En cas de fibrillation auriculaire, les oreillettes du cœur ne battent plus de manière ordonnée, mais de façon chaotique à une fréquence élevée (300 à 600 par minute). Les ventricules réagissent de manière irrégulière, le pouls est arythmique. Deux problèmes principaux en découlent :
- Risque d'AVC : des caillots sanguins se forment dans les oreillettes qui ne pompent plus correctement ; ceux-ci peuvent migrer vers le cerveau et provoquer des AVC.
- Insuffisance cardiaque : le rythme chroniquement irrégulier et souvent trop rapide sollicite le cœur et peut aggraver ou déclencher une insuffisance cardiaque chez les personnes âgées.
Formes selon l'évolution dans le temps :
- Fibrillation auriculaire paroxystique : épisodes qui cessent spontanément en moins de 7 jours
- Fibrillation auriculaire persistante : persistant plus de 7 jours, mais pouvant être corrigée par traitement médical
- Fibrillation auriculaire permanente : persistante, aucun rétablissement du rythme n'est recherché
- Allemagne : environ 2 millions de personnes chez qui une fibrillation auriculaire a été diagnostiquée
- Le nombre de cas non recensés est probablement supérieur de 50 % — de nombreux patients présentent une fibrillation auriculaire silencieuse non diagnostiquée
- 60 à 69 ans : environ 4 %
- 70 à 79 ans : environ 9 %
- Plus de 80 ans : plus de 10 %
La prévalence double environ toutes les dix années de vie. Cela fait de la fibrillation auriculaire l'une des maladies gériatriques classiques — étroitement liée au syndrome de fragilité et apparaissant souvent en association avec l'insuffisance cardiaque et le diabète chez les personnes âgées.
Chez les patients plus jeunes, la fibrillation auriculaire se manifeste souvent de manière perceptible : palpitations, battements irréguliers, baisse de l'endurance, essoufflement, vertiges. Chez les patients plus âgés, ces symptômes sont souvent absents — la fibrillation auriculaire reste silencieuse. Signes atypiques possibles :
- Fatigue ou épuisement non spécifiques
- Baisse de l'endurance à la marche
- Vertiges occasionnels
- Légère essoufflement « attribué à l'âge »
- Aggravation d'une insuffisance cardiaque existante
- AVC aigu comme première manifestation
C'est pourquoi le pouls est mesuré lors de chaque examen de routine chez les personnes âgées — parfois aussi en pharmacie ou à l'aide de montres connectées modernes, qui sont désormais capables de détecter de manière fiable la fibrillation auriculaire.
Le diagnostic repose sur :
- la mesure du pouls et l'auscultation
- ECG au repos — référence pour le diagnostic en cas de rythme actif
- ECG à long terme (24 heures à 7 jours) en cas de suspicion de paroxysme
- Enregistreur d'événements ou enregistreur en boucle implantable en cas de situation incertaine
- Échocardiographie — modifications structurelles du cœur, taille des oreillettes, fonction de pompage
- Analyses de laboratoire : fonction thyroïdienne (une hyperthyroïdie peut déclencher une fibrillation auriculaire), électrolytes, fonction rénale, numération globulaire
Pour chaque patient atteint de fibrillation auriculaire, deux décisions indépendantes sont prises :
Décision 1 : contrôle du rythme ou de la fréquence ?
- Contrôle du rythme : l'objectif est de rétablir le rythme sinusal normal — par des médicaments (antiarythmiques tels que le flécaïnide, l'amiodarone, la dronédarone), une cardioversion électrique ou une ablation par cathéter.
- Contrôle de la fréquence : l'objectif n'est pas de rétablir le rythme normal, mais de contrôler la fréquence cardiaque — à l'aide de bêtabloquants, d'inhibiteurs calciques ou de digitaliques.
Chez les patients âgés présentant une fibrillation auriculaire asymptomatique de longue date, le contrôle de la fréquence est souvent la solution la plus simple et la plus sûre. Chez les patients plus jeunes ou symptomatiques, le contrôle du rythme — pouvant aller jusqu’à l’ablation par cathéter — est une option qui donne de bons résultats.
Décision 2 : anticoagulation ?
Quelle que soit la décision prise concernant le rythme : le risque d’AVC est le même dans les deux cas. L’anticoagulation est donc souvent la décision la plus importante. Elle suit le score CHA2DS2-VASc :
- C — Insuffisance cardiaque chronique (1 point)
- H — Hypertension (1 point)
- A2 — Âge ≥ 75 ans (2 points)
- D — Diabète sucré (1 point)
- S2 — Antécédents d'AVC, d'AIT ou de thromboembolie (2 points)
- V — Maladie vasculaire (1 point)
- A — Âge compris entre 65 et 74 ans (1 point)
- Sc — Sexe (femme, 1 point, en présence d'au moins un autre facteur de risque)
À partir de 2 points chez les hommes et de 3 points chez les femmes, un traitement anticoagulant oral est recommandé. Concrètement, cela signifie que pratiquement tous les patients de plus de 75 ans atteints de fibrillation auriculaire bénéficient d’un traitement anticoagulant.
Depuis l'introduction des anticoagulants oraux directs (AOD), la prise en charge standard a évolué :
- Apixaban : prise deux fois par jour, souvent privilégié chez les personnes âgées en raison d’un risque hémorragique plus faible.
- Rivaroxaban : prise une fois par jour, pratique, mais risque hémorragique légèrement plus élevé selon certaines études.
- Edoxaban : une prise par jour, souvent utilisé en cas d'insuffisance rénale.
- Dabigatran : deux fois par jour, antidote spécifique disponible (idarucizumab).
Les DOAC présentent des avantages par rapport à l'antagoniste classique de la vitamine K, le phenprocoumon (Marcumar) : pas de contrôle régulier des paramètres sanguins nécessaire, moins d'interactions alimentaires et médicamenteuses, risque plus faible d'hémorragies cérébrales. Le Marcumar reste utilisé dans certaines situations (valves cardiaques mécaniques, insuffisance rénale sévère, certaines interactions). En cas de polypharmacie chez les personnes âgées, le choix du médicament approprié doit être effectué avec une attention particulière.
La raison la plus fréquente pour laquelle les patients âgés ne reçoivent pas de traitement anticoagulant est la crainte des hémorragies. Cette crainte est compréhensible — et, dans la plupart des cas, disproportionnée. Les données disponibles :
- Risque absolu d'AVC sans anticoagulation chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire : 5 à 10 % par an
- Risque absolu d'hémorragie grave sous AOD : 2 à 4 % par an
- Les AVC sont souvent plus graves que les hémorragies — le fardeau en termes d'invalidité et de mortalité est nettement plus important
- Contrairement à une idée reçue, les chutes chez les personnes âgées ne constituent pas, dans la plupart des cas, une raison d’arrêter l’anticoagulation. Le calcul montre que l’arrêt ne peut être envisagé que chez les patients extrêmement exposés aux chutes et présentant un risque très faible d’AVC
- Le score HAS-BLED : il aide à identifier les patients présentant un risque hémorragique particulier — non pas pour empêcher l'anticoagulation, mais pour traiter de manière ciblée les facteurs modifiables.
???? L'idée fausse centrale : « Il chute, donc nous ne pouvons pas lui prescrire d'anticoagulants. » Les données montrent qu’un patient devrait tomber plus de 300 fois par an pour que le risque d’hémorragie lié aux chutes dépasse le risque d’AVC. C’est pratiquement impossible. Les chutes ne constituent pas à elles seules une raison de ne pas administrer d’anticoagulants.
→ Vers une évaluation structurée des chutes : chutes chez les personnes âgées et prévention des chutes.
En cas de fibrillation auriculaire symptomatique qui ne répond pas suffisamment aux médicaments, l’ablation par cathéter est une option bien établie. Elle consiste à détruire les zones responsables dans l’oreillette (généralement autour des veines pulmonaires) à l’aide d’énergie thermique ou cryogénique. Même chez les patients âgés en bonne santé générale, l'ablation est aujourd'hui efficace et sûre — l'âge en soi n'est pas une contre-indication. L'évaluation de l'état général doit inclure une évaluation gériatrique.
Chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire, la prise de décision est plus complexe que chez les plus jeunes. Tout l'art réside dans la personnalisation :
- Quelles sont les comorbidités ? Quelle est la fonction rénale ?
- Quels médicaments sont déjà pris ? Quelles interactions sont à craindre ?
- Qu'en est-il des fonctions cognitives ? Le patient est-il capable de prendre ses médicaments en toute sécurité ?
- Quel est le risque de chute et de fracture ?
- Quels sont la qualité de vie et les objectifs thérapeutiques ?
- Qui aide à assurer l'observance du traitement ?
En ce qui concerne ces questions, la gériatrie apporte une vision globale que les spécialités organiques ne peuvent souvent pas offrir. La collaboration avec la cardiologie et le médecin généraliste est ici déterminante.
→ Vers la coordination des médicaments en cas de polypharmacie chez les personnes âgées et vers le désprescription structurée.
→ Pour une approche globale : évaluation gériatrique.
- Vérifier régulièrement soi-même le pouls : au poignet, pendant 30 secondes. Un pouls irrégulier pendant plusieurs minutes : raison de consulter le médecin généraliste.
- Ne pas interrompre l'anticoagulation à la légère : même avant de petites interventions telles que des soins dentaires. Toujours consulter le médecin.
- Connaître les signes avant-coureurs d'une hémorragie : sang dans les urines ou les selles, saignements de nez, ecchymoses sans cause apparente, maux de tête après une chute.
- En cas de chute avec choc à la tête : appeler les urgences — même en l'absence de blessure visible. Les hémorragies cérébrales sous anticoagulants peuvent survenir de manière différée.
- Le signaler au dentiste ou au médecin spécialiste : le fait de prendre un anticoagulant est pertinent pour toute intervention médicale.
- En cas de nouveau pouls irrégulier
- Tachycardie, essoufflement, baisse de forme, vertiges — même s'ils ne sont qu'épisodiques
- En cas de fibrillation auriculaire connue et d’incertitude quant au traitement actuel
- Après une nouvelle chute chez les personnes âgées et en cas de doute sur la nécessité d'interrompre le traitement anticoagulant (réponse presque toujours : non)
- En cas d'hémorragies graves
- Avant une intervention chirurgicale majeure prévue
- En cas de question concernant une ablation ou une thérapie rythmique
