Klasyczna definicja brzmi: polifarmacja to jednoczesne, długotrwałe przyjmowanie pięciu lub więcej przepisanych leków. Niemieckie Towarzystwo Medycyny Wewnętrznej określa jako ciężką polifarmację przyjmowanie dziesięciu lub więcej preparatów.
Sama liczba jest jednak tylko przybliżoną miarą. Z klinicznego punktu widzenia istotna jest kwestia adekwatności. 78-letni pacjent z niewydolnością serca, cukrzycą i nadciśnieniem może potrzebować ośmiu leków — zgodnie z wytycznymi i w celu przedłużenia życia. 85-letnia pacjentka z demencją, osłabieniem i niedożywieniem może być nadmiernie leczona tymi samymi ośmioma lekami, ponieważ skutki uboczne przeważają w tym momencie nad korzyściami.
To jest kluczowa kwestia: nie liczy się liczba, ale indywidualne dopasowanie. A to dopasowanie musi być regularnie weryfikowane — ponieważ wraz z wiekiem zmienia się organizm, choroby i cele leczenia.
- Niemcy powyżej 65 roku życia: ponad 40 procent osób stale przyjmuje pięć lub więcej leków.
- Niemcy powyżej 80. roku życia: odsetek ten wzrasta do 60 procent.
- Mieszkańcy domów opieki: średnio 8,5 leków przyjmowanych na stałe na osobę.
- Ciężka polipragmazja (>10 preparatów): około co piąty pacjent powyżej 75 roku życia w stacjonarnym leczeniu geriatrycznym.
W całej Europie sytuacja wygląda podobnie: badanie SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) dokumentuje stały wzrost liczby recept we wszystkich grupach wiekowych. Polifarmacja nie jest zatem problemem sporadycznym, lecz cechą strukturalną współczesnej medycyny geriatrycznej.
W geriatrii nazywamy to „prescribing cascade” — kaskadą przepisywania leków. Mechanizm ten jest przerażająco przewidywalny:
- Krok 1: Pacjent otrzymuje lek A na chorobę X.
- Krok 2: Lek A powoduje skutek uboczny Y (np. obrzęki spowodowane przez blokery kanału wapniowego).
- Krok 3: Efekt uboczny Y zostaje zdiagnozowany jako nowa choroba.
- Krok 4: Lek B jest przepisywany na Y (np. diuretyk).
- Krok 5: Lek B powoduje skutek uboczny Z (np. hiponatremię).
- Krok 6: Lek C zostaje przepisany na Z. I tak dalej.
Każdy kolejny krok wynika z logiki „musimy przecież coś zrobić”. Efektem końcowym jest pacjent przyjmujący dwanaście leków, u którego pierwotna choroba podstawowa już dawno zniknęła w mgle leków.
Podstawowe pytanie diagnostyczne w geriatrii brzmi: czy nowy objaw to nowa choroba, czy skutek uboczny istniejącego leku? To pytanie zadaje się zdecydowanie za rzadko.
Konsekwencje kliniczne zostały wystarczająco udokumentowane w dużych badaniach. Każdy dodatkowy lek zwiększa ryzyko:
- upadków: o około 7 procent z każdym dodatkowym preparatem. Przy dziesięciu lekach ryzyko upadku jest prawie dwukrotnie większe w porównaniu z jednym preparatem.
- Majaczenia: zwłaszcza spowodowane przez benzodiazepiny, leki antycholinergiczne, opioidy. Polipragmazja jest, obok istniejącej wcześniej demencji, najsilniejszym czynnikiem prognostycznym majaczeń.
- Pogorszenie funkcji poznawczych: spowodowane kumulacją leków antycholinergicznych (np. amitryptylina, oksybutynina, starsze leki przeciwhistaminowe). Zobacz też: Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI).
- Hospitalizacje: aż 30 procent wszystkich nieplanowanych hospitalizacji osób starszych jest związanych z lekami, z czego około połowa mogłaby zostać uniknięta.
- Śmiertelność: w badaniach kohortowych ciężka polipragmazja wiąże się z podwojeniem śmiertelności w ciągu 1 roku — niezależnie od chorób podstawowych.
- Zmniejszona przestrzeganie zaleceń terapeutycznych: osoba, która musi przyjmować piętnaście tabletek dziennie, zapomina. A kto zapomina, często nie przyjmuje tych najważniejszych.
→ Jak konkretnie leki powodują upadki — i które preparaty są szczególnie ryzykowne — przeczytasz w artykule Upadki w podeszłym wieku.
→ O roli polipragmazji w ostrym stanie splątania: zapobieganie majaczeniu u osób starszych.
Geriatria dysponuje dwoma narzędziami opracowanymi specjalnie dla Niemiec, które umożliwiają uporządkowaną ocenę leków w podeszłym wieku:
Lista PRISCUS
Lista PRISCUS (zaktualizowana jako PRISCUS 2.0 w czasopiśmie „Deutsches Ärzteblatt” z 2023 r.) jest listą negatywną: wymienia substancje czynne, które u osób starszych są uważane za potencjalnie nieodpowiednie (PIM, Potentially Inappropriate Medication). Konkretnie dotyczy to między innymi:
- benzodiazepiny o długim okresie półtrwania (diazepam, flurazepam)
- Substancje z grupy Z stosowane w leczeniu długotrwałym (zolpidem, zopiklon)
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepina)
- Silne substancje antycholinergiczne (oksybutynina, starsze leki przeciwhistaminowe)
- Niektóre neuroleptyki stosowane w leczeniu demencji (haloperidol w większych dawkach)
- NLPZ przy upośledzonej czynności nerek
Jeśli na liście znajduje się lek, nie oznacza to automatycznie, że należy go odstawić. Oznacza to, że należy go sprawdzić. Są przypadki, w których lek z listy PRISCUS jest właściwy — gdy alternatywy są gorsze lub stan pacjenta jest stabilny.
Klasyfikacja FORTA
FORTA to skrót od Fit fOR The Aged. Klasyfikuje ona leki w czterech kategoriach:
- A: Wyraźne korzyści również u pacjentów w podeszłym wieku.
- B: Korzyści potwierdzone, ale z ograniczeniami.
- C: Wątpliwa przydatność, konieczna krytyczna ocena.
- D: Z reguły należy unikać stosowania u osób starszych.
Zaletą FORTA w porównaniu z czystymi listami negatywnymi jest to, że ocenia ona również, co powinno być przepisywane — a nie tylko to, czego należy unikać. Jest to ważne, ponieważ niedostateczna opieka (brak faktycznie przydatnych leków) stanowi równie poważny problem, jak nadmierna opieka.
→ W celu praktycznego zastosowania procesu deprescribing zobacz: Ograniczanie leków — deprescribing w podeszłym wieku.
Aby pokazać, co może dać ustrukturyzowana geriatryczna weryfikacja leków, opiszę prawdziwy przypadek z mojej pracy w Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern.
81-letnia pacjentka została przyjęta do szpitala z domu. Powód przyjęcia: powtarzające się upadki, nasilające się splątanie, pogorszenie sprawności ruchowej w ciągu kilku tygodni. Leczenie początkowe obejmowało 19 preparatów:
- trzy leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE, beta-blokery, blokery kanału wapniowego)
- Dwa leki moczopędne (torasemid, spironolakton)
- Doustny lek przeciwcukrzycowy oraz insulina
- Jedna statyna
- Inhibitor pompy protonowej (od 12 lat)
- Jedna benzodiazepina jako środek nasenny (od 8 lat)
- SSRI na depresję (od 3 lat)
- Plaster opioidowy z powodu bólu pleców
- NLPZ w razie potrzeby
- Lek chroniący żołądek przed działaniem NLPZ
- Cztery suplementy diety (witamina D, magnez, kompleks witamin z grupy B, preparaty ziołowe)
- Dwa dodatkowe preparaty ziołowe
Każdy z tych leków miał swoje uzasadnienie historyczne. W sumie spowodowały one kombinację objawów: niedociśnienie, zaburzenia elektrolitowe, kumulację leków antycholinergicznych, zaburzenia rytmu snu i czuwania oraz majaczenie farmakogenne. Upadki nie były chorobą, ale objawem.
Proces
Przez trzy tygodnie systematycznie przeprowadzaliśmy: kompleksową ocenę geriatryczną, w tym Barthel, Tinetti, MMSE, GDS, MNA; przegląd leków zgodnie z PRISCUS 2.0 i FORTA; porównanie z aktualnymi wytycznymi; oraz w przypadku każdej substancji pytanie: czy wskazanie jest aktualne? Czy dawka jest dostosowana do wieku? Czy istnieje sensowna alternatywa? Czy możliwe jest odstawienie leku?
Ostatecznie pozostało sześć leków — inhibitory ACE, beta-blokery w małych dawkach, leki przeciwcukrzycowe dostosowane do aktualnych potrzeb, witamina D w przypadku potwierdzonego niedoboru, terapia przeciwbólowa zmieniona na bardziej odpowiedni schemat, a leki chroniące żołądek utrzymane przez ograniczony czas. Pacjentka wróciła do domu o własnych siłach, przytomna i bez laski.
To nie jest wyjątek. W naszym oddziale geriatrycznym zmniejszamy liczbę leków średnio o 30 do 50 procent — prawie zawsze bez pogorszenia stanu zdrowia, bardzo często przy znacznej poprawie mobilności, funkcji poznawczych i jakości życia. Dodatkowo wielu pacjentów korzysta następnie z wczesnej rehabilitacji geriatrycznej.
Deprescribing to ustrukturyzowany, nadzorowany przez lekarza proces zmniejszania dawki lub odstawiania leku. Opiera się on na jasnych zasadach:
- Nigdy wszystkiego naraz: zawsze tylko jeden lek po drugim, z okresem obserwacji między kolejnymi krokami.
- Stopniowe odstawianie, a nie nagłe: dotyczy to benzodiazepin, SSRI, opioidów, beta-blokerów, kortykosteroidów i kilku innych grup. Nagłe odstawienie może być bardziej niebezpieczne niż kontynuacja.
- Określić docelowe objawy: co ma się zmienić w wyniku odstawienia leku? A co przemawia za ponownym rozpoczęciem leczenia?
- Zaangażuj bliskich: wielu starszych pacjentów bez wsparcia nie radzi sobie z planem.
- Dokumentowanie i przekazywanie informacji: każda zmiana w przyjmowaniu leków powinna zostać przekazana na piśmie pacjentowi, bliskim oraz lekarzowi pierwszego kontaktu.
Najważniejsza prośba do bliskich: nigdy nie odstawiajcie leków na własną rękę. Nawet jeśli jesteście przekonani, że jeden z preparatów przynosi więcej szkody niż pożytku — droga do tego zawsze prowadzi przez rozmowę z lekarzem. Wiele niebezpiecznych objawów odstawienia nie wynika z niewłaściwego leku, ale z niewłaściwego odstawienia.
→ Szczegółowe instrukcje dotyczące ustrukturyzowanego przeglądu leków i algorytmu odstawiania leków: Ograniczanie leków.
Nie każdy pacjent przyjmujący wiele leków wymaga dodatkowej opieki geriatrycznej. Jednak następujące sytuacje stanowią wyraźne wskazania:
- Pięć lub więcej leków przyjmowanych długoterminowo oraz nowo wystąpione upadki, zawroty głowy lub splątanie
- Ciężka polipragmazja (dziesięć lub więcej preparatów) bez corocznego przeglądu leków
- Lek z listy PRISCUS w terapii długotrwałej
- Pobyt w szpitalu z nowymi lekami, których lekarz rodzinny nie przejął w sposób wyraźny
- Nasilające się zmęczenie, apatia lub zaburzenia pamięci o niejasnej przyczynie — w razie potrzeby należy zbadać, czy nie występuje demencja lub depresja
- Przed planowanymi operacjami u pacjentów powyżej 75. roku życia przyjmujących wiele leków — istotne dla ryzyka operacyjnego w podeszłym wieku
Najczęstszym błędem jest ciche porozumienie wszystkich zainteresowanych, że „wszystko zostało już sprawdzone”. Często ostatni ustrukturyzowany przegląd miał miejsce wiele lat temu. Geriatra wnosi perspektywę całościowego spojrzenia — wspólnie z lekarzem rodzinnym, a nie w opozycji do niego.
→ Jak przebiega ustrukturyzowana ocena geriatryczna, dowiesz się tutaj: Ocena geriatryczna.
