La définition classique est la suivante : la polypharmacie désigne la prise simultanée et prolongée d’au moins cinq médicaments prescrits. La Société allemande de médecine interne parle de polypharmacie sévère à partir de dix médicaments.
Le nombre seul n'est toutefois qu'une mesure approximative. Ce qui importe sur le plan clinique, c'est la question de l'adéquation. Un patient de 78 ans souffrant d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'hypertension peut avoir besoin de huit médicaments — conformément aux recommandations et pour prolonger sa vie. Une patiente de 85 ans souffrant de démence, de fragilité et de malnutrition est peut-être surmédicalisée avec ces mêmes huit médicaments, car les effets secondaires l'emportent désormais sur les bénéfices.
C'est là le point crucial : ce n'est pas le nombre qui compte, mais l'adéquation individuelle. Et cette adéquation doit être réévaluée à intervalles réguliers — car le corps, les maladies et les objectifs thérapeutiques évoluent avec l'âge.
- En Allemagne, chez les plus de 65 ans : plus de 40 % prennent en permanence cinq médicaments ou plus.
- En Allemagne, chez les plus de 80 ans : ce taux atteint jusqu'à 60 %.
- Résidents en maison de retraite : en moyenne 8,5 médicaments pris de manière régulière par personne.
- Polypharmacie sévère (>10 médicaments) : environ un patient sur cinq de plus de 75 ans en traitement gériatrique hospitalier.
Le même constat s'observe à l'échelle européenne : l'étude SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) fait état d'une augmentation continue du nombre de prescriptions dans toutes les tranches d'âge. La polypharmacie n'est donc pas un problème isolé, mais une caractéristique structurelle de la médecine gériatrique moderne.
En gériatrie, nous appelons cela la « prescribing cascade » — la cascade de prescriptions. Le mécanisme est d'une prévisibilité effrayante :
- Étape 1 : le patient reçoit le médicament A pour traiter la maladie X.
- Étape 2 : le médicament A provoque l'effet secondaire Y (par exemple, des œdèmes dus à un inhibiteur calcique).
- Étape 3 : l'effet secondaire Y est diagnostiqué comme une nouvelle maladie.
- Étape 4 : le médicament B est prescrit contre Y (par exemple, un diurétique).
- Étape 5 : le médicament B provoque l'effet secondaire Z (par exemple, une hyponatrémie).
- Étape 6 : le médicament C est prescrit pour traiter Z. Et ainsi de suite.
Chaque étape suit la logique « il faut bien faire quelque chose ». Le résultat final est un patient sous douze médicaments, chez qui la maladie sous-jacente initiale a depuis longtemps disparu derrière le brouillard des médicaments.
La question diagnostique fondamentale en gériatrie est la suivante : ce nouveau symptôme est-il une nouvelle maladie — ou un effet secondaire d’un médicament existant ? Cette question est bien trop rarement posée.
Les conséquences cliniques sont suffisamment démontrées par de grandes études. Chaque médicament supplémentaire augmente le risque de :
- Chutes : d'environ 7 % pour chaque médicament supplémentaire. Avec dix médicaments, le risque de chute est presque doublé par rapport à un seul médicament.
- Délire : notamment dû aux benzodiazépines, aux anticholinergiques et aux opioïdes. La polymédication est, avec la démence préexistante, le facteur prédictif le plus important du délire.
- Détérioration cognitive : due à l'accumulation d'anticholinergiques (par exemple, amitriptyline, oxybutynine, anciens antihistaminiques). Voir aussi : troubles cognitifs légers (MCI).
- Hospitalisations : jusqu’à 30 % de toutes les admissions non planifiées de personnes âgées sont liées aux médicaments, dont environ la moitié sont évitables.
- Mortalité : dans les études de cohorte, la polypharmacie sévère est associée à un doublement de la mortalité à un an, indépendamment des maladies sous-jacentes.
- Baisse de l'observance thérapeutique : quand on doit avaler quinze comprimés par jour, on oublie. Et quand on oublie, on omet souvent de prendre ce qui est essentiel.
→ Pour savoir comment les médicaments provoquent concrètement des chutes — et quelles préparations sont particulièrement risquées —, consultez l'article Chutes chez les personnes âgées.
→ Concernant le rôle de la polypharmacie dans les états de confusion aiguë : « Prévention du délire chez les personnes âgées ».
La gériatrie dispose de deux outils développés spécifiquement pour l'Allemagne, qui permettent d'évaluer de manière structurée les médicaments chez les personnes âgées :
La liste PRISCUS
La liste PRISCUS (mise à jour sous le nom de PRISCUS 2.0 dans le Deutsches Ärzteblatt 2023) est une liste négative : elle répertorie les principes actifs considérés comme potentiellement inappropriés (PIM, Potentially Inappropriate Medication) chez les personnes âgées. Concrètement, cela concerne notamment :
- les benzodiazépines à longue demi-vie (diazépam, flurazépam)
- Les substances Z en traitement de fond (zolpidem, zopiclone)
- Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, doxépine)
- Les substances fortement anticholinergiques (oxybutynine, anciens antihistaminiques)
- Certains neuroleptiques utilisés dans le traitement de la démence (halopéridol à forte dose)
- AINS en cas d'insuffisance rénale
Si un médicament figurant sur la liste est présent dans la pharmacothérapie, cela ne signifie pas automatiquement « arrêter ». Cela signifie « vérifier ». Il existe des cas où un médicament PRISCUS est approprié — lorsque les alternatives sont moins bonnes ou que le traitement est bien stabilisé.
La classification FORTA
FORTA signifie « Fit fOR The Aged ». Elle classe les médicaments en quatre catégories :
- A : bénéfice évident, même chez les patients âgés.
- B : Bénéfice prouvé, mais avec des restrictions.
- C : Adéquation discutable, examen critique nécessaire.
- D : À éviter en règle générale chez les personnes âgées.
L'avantage de FORTA par rapport aux simples listes négatives : elle évalue également ce qui devrait être prescrit — et pas seulement ce qui doit être évité. C'est important, car la sous-médication (l'absence de médicaments pourtant utiles) est un problème tout aussi grave que la surmédication.
→ Pour l'application pratique du processus de désprescription, voir : Réduire la médication — la désprescription chez les personnes âgées.
Afin d’illustrer ce que peut apporter une revue gériatrique structurée de la médication, je vais décrire un cas réel tiré de mon travail aux cliniques Main-Kinzig de Schlüchtern.
Une patiente de 81 ans a été admise après avoir été prise en charge à domicile. Motif d'admission : chutes répétées, confusion croissante, détérioration de la mobilité en l'espace de quelques semaines. La médication initiale comprenait 19 préparations :
- trois antihypertenseurs (inhibiteur de l'ECA, bêtabloquant, inhibiteur calcique)
- Deux diurétiques (torasémide, spironolactone)
- Un antidiabétique oral plus de l'insuline
- Une statine
- Un inhibiteur de la pompe à protons (depuis 12 ans)
- Une benzodiazépine comme somnifère (depuis 8 ans)
- Un ISRS pour traiter une humeur dépressive (depuis 3 ans)
- Un patch aux opiacés pour des douleurs dorsales
- Un AINS en cas de besoin
- Un protecteur gastrique contre l'AINS
- Quatre compléments alimentaires (vitamine D, magnésium, complexe B, à base de plantes)
- Deux autres préparations à base de plantes
Chaque médicament pris individuellement se justifiait d'un point de vue historique. Ensemble, ils ont entraîné une combinaison d'hypotension, de déséquilibre électrolytique, d'accumulation d'effets anticholinergiques, de perturbation du rythme veille-sommeil et de délire d'origine médicamenteuse. Les chutes n'étaient pas la maladie, mais le symptôme.
Le processus
Pendant trois semaines, nous avons systématiquement procédé à : une évaluation gériatrique complète comprenant les échelles de Barthel, Tinetti, MMSE, GDS et MNA ; une vérification de la médication selon les critères PRISCUS 2.0 et FORTA ; une mise en conformité avec les directives actuelles ; et, pour chaque substance, la question : l'indication est-elle toujours d'actualité ? La dose est-elle adaptée à l'âge ? Existe-t-il une alternative plus judicieuse ? Un arrêt est-il possible ?
Au final, six médicaments ont été conservés : un inhibiteur de l'ECA, un bêtabloquant à faible dose, un traitement antidiabétique réajusté, de la vitamine D en cas de carence avérée, un traitement antidouleur adapté à un schéma plus approprié, et un protecteur gastrique maintenu pour une durée limitée. La patiente est rentrée chez elle en marchant droit, lucide et sans canne.
Ce n'est pas une exception. Dans notre service de gériatrie, nous réduisons le nombre de médicaments de 30 à 50 % en moyenne — presque toujours sans que l'état de santé n'en pâtisse, très souvent avec une nette amélioration de la mobilité, des fonctions cognitives et de la qualité de vie. De plus, de nombreux patients bénéficient ensuite d'une rééducation gériatrique précoce.
Le désprescription est le processus structuré, accompagné par un médecin, visant à réduire ou à arrêter un médicament. Il suit des règles claires :
- Jamais tout d'un coup : toujours un médicament à la fois, avec une période d'observation entre chaque étape.
- Réduire progressivement, ne pas arrêter brusquement : cela s'applique aux benzodiazépines, aux ISRS, aux opioïdes, aux bêtabloquants, aux corticostéroïdes et à quelques autres groupes. Un arrêt brusque peut être plus dangereux que la poursuite du traitement.
- Définir les symptômes cibles : qu'est-ce qui doit changer avec l'arrêt du traitement ? Et qu'est-ce qui justifie une reprise ?
- Impliquer les proches : sans soutien, de nombreux patients âgés sont dépassés par le plan.
- Documenter et transmettre : tout changement de traitement doit être consigné par écrit et remis au patient, à ses proches et au médecin traitant.
La demande la plus importante adressée aux proches : n'arrêtez jamais un traitement de votre propre chef. Même si vous êtes convaincus qu'un des médicaments fait plus de mal que de bien, la solution passe toujours par une consultation médicale. De nombreux symptômes de sevrage dangereux ne sont pas dus à un mauvais médicament, mais à un arrêt inapproprié.
→ Instructions détaillées pour une revue structurée des médicaments et un algorithme de déprescription : réduire les médicaments.
Tous les patients sous polymédication n'ont pas besoin d'un suivi gériatrique. Mais les situations suivantes constituent des indications claires :
- Cinq médicaments à long terme ou plus et apparition récente de chutes, de vertiges ou de confusion
- Polypharmacie sévère (dix médicaments ou plus) sans révision annuelle de la médication
- Un médicament figurant sur la liste PRISCUS dans le traitement de fond
- Hospitalisation avec prescription de nouveaux médicaments que le médecin traitant n'a pas explicitement repris
- Fatigue croissante, apathie ou troubles de la mémoire d'origine indéterminée — faire évaluer la présence éventuelle d'une démence ou d'une dépression
- Avant une intervention chirurgicale programmée chez les patients de plus de 75 ans sous polymédication — pertinent pour le risque opératoire chez les personnes âgées
L'erreur la plus fréquente est le consensus tacite de toutes les parties prenantes selon lequel « tout a déjà été vérifié ». Souvent, la dernière révision structurée remonte à plusieurs années. Un gériatre apporte une vision d'ensemble — en collaboration avec le médecin traitant, et non contre lui.
→ Pour savoir comment se déroule une évaluation gériatrique structurée, cliquez ici : Évaluation gériatrique.
