- 60 à 69 ans : environ 15 %
- 70 à 79 ans : environ 20 %
- Plus de 80 ans : 25 % ou plus
- En maison de retraite : jusqu'à 30 %
La fréquence du diabète augmente considérablement avec l'âge. Parallèlement, son importance clinique évolue : alors que chez les patients plus jeunes, il s'agit d'éviter les complications dans les 10 à 30 ans à venir, chez les patients âgés, la qualité de vie actuelle est davantage au centre des préoccupations.
Dans les années 1990, l'étude UKPDS a établi le principe suivant : chaque point de pourcentage de HbA1c en moins réduit les complications liées au diabète d'environ 25 %. Pour un homme de 55 ans ayant une espérance de vie de 30 ans, cela constitue une recommandation claire en faveur d’un contrôle strict. Pour un homme de 85 ans ayant une espérance de vie de 5 ans, le calcul est différent :
- les effets à long terme prennent des années : la réduction de la rétinopathie, de la néphropathie et de la neuropathie n'apparaît qu'après 10 à 15 ans. De nombreux patients âgés ne disposent pas de ce laps de temps.
- Les hypoglycémies agissent immédiatement : en quelques minutes, elles peuvent entraîner des chutes, un délire, des arythmies cardiaques — et augmenter la mortalité à court terme.
- Les symptômes de l'hypoglycémie sont atypiques chez les personnes âgées : la transpiration, les tremblements et les palpitations — les signes avant-coureurs classiques — sont souvent atténués chez les personnes âgées. L'hypoglycémie se manifeste par de la confusion, une chute ou une altération de la conscience.
- Conséquences cognitives à long terme : les hypoglycémies sévères accélèrent les déficits cognitifs et le risque de démence chez les personnes âgées.
- Neuropathie autonome : aggrave le problème — l'alerte interne de l'organisme en cas d'hypoglycémie fait défaut.
Les recommandations internationales ont évolué ces dernières années. Aujourd’hui, on préconise un ajustement stratifié en fonction de l’état général :
- Robuste, bonne espérance de vie, faible comorbidité : objectif HbA1c de 6,5 à 7,0 %
- État modérément altéré, plusieurs comorbidités : objectif HbA1c de 7,0 à 7,5 %
- Personne frêle, espérance de vie limitée, démence : objectif HbA1c de 7,5 à 8,5 %, la prévention des hypoglycémies est prioritaire
Le principe : plus la situation de départ est difficile, plus l'objectif est souple. Non pas parce que le diabète serait alors moins important, mais parce que les dommages causés par un objectif trop strict l'emportent sur les bénéfices.
→ Pour l'évaluation de la fragilité sur laquelle repose cette classification : syndrome de fragilité.
Convient à bien convient
- Metformine : le traitement de base classique. Sûr et efficace tant que la fonction rénale (eGFR) est supérieure à 30 ml/min. Faible risque d'hypoglycémie.
- Inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) : autorisés en cas de diabète, d’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées et d’insuffisance rénale chronique. Effets cardio- et néphroprotecteurs importants. Prudence en cas de déshydratation, d’infections urogénitales et de risque d’acidocétose diabétique.
- Agonistes du GLP-1 (sémaglutide, dulaglutide, liraglutide) : injection hebdomadaire ou quotidienne. Cardioprotecteurs, favorisent la perte de poids. Une bonne option chez les personnes âgées en surpoids. Effets indésirables : nausées, troubles gastro-intestinaux.
- Inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, linagliptine, vildagliptine) : bien tolérés, faible risque d’hypoglycémie. Effet modéré.
À utiliser avec prudence
- Insuline : souvent nécessaire, mais à doser avec une prudence particulière chez les personnes âgées. Une insuline basale une fois par jour est plus sûre que des injections multiples complexes.
- Pioglitazone : efficace, mais à éviter chez les personnes âgées en raison du risque d’œdèmes et de fractures — et donc d’un risque accru d’ostéoporose chez les personnes âgées.
À éviter chez les personnes âgées fragiles
- Sulfonylurées (glibenclamide, glimépiride) : risque élevé d’hypoglycémie. Figurent sur la liste PRISCUS. Particulièrement problématiques en cas d’insuffisance rénale.
- Glinides : risque d'hypoglycémie similaire.
- Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase (acarbose) : les effets secondaires gastro-intestinaux limitent la tolérance.
→ À propos de la revue structurée des médicaments chez les personnes âgées : polypharmacie chez les personnes âgées et désprescription.
Les hypoglycémies constituent la complication aiguë la plus fréquente et la plus dangereuse du traitement du diabète chez les personnes âgées. Les symptômes classiques font souvent défaut. Ce que les proches doivent savoir :
- Signes avant-coureurs atypiques : confusion soudaine, instabilité de la marche, vertiges, troubles de la vision, fatigue inhabituelle.
- Les chutes comme symptôme d’hypoglycémie : toutes les enquêtes sur les chutes n’y pensent pas — mais elles le devraient. En savoir plus sur les conséquences : les chutes chez les personnes âgées.
- Hypoglycémies nocturnes : souvent inaperçues, elles se manifestent le matin par une confusion matinale, un mauvais sommeil, des maux de tête.
- Réaction d'urgence : chez un patient conscient : glucides rapides — glucose, jus de fruits, sucre. Chez un patient inconscient : appeler les urgences, administrer une injection d'urgence de glucagon si disponible.
???? À chaque chute d'une personne âgée diabétique, la mesure de la glycémie fait partie de la routine. Une hypoglycémie non détectée est la cause de chute la plus fréquemment négligée.
→ Pour mieux comprendre les chutes chez les personnes âgées : chutes chez les personnes âgées et prévention des chutes.
- Alimentation : pas de régime strict pour le diabète, mais une alimentation équilibrée et riche en protéines — particulièrement importante chez les patients âgés présentant un risque de sarcopénie et pour prévenir la malnutrition chez les personnes âgées.
- Activité physique : la musculation et l'entraînement aérobie améliorent la sensibilité à l'insuline. Et protègent contre la sarcopénie, les chutes et la dépression chez les personnes âgées.
- Gestion du poids : en cas de surpoids, une réduction modérée est recommandée ; en cas de poids normal ou de léger sous-poids, éviter la perte de poids — le sous-poids chez les personnes âgées est un facteur de risque à part entière.
- Soins des pieds : la neuropathie diabétique associée à la fragilité entraîne un risque élevé de pieds diabétiques. Inspection régulière, bonnes chaussures, consultation d'un spécialiste en cas de problèmes.
→ Concernant l'importance spécifique de la perte musculaire : sarcopénie.
→ Concernant l'alimentation chez les personnes âgées : la malnutrition chez les personnes âgées.
- Hypoglycémies répétées, même légères
- Chutes inexpliquées chez un patient diabétique — Évaluation par un dépistage de la fragilité
- HbA1c inférieure à 6,5 % chez un patient frail — une raison de vérifier, pas de se réjouir
- Détérioration de la fonction rénale
- Nouvelles déficiences cognitives — indices possibles d’un trouble cognitif léger (MCI)
- Signes d’un syndrome du pied diabétique
- Traitement à l'insuline avec incertitude quant à la prise en charge au quotidien
→ Pour une évaluation globale structurée : évaluation gériatrique.
