Le désprescription est le processus systématique, mené par un médecin, visant à réduire ou à arrêter la prise de médicaments dont les bénéfices pour le patient ne l'emportent plus sur les risques ou dont l'indication n'est plus valable. Trois éléments sont essentiels :
- Systématique : non pas de manière aléatoire ou en fonction de la situation, mais selon des critères fixes.
- Dirigé par un médecin : jamais de manière autonome par le patient.
- Axé sur le patient : l'objectif n'est pas la réduction en soi, mais l'optimisation individuelle du rapport bénéfice/risque.
Ce concept s'est développé au cours des dix dernières années à partir de la pharmacothérapie gériatrique et est aujourd'hui solidement ancré dans les lignes directrices internationales.
→ Vers le thème général : la polypharmacie chez les personnes âgées.
Plusieurs changements liés à l'âge rendent le désprescription particulièrement importante chez les personnes âgées :
- Modifications pharmacocinétiques : diminution de la fonction rénale, de la perfusion hépatique et de la masse hydrique — les médicaments agissent plus longtemps et plus fortement qu’à un âge plus jeune.
- Sensibilité accrue aux effets indésirables : la capacité de réserve de nombreux systèmes organiques diminue.
- Risque d'interactions : avec cinq médicaments pris simultanément, il existe dix combinaisons possibles ; avec dix médicaments, ce chiffre passe déjà à 45 — c'est là la base mathématique des problèmes liés à la polypharmacie.
- Objectifs thérapeutiques modifiés : ce qui, à 60 ans, relevait de la prévention (contrôle strict de la glycémie, réduction agressive du cholestérol), peut, à 85 ans et en cas de fragilité, devenir un préjudice net.
- Espérance de vie et durée d'action : certaines thérapies ne déploient leurs bienfaits qu'après plusieurs années — avec une espérance de vie limitée, cela n'en vaut souvent plus la peine.
Liste PRISCUS 2.0
La liste PRISCUS (mise à jour en 2023) est une liste négative de médicaments potentiellement inappropriés (PIM) chez les personnes âgées, spécialement développée pour l'Allemagne. Elle mentionne concrètement :
- les benzodiazépines à longue demi-vie
- Substances Z en traitement de fond
- Les antidépresseurs tricycliques
- Médicaments fortement anticholinergiques
- Certains neuroleptiques en cas de démence
- AINS en cas d'insuffisance rénale
- Myorelaxants
- Antihistaminiques de l'ancienne génération
Classification FORTA
FORTA (Fit fOR The Aged) évalue les médicaments selon quatre catégories — allant de « clairement adapté » (A) à « à éviter en principe » (D). Contrairement à PRISCUS, FORTA n’est pas seulement négative, mais aussi positive — elle identifie la sous-médication comme un problème aussi grave que la surmédication.
Critères STOPP/START
Les critères internationaux STOPP/START élargissent l'approche à deux dimensions : STOPP désigne les médicaments qui devraient être arrêtés ; START désigne les médicaments qui, pour certaines indications, ne sont souvent pas prescrits à tort. Cette combinaison de désprescription et de prescription constitue la valeur ajoutée clinique.
Les groupes de médicaments les plus fréquemment modifiés en pratique :
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : l'oméprazole, le pantoprazole et autres sont souvent pris pendant des décennies sans indication actuelle. Une prise à long terme augmente le risque de fractures — ce qui est également pertinent en cas d’ostéoporose chez les personnes âgées — ainsi que de pneumonies et de troubles de la fonction rénale.
- Benzodiazépines et substances Z : somnifères et tranquillisants souvent pris depuis des années « pour se calmer ». Risque de chute, risque de délire, dépendance.
- Antihypertenseurs : chez les patients âgés fragiles, une baisse agressive de la tension artérielle (en dessous de 130/80) peut entraîner des chutes, des collapsus et une hypoperfusion cérébrale.
- Médicaments antidiabétiques : des objectifs stricts d’HbA1c (inférieurs à 7,0 %) ne sont souvent plus appropriés chez les patients âgés ; ils augmentent le risque d’hypoglycémie.
- Statines : souvent superflues en prévention primaire chez les patients dont l'espérance de vie est limitée. À évaluer de manière plus individuelle en prévention secondaire.
- Anticholinergiques : antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques anciens, oxybutynine — au total, une charge anticholinergique cumulative pouvant entraîner un délire.
- Suppléments vitaminiques et compléments alimentaires : souvent pris sans indication claire. Vitamine D uniquement en cas de carence avérée, vitamines à forte dose souvent sans fondement scientifique.
→ Comment ces médicaments contribuent aux chutes : Chutes chez les personnes âgées.
→ Comment ils peuvent déclencher un délire : le délire chez les personnes âgées.
Étape 1 : recensement complet des médicaments
Chaque produit — sur ordonnance, en vente libre, à base de plantes, complément alimentaire — est répertorié. Cause fréquente d'erreur : l'automédication n'est pas mentionnée. Il faut donc impliquer les proches et, dans l'idéal, leur demander d'apporter la trousse à pharmacie.
Étape 2 : Vérification des indications
Pour chaque médicament : pourquoi est-il pris ? Quand a-t-il été prescrit ? L'indication est-elle toujours d'actualité ? Dans quel contexte a-t-elle été vérifiée ?
Étape 3 : Évaluation selon PRISCUS, FORTA, STOPP/START
Comparaison systématique avec les outils standard. Chaque résultat positif signifie : vérifier. Chaque résultat positif ne signifie pas : arrêter le traitement.
Étape 4 : Évaluation du rapport bénéfice/risque dans son contexte
En tenant compte de la fragilité, de l'espérance de vie, des objectifs thérapeutiques et des préférences individuelles : quels traitements sont encore rentables ? Dans quels cas les effets indésirables l'emportent-ils désormais ?
Étape 5 : hiérarchisation
Ne jamais tout réduire d'un seul coup. Commencer par le médicament présentant le plus grand déséquilibre bénéfice-risque — souvent les benzodiazépines, les anticholinergiques ou les IPP.
Étape 6 : mise en œuvre avec sevrage progressif
De nombreux médicaments ne doivent pas être arrêtés brusquement. Pour les benzodiazépines, les ISRS, les bêtabloquants, les opioïdes et les corticostéroïdes, un sevrage progressif sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, est la norme. Un arrêt brutal peut être plus dangereux que la poursuite du traitement.
Étape 7 : Observation et documentation
Après chaque changement : observation pendant deux à quatre semaines. Les symptômes initiaux réapparaissent-ils ? De nouveaux troubles apparaissent-ils ? Chaque changement est consigné par écrit et transmis au médecin traitant.
???? La règle de sécurité fondamentale : en tant que patient ou proche, n'arrêtez jamais un traitement de votre propre chef. Même si vous êtes convaincu qu'un médicament est nocif, la décision doit toujours passer par une consultation médicale. De nombreux symptômes de sevrage dangereux ne sont pas dus à un mauvais médicament, mais à un arrêt inapproprié du traitement.
- Tenir à jour la liste des médicaments : tous les produits, les posologies, les horaires de prise. Idéalement, via la pharmacie ou le médecin traitant sous forme de plan de traitement.
- L'apporter à chaque consultation médicale : même chez les spécialistes — sinon, cela risque d'entraîner une nouvelle cascade de prescriptions.
- En cas d'hospitalisation, tout divulguer : même les compléments alimentaires et les préparations à base de plantes peuvent interagir avec les anesthésiques ou les antibiotiques.
- Poser la question centrale : « Quels médicaments sont encore nécessaires aujourd'hui — et lesquels pourrions-nous réduire ? »
- Ne vous laissez pas éconduire trop vite : si vous avez l'impression que la médication devient un fardeau, un réexamen systématique est justifié.
Tous les patients sous polymédication n'ont pas besoin d'un gériatre. Cas concrets :
- Dix médicaments à long terme ou plus sans révision annuelle
- Médicament figurant sur la liste PRISCUS dans le cadre d’un traitement de fond
- Chutes récentes, confusion, fatigue ou apathie d'origine indéterminée
- Après un séjour à l'hôpital avec une nouvelle médication qui n'a pas été entièrement reprise par le médecin traitant
- Avant une opération programmée chez des patients multimorbides — pour en savoir plus : Risques opératoires chez les personnes âgées
- Lorsque le médecin généraliste et le spécialiste prescrivent des médicaments différents et que personne n'a une vue d'ensemble
Le gériatre complète le travail du médecin généraliste — il ne le remplace pas. La combinaison d’un suivi continu par le médecin généraliste et d’un bilan gériatrique structuré est la forme de prise en charge qui donne, de manière avérée, les meilleurs résultats.
→ Comment une évaluation gériatrique complète constitue la base de toute révision de la médication : Évaluation gériatrique.
