Un AVC chez les personnes âgées est un trouble circulatoire aigu du cerveau. Il existe deux formes principales :
- AVC ischémique (environ 85 %) : un caillot sanguin obstrue une artère cérébrale. Le tissu cérébral concerné n'est plus irrigué et meurt en quelques minutes ou quelques heures — si la circulation sanguine n'est pas rétablie.
- AVC hémorragique (environ 15 %) : une artère cérébrale se rompt, du sang s'écoule dans le tissu cérébral, exerce une pression sur les structures environnantes et les détruit.
Une variante particulière : l'accident ischémique transitoire (AIT) — trouble circulatoire de courte durée qui disparaît en moins de 24 heures. C'est un signe avant-coureur : environ 10 % des patients ayant subi un AIT sont victimes d'un AVC complet dans les 90 jours si le diagnostic et le traitement ne sont pas rapides.
La règle FAST permet de détecter plus de 80 % des AVC. Quatre étapes :
- F — Face : le visage. Demandez à la personne concernée de sourire. Un coin de la bouche est-il tombant ?
- A — Arms : les bras. Tendez les deux bras, paumes vers le haut. Un bras s'affaisse-t-il ou ne parvient-il pas à se lever ?
- S — Speech : la parole. Demandez-lui de répéter une phrase simple. La parole est-elle incohérente, hésitante, incompréhensible ?
- T — Time : le temps. Si l'un de ces signes apparaît : composez immédiatement le 112. N'attendez pas, n'appelez pas le médecin de famille, ne cherchez pas d'abord l'hôpital. 112.
???? La phrase la plus importante concernant l'AVC est : « Time is brain ». Chaque minute sans irrigation sanguine coûte environ 2 millions de cellules nerveuses. Les minutes qui précèdent l'arrivée des secours sont les plus importantes de la vie de la personne concernée — même si les symptômes semblent « pas si graves ».
- Maux de tête soudains, souvent les plus intenses de la vie (en cas d’hémorragie cérébrale)
- Engourdissement ou faiblesse soudaine d'un bras ou d'une jambe d'un seul côté
- Troubles visuels soudains — vision double, hémianopsie, vision floue
- Vertiges soudains et intenses accompagnés d'une instabilité à la marche ou en position debout
- Troubles soudains de la conscience ou confusion
- Troubles soudains de la déglutition
Le mot clé est toujours « soudain ». Contrairement à de nombreuses autres maladies, l'AVC survient brusquement — souvent en quelques secondes.
En cas d’AVC ischémique, la zone centrale du cerveau (noyau) meurt en quelques minutes. Elle est entourée d’une zone de circulation sanguine réduite (pénombre) dans laquelle les cellules survivent encore — mais seulement si la circulation sanguine est rétablie à temps. Le traitement d'urgence moderne cible cette pénombre :
- Thérapie de lyse systémique (rtPA, alteplase) : dissout le caillot par voie médicamenteuse. Fenêtre thérapeutique standard de 4,5 heures à compter de l'apparition des symptômes, plus longue dans certains cas spécifiques.
- Thrombectomie mécanique : retrait mécanique du caillot à l'aide d'un cathéter dans les gros vaisseaux cérébraux. Fenêtre thérapeutique pouvant aller jusqu'à 24 heures chez les patients éligibles.
Ces deux procédures sont très efficaces — le nombre de patients pouvant retrouver une vie autonome après une thrombectomie a été multiplié par dix au cours des dix dernières années. La condition préalable est un accès rapide à une unité spécialisée dans les AVC.
Une unité de soins spécialisée dans les AVC est un service doté d’une équipe interdisciplinaire regroupant des neurologues, du personnel soignant, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes et des travailleurs sociaux. L'Allemagne compte plus de 300 unités de soins spécialisées dans les AVC certifiées — régionales, suprarégionales et reliées par un réseau de téléneurologie. Des études montrent que le traitement dans une unité de soins spécialisée dans les AVC réduit la mortalité et la dépendance par rapport à un traitement hospitalier classique.
En cas d’urgence : le centre d’appel d’urgence 112 connaît les unités de soins spécialisées dans les AVC compétentes et y achemine directement les patients. Les proches n’ont pas à s’en occuper.
À l'arrivée à l'hôpital, plusieurs processus se déroulent en parallèle :
- Scanner ou IRM de la tête — distinction entre ischémie et hémorragie, localisation du vaisseau obstrué
- Imagerie vasculaire (angiographie par tomodensitométrie, angiographie par IRM) — identification de l'occlusion
- Examen neurologique à l'aide d'une échelle standardisée (NIHSS)
- Bilan de laboratoire, ECG, surveillance de la pression artérielle et du rythme cardiaque
- Décision concernant la lyse et/ou la thrombectomie
- Mise en place du traitement d'urgence
Principales causes et facteurs de risque d'AVC :
- Hypertension : de loin le facteur de risque modifiable le plus important. Un bon contrôle de la tension artérielle réduit le risque d'AVC d'environ 30 %.
- Fibrillation auriculaire : responsable d'environ 20 % de tous les AVC ischémiques. Un traitement anticoagulant rigoureux réduit le risque de 60 à 70 %.
- Diabète sucré : double le risque d'AVC.
- Dyslipidémie : taux élevés de cholestérol LDL. Un traitement aux statines réduit le risque.
- Tabagisme : double le risque. L'arrêt du tabac agit rapidement.
- Obésité et sédentarité : facteurs modifiables importants.
- Sténose carotidienne : rétrécissement de l'artère carotide — en cas de sténose symptomatique sévère, traitement chirurgical ou interventionnel.
- AIT antérieur : signal d'alerte important nécessitant un bilan structuré.
→ Concernant l'importance spécifique de la fibrillation auriculaire : Fibrillation auriculaire chez les personnes âgées.
→ Concernant le rôle du diabète dans le risque d'AVC : le diabète chez les personnes âgées.
La phase aiguë n’est qu’un début. L’évolution dépend de manière décisive de la rééducation qui suit. Déroulement type :
- Phase aiguë (premiers jours) : unité de soins intensifs de l'AVC — stabilisation, première mobilisation, début de la kinésithérapie, de l'ergothérapie et de l'orthophonie dans les 24 à 72 heures.
- Rééducation neurologique précoce : phase B — intensive, souvent avec ventilation ou besoin important de soins. Cliniques de rééducation spécialisées.
- Rééducation prolongée : phases C et D — rétablissement progressif des fonctions et de l'autonomie. Durée de 3 à 12 semaines, voire plus, selon la gravité.
- Rééducation gériatrique précoce : souvent utile chez les patients âgés présentant des problèmes multiples (AVC et comorbidités), en parallèle de la rééducation neurologique.
- Poursuite en ambulatoire : kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie pendant plusieurs semaines à plusieurs mois — les gains fonctionnels se poursuivent jusqu’à un an.
→ À propos de la rééducation gériatrique précoce : Rééducation gériatrique précoce.
Chez les patients âgés ayant subi un AVC, le traitement neurologique est complété par une prise en charge gériatrique globale :
→ À propos de la dépression post-AVC et des thèmes connexes : la dépression chez les personnes âgées.
→ Concernant la définition en temps utile de ses volontés : directives anticipées.
Après un AVC, le risque d'en subir un autre est nettement accru. La prévention secondaire comprend :
- des antiagrégants plaquettaires (généralement de l'acide acétylsalicylique associé au clopidogrel en début de traitement, puis un traitement par un seul médicament)
- En cas de fibrillation auriculaire : anticoagulation orale (de préférence des anticoagulants oraux directs)
- Statine pour réduire le LDL
- Contrôle de la tension artérielle avec des valeurs cibles adaptées à chaque situation
- Contrôle du diabète
- Arrêt du tabac
- Activité physique régulière
- En cas de sténose carotidienne : évaluation en vue d'une intervention chirurgicale ou de la pose d'un stent
- Connaître la règle FAST : et l'appliquer en cas d'urgence. Composer le 112.
- Ne pas entreprendre de traitement de son propre chef : ne pas donner d'aspirine, ne pas insister pour faire baisser la tension artérielle — l'hôpital doit d'abord déterminer le type d'AVC.
- Noter l'heure d'apparition des symptômes : l'heure exacte à laquelle les symptômes ont commencé — c'est déterminant pour la fenêtre thérapeutique.
- Avoir la liste des médicaments à portée de main : particulièrement important : le patient prend-il des anticoagulants ?
- Être présent pendant la rééducation : la présence de personnes proches favorise de manière mesurable la récupération neurologique.
- Être attentif aux signes de dépression : la dépression post-AVC est fréquente, traitable et souvent négligée.
- En cas d'AIT ou de symptômes « passagers », composez également le 112 : un AIT n'est pas un « faux-alerte », mais un signal d'alarme.
- Urgence : signes FAST ou autres symptômes neurologiques aigus — composez immédiatement le 112.
- AIT au cours des dernières 24 heures : même si les symptômes ont disparu — rendez-vous à l'hôpital le jour même.
- Après la sortie de l'hôpital : tous les trois à six mois, contrôle systématique de la tension artérielle, de la glycémie, des lipides, des médicaments et de l'état fonctionnel.
- En cas de signes de dépression : fréquents dans les semaines et les mois suivant un AVC — faire évaluer soigneusement la présence d’une démence ou d’une dépression.
- En cas de troubles cognitifs : distinguer les séquelles de l'AVC d'une démence concomitante — le cas échéant, initier un diagnostic de démence.
→ Pour une évaluation globale après un AVC : évaluation gériatrique.
