lub geriatry?
- Powtarzające się epizody hipoglikemii, nawet łagodne
- Niewyjaśnione upadki przy istniejącej cukrzycy — wyjaśnienie poprzez badanie przesiewowe w kierunku frailty
- HbA1c poniżej 6,5 procent u pacjenta z frailty — powód do sprawdzenia, a nie do świętowania
- Pogorszenie czynności nerek
- Nowe zaburzenia funkcji poznawczych — możliwe oznaki łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI)
- Objawy zespołu stopy cukrzycowej
- Leczenie insuliną przy niepewności co do postępowania w codziennym życiu
→ Przejdź do ustrukturyzowanej oceny ogólnej: Ocena geriatryczna.
Udostępnij artykuł