Anticoagulation : informations et spécialistes de l'anticoagulation

Dans le langage courant, on entend par « anticoagulation » un « fluidifiant sanguin ». Cela ne signifie toutefois pas que le sang est dilué avec un liquide supplémentaire (comme en cuisine). Cela signifie plutôt que l'administration de certains médicaments (anticoagulants) 

• sous forme de comprimés,
• par injection ou 
• par perfusion 

, les facteurs de coagulation dans le sang sont inhibés. Littéralement, le terme technique « anticoagulation » signifie « dirigé contre (anti) la coagulation ». Il s’agit donc moins d’une dilution du sang que d’une inhibition de la coagulation.

Les anticoagulants sont des médicaments dont les principes actifs se lient à des enzymes présentes dans le plasma sanguin, appelées facteurs de coagulation. Grâce à cette liaison spécifique, qui s'adapte parfaitement comme une clé dans une serrure, les facteurs de coagulation sont inhibés, empêchant ainsi la formation de caillots.

Sinon, les facteurs de coagulation activés se lient en plusieurs étapes (cascades) aux globules (rouges et blancs) et aux plaquettes (thrombocytes), ce qui les fait agglutiner. Cela conduit à la formation d’un caillot sanguin, également appelé thrombus. L’activation de la coagulation se produit par exemple en cas de lésions de la paroi vasculaire, après quoi le caillot sanguin colmate la lésion, la « scelle » littéralement et empêche ainsi une perte de sang supplémentaire. 

Un traitement par anticoagulants est toujours nécessaire en cas de formation accrue de caillots dans le sang. Cela peut être causé par trois conditions et facteurs de risque, regroupés sous le nom de « triade de Virchow ». Rudolf Virchow (1821 – 1902) était un médecin et pathologiste allemand qui s’est intensément consacré à l’étude de la coagulation sanguine. Il a ainsi identifié trois facteurs conduisant à une coagulation accrue. Il s’agit de modifications

1. de la paroi vasculaire (lésion, dépôts calcaires)
2. du flux sanguin (turbulences dans les rétrécissements) et
3. de la composition du sang (activité accrue des facteurs de coagulation)

Si l'un (ou les trois) de ces facteurs est altéré, il en résulte une coagulation accrue (pathologique) pouvant entraîner la formation de caillots sanguins (thromboses) et/ou la migration de ces caillots (embolie).

Dans quelles pathologies un traitement anticoagulant est-il indiqué ?

Un traitement anticoagulant peut être indiqué dans tous les cas associés à un trouble de la coagulation. On distingue ici les indications préventives et thérapeutiques.

À titre préventif, l'anticoagulation est principalement utilisée dans le cadre d'interventions chirurgicales ou chez les patients alités. La fluidification du sang vise ici à prévenir à la fois les thromboses et les embolies pulmonaires. 

En cas d'anticoagulation à des fins thérapeutiques, une arythmie cardiaque est l'indication la plus fréquente. Des battements cardiaques irréguliers peuvent entraîner la formation de caillots dans le cœur, qui sont ensuite transportés dans l'organisme par la circulation sanguine. Ce phénomène est appelé embolie ; un trouble de la coagulation entraîne donc un risque accru d'embolie.

Une embolie peut entraîner des complications graves, par exemple un accident vasculaire cérébral si le caillot est entraîné vers le haut jusqu'au cerveau, ou une « jambe froide » s'il est entraîné vers le bas. L'anticoagulation permet de réduire sensiblement le risque d'embolie. 

Les thromboses veineuses des jambes constituent une autre cause fréquente de traitement anticoagulant. Elles surviennent en cas de troubles congénitaux de la coagulation, après une intervention chirurgicale majeure, une position assise prolongée (par exemple lors d’un voyage en avion) ou encore en cas de tumeurs malignes. De plus, les femmes en âge de procréer qui fument présentent un risque accru de thrombose. 

En cas de thrombose, un traitement anticoagulant temporaire de 3 à 6 mois suffit souvent. Dans de rares cas, un traitement anticoagulant à vie peut toutefois s'avérer nécessaire. C'est le cas, par exemple, en cas de thromboses récurrentes ou de troubles congénitaux de la coagulation. Les patients qui se font poser une valve cardiaque artificielle ont généralement besoin d'un traitement anticoagulant à vie. Il en va de même pour les troubles du rythme cardiaque

Comme mentionné précédemment, les différents anticoagulants sont souvent appelés « anticoagulants » dans le langage courant et lors des entretiens d'information. Mais à proprement parler, ce n'est pas exact. Les anticoagulants ne réduisent ni la viscosité (= fluidité) du sang, ni la concentration des cellules sanguines ou des protéines sanguines. 

Lors d’une dilution du sang, la partie liquide du sang, appelée plasma sanguin, est augmentée. Cela peut se faire à l’aide de liquides spéciaux, appelés expanseurs plasmatiques (« anticoagulants »). Le volume du plasma est ainsi considérablement augmenté et, par conséquent, dilué. Cependant, ces expanseurs plasmatiques ne sont pas utilisés pour traiter une coagulation accrue du sang, mais pour pallier un déficit volumique dans la circulation. La cause la plus fréquente d’un déficit en volume sanguin est la perte de sang lors d’un accident ou d’une blessure. Les expanseurs plasmatiques sont systématiquement administrés par perfusion.

Il existe différents médicaments qui inhibent la coagulation sanguine. La principale différence réside certainement dans le mode d'administration, à savoir sous forme de

• comprimé
• injection ou
• perfusion

En dehors de l'hôpital, ce que l'on appelle également un traitement ambulatoire, on privilégie généralement les comprimés. L'administration d'injections est toutefois possible à titre temporaire. 

À l'hôpital, notamment en situation d'urgence ou après une opération, les perfusions sont les plus courantes. 

De nombreux patients souffrant de troubles circulatoires prennent des comprimés contenant de l'acide acétylsalicylique (ASS®, Godamed®, Aspirine®). Il ne s'agit toutefois pas d'un anticoagulant au sens strict, mais d'un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire. Il s'agit d'un médicament qui inhibe les plaquettes (thrombocytes) et empêche ainsi leur agglutination.

On distingue, selon leur mode d'action, les

• anticoagulants directs et 
• indirects.

Les anticoagulants directs inhibent directement les facteurs de coagulation, tandis que les anticoagulants indirects agissent par des voies détournées. 

Qu'est-ce qui caractérise les anticoagulants indirects ?

Les anticoagulants indirects sont administrés avec succès depuis le milieu du siècle dernier et ont révolutionné la médecine vasculaire. Les représentants classiques des anticoagulants indirects sont la phenprocoumon (Marcumar®) et l'héparine (par exemple Clexane®). Marcumar® est administré sous forme de comprimés et doit être dosé en fonction de paramètres sanguins à déterminer régulièrement. Il inhibe la production de certains facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, c'est pourquoi son effet complet ne se manifeste généralement qu'après 5 à 10 jours (parfois plus tard). Le Marcumar® est également appelé antagoniste de la vitamine K.

Les héparines, en revanche, agissent immédiatement et sont administrées par injection ou perfusion. Elles se lient aux facteurs de coagulation présents dans le plasma sanguin (appelés cofacteurs) et entraînent ainsi une inhibition de la coagulation qui survient en très peu de temps. C'est pourquoi les héparines sont principalement administrées dans des situations d'urgence ou en attendant une intervention chirurgicale d'urgence. Les interventions chirurgicales vasculaires, comme les pontages, ne sont possibles que si de l’héparine est administrée pendant l’opération, celle-ci étant alors injectée directement dans l’artère ouverte. Les héparines présentent ici l’avantage d’une action immédiate ainsi que la possibilité d’en interrompre l’effet à l’aide d’un autre médicament appelé protamine.

Après une opération (par exemple la pose d'une prothèse articulaire), l'héparine est également administrée sous forme d'« injections anti-thrombose » afin de réduire le risque de thrombose. La probabilité de survenue d'une thrombose est accrue en raison de la diminution naturelle de l'activité physique dans la phase initiale suivant une opération.

Quelles sont les caractéristiques des anticoagulants directs ?

Les anticoagulants directs sont encore relativement récents, d’où leur appellation de « nouveaux anticoagulants oraux » (NOAK). L’abréviation DOAK (anticoagulants oraux directs) est également couramment utilisée.

Les médicaments les plus connus dans le domaine des anticoagulants directs sont 

• l'apixaban (Eliquis®)
• le rivaroxaban (Xarelto®) et
• le dabigatran (Pradaxa®)

Ils sont administrés sous forme de comprimés et leur effet se manifeste au bout de 6 à 10 heures environ. 

L'avantage des anticoagulants directs est qu'ils sont plus faciles à doser, à savoir 1 à 2 comprimés par jour selon le principe actif. Avec Marcumar®, des contrôles sanguins réguliers sont nécessaires, sur la base desquels la posologie est ensuite ajustée (généralement 0,25 à 1,5 comprimé par jour).

Le principal danger lié à l'anticoagulation réside dans le risque d'hémorragie. L'hémorragie cérébrale, qui se caractérise par des saignements à l'intérieur de la boîte crânienne, est particulièrement dangereuse.

Pour évaluer ce risque à l'avance, il existe différents scores de risque. Ceux-ci indiquent le niveau de risque d'hémorragie cérébrale dans chaque cas particulier. L'utilisation d'anticoagulants doit être particulièrement remise en question chez les personnes âgées fragiles ayant tendance à tomber.